Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลทารกแรกเกิด - Coggle Diagram
การดูแลทารกแรกเกิด
การตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไป
หัวโตกว่าลำตัว
หน้ากลม คอสั้น แขนขาสั้น
จุดกึ่งกลางร่างกายอยู่ที่สะดือ
น้ำหนักเฉลี่ย 3200 กรัม
ความยาว 50 ซม.
รอบศีรษะ 33-35 ซม.
รอบอก 31-33 ซม.
เคลื่อนไหวได้ทั่วร่างกาย มือเท้ากำงอ
ผิวสีชมพู มี cutis mamorata หรือผวจ้ำๆ
ถ้า T.ข้างนอกเย็นอาจพบ acrocyanosis
ขาดออกซิเจน
ไม่พบตัวเหลืองทันที่แต่ถ้าพบใน 24 ชม.
เกิดจากRBCแตก
ผิวจะเป็นสีน้ำเงินปนเทาพบที่ก้นและหลัง(Mongolian spot)จะหายไปเองใน 1-2 ปี
ทารกคลอดก่อนกำหนดผิวหนังจะ
เหี่ยวย่น แห้ง ลอกหรือแตกเป็นแผ่น
ศีรษะและใบหน้า
ตรวจขนาดและความตึงของกระหม่อมหน้าและหลัง
รอยประสานระหว่างกระดูกกะโหลกศีรษะ
คลำความอ่อนแข็งของกระดูก
ตรวจใบหน้าทั้ง 2 ซีก
ดูเยื่อบุตาอาจะพบเลือดออกใต้เยื่อบุตา
ตรวจใบหู เยื่อแก้วหู
ปลายจมูกมักพบจุดขาวๆ (milia)
ตรวจดูเพดานปาก อาจพบเพดานโหว่
จุดขาวๆเล็กๆเท่าหัวเข็มที่เหงือกและกลางเพดาน (Epstein pearl)
ตรวจคอ
ดูกล้ามเนื้อ sternomastoid
กระดูกไหปลาร้า
บริเวณทรวงอก
การหายใจจะไม่สม่ำเสมอ 40-60 bpm
ทารกคลอดก่อนกำหนดจะหายใจแบบ Cheyne-stokes และหยุดหายใจเป็นพักๆ
สังเกตการบุ๋มของ xiphoid process
การยืดขยายทรวงอก
คลำดูความตึงและระยะห่างของกระดูกซี่โครง
ฟังเสียงดัง-เบาและลักษณะการหายใจ
ฟังการเต้นหัวใจอาจได้ยิน murmur
จะมีการเปลี่ยนแปลงระหว่าง 100-180 bpm
สังเกตเต้านมทารกคลอดครบกำหนดหัวนมมีขนาด 1-2 mm.
ท้อง
ความผิดปกติหน้าท้อง
ดูสายสะดือและจำนวน umbilical artery
คลำตับได้ต่ำกว่าชายโครงขวาไม่เกิน 2 ซม.
ม้ามและไตคลำพบได้ในทารกปกติ
อวัยวะสืบพันธุ์
(ควรปัสสาวะใน 24 ชม.)
ชาย
อัณฑะลงถุงทั้ง 2 ข้าง
หนังหุ้มมักติดแน่น(physiologic phimosis)
หญิง
labia majora มาชิดกันทั้ง 2 ข้าง
แขนขา มือ-เท้า
แขนขาอาจพบเท้าปุก(positional clubfoot)
ค่อยๆหายไปเอง
ตรวจกระดูกทั่วไป
ตรวจสะโพก2ข้าง โดยเทียบความยาวของขา2ข้างหรือความเเหมือนกันของ gluteal fold 2 ข้างเมื่อทารกนอนคว่ำ
นิ้วมือ-นิ้วเท้าใน 12 ชม.แรกอาจะเขียวได้
ทารกคลอดครบจะมีลายฝ่าเท้า 2 ใน 3 ของฝ่าเท้า
ระบบประสาท
1. Moro reflex
นอนหงายและตบที่เบาะ ทารกจะกางแขนขาออกแล้วจึงงอเข้าทำท่าคล้ายโอบกอด
หายไปใน 2-3 เดือน
2. Tonic neck reflex
นอนหงายหันหัวไปด้านนึง แขนขาข้างนั้นจะเหยียด ด้านตรงข้ามจะงอเข้า
หายเองเมื่อ 6 เดือน
3. Placing reflex
อุ้มทารกให้ขาหน้าหรือหลังเท้าแตะขอบเตียง จะงอเท้าและยกเท้าขึ้นวางบนขอบเตียงได้
