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headache - Coggle Diagram
headache
前年六月底(108年)在這生產, 生產完無法下床,
腦脊髓業外露？
有一陣子頭暈, 一起身時就會馬上劇烈疼痛, 會噁吐
起身時大約3,4秒
躺下來大概10幾秒緩解
太快了, 不像腦壓低型疼痛
持續的痛(隱隱的痛), 偶爾會加劇
睡一晚就好
每間隔一段時間就發生
最近一次發生是上週五
好幾個月會有一陣子
這之間會有輕微的疼痛
一週一次, 持續一天or半天
—
所謂的低腦壓不會拖這麼久
發生的頻率也不會這麼快
—
生產時在腰椎時麻醉
的確會有可能發生
但是
—
低腦壓型頭痛通常是幾分鐘才像, 慢慢緩解通常也是幾分鐘
不會只隔一天就好, 直到我們幫他治療才好
不
—
除了跟姿勢有關, 我問一下其他症狀
—>
偶爾會頭痛？不會, 108前都不會
頭痛是站起來或做起來特別明顯
生產完後五天特別明顯, 之後就偶爾(幾個月發作一次)
痛?痛在太陽穴兩側, 會跑到額頭前
感覺:像陣痛, 像爆炸感(中重度疼痛)
會想吐, 真的吐
會怕吵, 不會怕光(沒有注意)
疼痛時會盡量不想動
發作時
站起來時:8分
躺下時:3分
平常:0分
不是說一直有
一週大約一次,(兩分的) 偶爾偶爾來個大的
持續多久: 1天多一些
發作頻率: 約3,4個月一次
痛時會吃止痛藥，有效嗎？吃藥完, 大概１個小時可以緩解6,7成
咖啡：一週1，2次
沒有茶葉
睡眠好
最近有壓力
沒有其他疾病
沒有藥物過敏
沒有發燒
沒有氣喘
—
因為你平常都沒有痛
所以不像是低腦壓型頭痛（也不是沒有慢性的但是就是每天就是會有一個基準的頭痛）
Dx：Migraine
時間
性質
伴隨症狀
都符合
偏頭痛沒辦法根治
算體質吧
我們的建議：吃止痛藥
：越早吃越好, 感覺有跡象時就吃(大約半小時觀察, 如果覺得是大的)
如果吃藥的時機合適的話, 痛的時間可以縮短
有沒有可能惡化？跟生活型態有關
作息規律, 規律運動, 低鹽飲食是比較有證據的減輕migraine的疼痛
——
神檢
EOM, 視野, 5,8,9,10
MP
FNF
走路正常嗎
肩頸會酸痛
—
原則上看起來沒有特別要注意的情況
剛剛的檢查是檢查你腦部的功能
—
Open question?
常問到病人都不知道自己講到哪了
有時候要自己問才不會漏
——
Primary headache基本上佔九成
——
Aneurysm來急診最常見的主訴是：昏迷, 頂多是有一個thunder like headache
其他最常見的就是migraine, tension
問診就是主要區分這兩個
——
——
之前就有頭痛
這幾個月越來越明顯
一直悶悶的悶悶的(很脹)
整個後腦勺
吐
血壓180多
一個月1.2次
這4,5年開始
最近壓力比較大
吃止痛藥沒捨麼笑
痛到睡不好
一整天
—
4,5年前開始, 1個月會發作一次
最早有印象頭痛是多久了?27,28歲
後腦
漲的感覺
中到重度
每次都會吐
安靜吵的環境沒差
燈光沒差
博動感
每次都超過一天
一個月1,2次
吃藥沒有效
所以你通常痛起來通常會什麼時候吃止痛藥
—>真的到痛到受不了時才吃
睡眠最近睡不好
壓力大
心情不好
家人有人會頭痛?a媽媽
有藥物過敏
血壓高, 多久了,最近才發現1,2週吧
——
在老師眼裡沒有人沒有頭痛的情形
沒有根治
是個閾值高低的問題
—
非常嚴重的話給預防的藥,每天吃
為什麼不痛的時候才給, 因為怕Medication overuse headache
——
問氣喘是因預防用藥的contraindication
Secondary
primary: migraine, cluster, tension headache
secondary
V
ascular: SAH, SDH, EDH, ICH, temporal arteritis,頭部外傷
O
ther cause: malignant HTN, pseudomotor cerebri, post-lumbar puncture, pheochromocytoma,glaucoma
M
edication: nitrate, 酒精戒斷,
止痛藥
I
nfection: meningitis, encephalitis, cerebral abscess, sinusitis, HSV, fever
T
umor
顱內低壓
站立時較嚴重(不會說一站起來就馬上很痛, 要幾分鐘才會)
持續存在的不會緩解
MRI特色
-S: subdural fluid effusion