หายไปเมื่อ 6 เดือน
4. Stepping reflex
อุ้มให้อยู่ท่ายืน แล้วจะทำท่าก้าวไปข้างหน้าที่ละก้าว
หายไปเมื่อ 1-2 เดือน
5. Rooting reflex
มือเขี่ยแก้มเบาๆ จะหันหน้าตามด้านนั้น
หายไปเมื่อ 3-4 เดือน
6. Landau reflex
จับอุ้มท่าคว่ำขนานกับพื้น ทารกจะแอ่นหลังเอาหัวขึ้น
7. Palmar grasp reflex
เมื่อสอดนิ้วไปในอุ้งมือทารก
หายไปเมื่อ 6-9 เดือน
8. Plantar grasp reflex
นิ้วเท้าทารกงุ้มเข้าหานิ้วผู้ตรวจ
หายไปเมื่อ 8-15 เดือน
9. Babinski reflex
ขีดฝ่าเท้า จะกางออก
การพยาบาลทารกแรกเกิด
การพยาบาลทารกในระยะห้องคลอด
เมื่อคลอดควรให้ทารกนอนศีรษะต่ำหรือตะแคงหน้า
ดูดน้ำคร่ำ เสมหะและเลือดออกจากปาก จมูกและคอ
ด้วยลูกสูบยางแดง
เช็ดตัวด้วยผ้าแห้งและอุ่น
ถ้าหายใจปกติดี ควรนอนตะแคงและหัวต่ำ 30 องศา ต่อไปอีก 6-12 ชม.
ห่อตัวด้วยผ้าที่อุ่นและให้นอนในเตียงใต้ radian warmer
ควบคุมอุณหภูมิให้อยู่ 36-37 องศาเซลเซียส
การประเมิน Apgar score
Appearance
(สีผิวหนัง)
2 คะแนน
สีชมพูตลอดทั้งตัว
1 คะแนน
ตัวสีชมพู แขนขาสีเขียว
0 คะแนน
เขียว-ซีดตลอดทั้งตัว
Pulse rate
(อัตราการเต้นของหัวใจ)
2 คะแนน
มากกว่า100
1 คะแนน
<100
0 คะแนน
ไม่มี
Grimace
(การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น)
2 คะแนน
ไอหรือจาม
1 คะแนน
มีการเปลี่ยนแปลงทางสีหน้า
0 คะแนน
ไม่มีการตอบโต้
Activity (ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ)
2 คะแนน
เคลื่อนไหวดี
1 คะแนน
แขน ขา งอได้เล็กน้อย
0 คะแนน
เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก
Respiratory (การหายใจ)
2 คะแนน
ร้องเสียงดัง
1 คะแนน
ช้า ไม่สม่ำเสมอ
0 คะแนน
ไม่มี
การแปลผลและการช่วยเหลือ
8-10 คะแนน = ทารกปกติ
ไม่ขาดออกซิเจน มีการตอบสนอง
ผิวชมพูแต่ปลายมือปลายเท้าเขียว
ช่วยดูดสารคัดหลั่งเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
เช็ดตัวห่อตัว
5-7 คะแนน = ขาดออกซิเจนเล็กน้อย
หัวใจเต้น>100bpm ตอบสนองดี
มีหายใจตื้น ไม่สม่ำเสมอ
อาจหน้าเขียว ตัวนิ่มปวกเปียก
ดูดสารคัดหลั่ง ให้ออกซิเจนทางหน้ากาก 4 L/min
กระตุ้นหายใจโดยใช้นิ้วขีดที่ฝ่าเท้าหรือตบก้นเบาๆ
3-4 คะแนน = ขาดออกซิเจน
ปานกลางและเป็นกรดมาก
ตัวเขียวทั้งตัว การหายใจอ่อนมาก ตอบสนองน้อย
กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกไม่ตึงตัว
อัตราเต้นหัวใจ<100 bpm
รีบดูดมูก ขี้เทาทางปากและจมูกด้วยสายยาง
ให้ออกซิเจน mask with bag 4 L/min
0-2 คะแนน = ขาดออกซิเจนอย่างมาก
เป็นกรดสูง
ทารกเขียวคล้ำมาก
ไม่มีความสามารถการหายใจ/
หายใจเฮือก(gasping)
ไม่มีความตึงตัวกล้ามเนื้อ ตัวอ่อนปวกเปียก
ไม่ตอบสนองสิ่งกระตุ้น
หัวใจเต้นช้ามากหรือไม่เต้น
การดูแลเกี่ยวกับการหายใจ
ปกติแล้วจะหายใจใน 2-3 วินาทีหลังคลอด
Clear air way
ใช้ลูกยางหรือสายยางดูดสารคัดหลั่ง
ดูดครั้งละไม่เกิน 10 วินาที
จัดให้อยู่ท่าที่หายใจสะดวก
นอนคะแคงหน้าศีรษะต่ำกว่าตัวเล็กน้อย
ให้ออกซิเจน
ควบคุมระดับอุณหภูมิร่างกายให้คงที่
ควรอยู่ในห้องอบอุ่น 28-30 องศาเซลเซียส
การสูญเสียความร้อน
1. Conductive heat loss
(การสูญเสียความร้อนโดยการนำ)
เสียความร้อนโดยการสัมผัสกับพื้นผิว/วัตถุที่เย็น
ป้องกัน : ใช้ที่นอนอุ่น ผ้าห่ม ผ้าปูพื้นโต๊ะก่อนวางทารก
2. Convective heat loss
(การสูญเสียความร้อนโดยการพา)
ไปกับอากาศรอบตัว
ป้องกัน : ย้ายทารกโดยใช้เตียงที่มีผนังกั้น
ไม่ให้อากาศพัดผ่าน
3. Radiation heat loss
(การสูญเสียความร้อนโดยการแผ่รังสี)
เสียไปกับวัตถุเย็นโดยไม่ได้สัมผัสกับตัวทารก
ป้องกัน : จัดเตียงให้อยู่ห่างหน้าต่าง
การใช้หลอดไฟส่องเหนือเตียงเด็ก
4. Evaporative heat loss
(การสูญเสียความร้อนโดยการระเหย)
เสียทางผิวหนังไปให้ผ้าเปียกหรือระยะแรกน้ำคร่ำเปียกตัวอยู่
ป้องกัน : ดูแลผิวหนังแห้งด้วยน้ำอุ่น ให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่อบอุ่น
ป้องกันการติดเชื้อ
หยอดตาด้วย AgNO3 1% หรือป้ายยาต้านจุลชีพแทน เช่น erthromysin, terramycin, tetracycline
เพื่อป้องกันการติดเชื้อโกโนเรีย
รักษาความสะอาดอย่างเคร่งครัด
ไม่อนุญาตให้ผู้ที่แสดงอาการติดเชื้อเข้าเยี่ยมทารก
แนะนำมารดาในการป้องกันเชื้อ
ถ้ามารดามีโรคติดเชื้อควรงดให้นมบุตร
การให้อาหาร
อาหารที่ดีที่สุดคือ น้ำนมแม่
ควรให้ดูดทุก 3 ชม.
วันแรกให้ดูด 2 ข้างๆละ 5 นาที
วันที่ 2 ดูดข้างละ 10 นาที
วันที่ 3 ดูดข้างละ 15 นาที
ควรให้เด็กดูุุดข้างสุดท้ายของการดูดครั้งก่อน
ควรเริ่มให้ทันที่เมื่อทารกรับได้
ข้อห้ามที่จะไม่ให้นมแม่ถาวร
เป็นโรคต่อไปนี้
Septicemia (โลหิตเป็นพิษ)
Nephritis (ไตอักเสบ)
Eclampsia (โรคชักแห่งครรภ์)
ตกเลือดเป็นจำนวนมาก
วัณโรคระยะติดต่อ
ไทฟอยด์และมาลาเรีย
โรคจิตและโรคประสาทอย่างรุนแรง
มะเร็ง
ข้อห้ามที่จะไม่ให้นมแม่ชั่วคราว
หัวนมแตกหรือเป็นแผล
เต้านมอักเสบ
จำเป็นต้องให้นมผสมแทน
1. ระบบไหลเวียนโลหิต
Foramen ovale
รูทะลุหัวใจห้องบนขวาและบนซ้ายภายหลังเกิดถุุงลมปอดขยายตัว ความดันในปอดต่ำลง
เลือดจากปอดที่จะเข้าห้องบนซ้ายทาง pulmonary vein ทำให้ความดันหัวใจห้องบนซ้ายเพิ่มขึ้น ทำให้ foramen ovale ปิด
ปิดสมบูรณ์ 2-3 นาทีหลังคลอด
ปิดสนิทเมื่อ 4 เดือน
บางรายไม่ปิด ทำให้เกิด congenital heart disease คือ
Atrial septal defect
Ductus arteriosus
ท่อระหว่าง aortaกับpulmonary
หลังคลอดเมื่อมี pulmonary circulation ductus จะค่อยๆปิดและเปลี่ยนเป็น fibrous ligament
2-3 เดือนหลังคลอด
ไม่ปิดจะเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
"Patent ductus arteriosus"
Umbilical vein
นำเลือดแดงจากรกผ่านตับไปinferior vena cavaเข้าหัวห้องบนขวา
หลังตัดสายสะดือ umbilical vein จะมี thrombosis
กลายเป็น fibrous cord เรียก "
Ligamentum teres
"
Ductus venosus
ท่อระหว่าง umbilical vein กับ inferior vena cava
กลายเป็น ligamentum venosum ยึด portal vein
กับ inferior vena cava
Umbilical arteries
นำเลือดดำจากเด็กไปรก หลังเด็กเกิดจะเหี่ยวแห้ง
กลายเป็น ligament ยึด bladder กับ umbilicus
โลหิต
ขณะอยู่ในครรภ์และแรกเกิดใหม่ๆต้องการRBC>ระยะหลัง ภายหลังเกิดวันที่ 2-3 หลังคลอดมีอาการเหลือง
(physiological jaundice) เกิดได้ 55-70% หายใน 7 วัน
หลังเกิด bilirubin ไม่ควรเกิน 12 mg%
IgM
ไม่สามารถผ่านรกได้ ในเด็กแรกเกิดใหม่จึงต่ำ
ถ้ามี IgM สูงจะมีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
ในเด็กเกิดใหม่ปกติต่ำเพราะไม่สามารถผ่านรกได้
IgG
เด็กเกิดใหม่จะใกล้เคียงกับแม่เพราะสามารถผ่านรกไปเด็กได้ทำให้เด็กได้ภูมิคุ้มกันบางโรคจากแม่
เช่น คอตีบ โปลิโอ แต่จะอยู่นาน 6 เดือน
2. ระบบทางเดินหายใจ
แรงกระตุ้นที่มีต่อตัวเด็กอาจเกิดจากการจับต้องตัวเด็ก
การเปลี่ยนแปลงทางเคมีที่เกิดขึ้นในเลือด
แรงกดบนทรวงอก
การเคลื่อนไหวของทรวงอก
สายสะดือถูกตัดทำให้ความดันสูงขึ้น
ลักษณะสำคัญของระบบหายใจในทารกคลอดใหม่
ศูนย์หายใจไวต่อการถูกกดมากทำให้เกิด apnea ได้ง่าย
ทารกยังไม่รู้จักหายใจทางปากต้อง clear air way
อาศัยกล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลมเป็นส่วนใหญ่
หายใจ 30-40 bpm
Periodic breathing
พบในทารกคลอดก่อนกำหนด หายใจเร็วสลับหยุดหายใจเป็นพักๆ
หายใจเร็ว 10-20 วินาที สลับหยุด 5-10 วินาที
3. ระบบทางเดินอาหาร
ความจุกระเพาะปัสสาวะแรกเกิด-1เดือน = 90 cc
ลำไส้บีบตัวเร็วจึงถ่ายบ่อยหลังดูดนม
เด็กจะถ่ายขี้เทาใน 24 ชม. รอได้ถึง 48 ชม.
วันที่ 3-4 เด็กจะถ่ายเป็นสีเหลืองอมเขียวเป็นเม็ดๆปนน้ำเล็กน้อย (Transitional stool)
เมื่อเด็กได้นมจะถ่ายเป็น True stool ในวันที่ 5-6
เด็กกินนมแม่จะถ่ายเป็นสีเหลืองเข้ม บางครั้งเห็นมี curd นมเป็นเม็ดๆ
เด็กกินนมผสมจะถ่าย ถ่ายเป็นซีดขาว
เด็กได้นมไม่พอ (Hunger stool) ถ่ายเป็นสีน้ำตาลคล้ายน้ำโคลน
4. ระบบขับถ่ายปัสสาวะ
ปัสสาวะทันทีหลังคลอดไม่เกิน 24 ชม.
สีเหลืองอ่อนไม่มีกลิ่น
อาจเป็นสีชมพูหรือแดงคล้ายอิฐจาก uric acid
ปัสสาวะวันละ 20-60 มม.ใน 2 วันแรก
เพิ่มเป็น 200-225 มม.ในปลายwk.แรก
-วันละ 2-6 ครั้ง อาจะบ่อยถึง 10-20 ครั้ง
5. ระบบอวัยวะสืบพันธู์และฮอร์โมน
เด็กหญิง
อาจมีเลือดออกช่องคลอดเรียก "infantile menstruation" เล็กน้อยและหายไปใน 1-2 วัน
เด็กชาย
testis จะลงถุงทั้ง 2 ข้าง
ถ้าหนังหุ้มปลายยึดกับgland penis
เรียก
Phimosis
6. ระบบประสาท
ทารกในครรภ์อายุ 30 wks. สมองจะมีเซลล์ประสาทครบ
dendrite มากขึ้น myelinization เริ่ม 4-5 เดือน
การได้ยินเจริญดีแต่แรกเกิด หันตามเสียง
การรับรส แยกหวาน/เปรี้ยวเมื่อ 72 ชม.
การรับกลิ่น แยกกลิ่นนมแม่ตัวเองกับแม่คนอื่น
การรับสัมผัส ไวต่อความเจ็บปวดและสัมผัส
การมองเห็น จ้องวัตถุระยะใกล้ 10-12 นิ้วได้
มองตามวัตถุแนวกลางหรือห่างออกไปได้
7. การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
หลังเกิดT.จะลดลงประมาณ 0.1 องศาเซลเซียส
อาจเสียความร้อนได้ถึง 200/kcal/kg/min
สิ่งแวดล้อมที่ทำให้ทารกใช้ออกซิเจนน้อยสุดเรียก
neutral thermal environment
ภาวะเหมาะสมที่สุดT.จะอยู่ระหว่าง
32-34 องศาสเซลเซียส
8. การใช้พลังงาน
ในระยะ 2 - 3 hr.แรกหลังเกิดใชพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตที่สะสมไว้
ต่อมาวันที่2 - 3 ส่วนใหญ่จะใช้ไขมัน
วันแรกต้องการพลังงาน 40 - 50 kcal/kg/day
แล้วค่อยๆเพิ่มเป็น 100 - 120 kcal/kg/day ภายหลัง 7วัน
9. สารน้ำและอิเล็คโทรลัยต์
ระยะ 2-3 วันแรกน้ำหนักลดลงจากการเสียน้ำออกไป
บางรายอาจมีไข้ต่ำๆ เรียก
Dehydration fever
น้ำหนักจะลด 6-10 % หลังจากนั้นจะค่อยๆเพิ่มขึ้น
สารน้ำที่ให้ทารกแรกเกิดคือ maintenance มี
โซเดียม 2-3 mEq ใน 1 ดล. / Strength NSS
หลัง 2 วันทารกปัสสาวะดีอาจให้ โซเดียม 2 mEq ใน 1 ดล.
10. ระบบภูมิคุ้มกัน
IgG
ผ่านรกได้ ต้าน bact./virus เริ่มผ่านรกในไตรมาสแรกและเพิ่มในไตรมาส3
แรกเกิดจะมีค่าใกล้กับแม่ หมดใน6-8 เดือน
เริ่มสร้างอายุครรภ์ 20 wks.
หลังเกิดสร้างน้อย-6เดือน
IgM
ร่างกายสร้างเองได้ ต้านbact.(-)
เริ่มสร้างอายุครรภ์ 20 wks.เพิ่มขึ้นหลังเกิด 2-3 วัน
จะเท่าผู้ใหญ่เมื่ออายุ 1 ปี
IgA
ผ่านรกไม่ได้ ป้องกันโรคทางGIและหายใจ
พบในน้ำนมโดยเฉพาะน้ำนมเหลือง
11. การแสดงพฤติกรรมและระยะตื่นตัว
ระยะแรกของการตื่นตัว
30 นาทีหลังคลอด ทารกสนใจ
สิ่งแวดล้อมโดยกลอกตาไปมา
แสดงอาการหิว
มี Moro reflex ทำท่าดูด
แขนขาสั่น
ระยะที่สองของการตื่นตัว
2-8 ชม. มีการตอบสนองมากขึ้น
แสดงการรับรู้และความรู้สึกคุ้นเคย
การแสดงพฤติกรรม
ระยะหลับลึก
ระยะหลับตื้น
ระยะง่วงซึม
ระยะตื่นสงบ
ระยะตื่นเต็มที่
ระยะร้องไห้
12. จิตใจและความต้องการของทารกแรกเกิด
ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นและเรียนรู้สภาพแวดล้อม
สามารถได้กลิ่น ได้ยินเสียง
แยกตามความแตกต่างระหว่างวามถี่ของเสียงที่ต่างกันได้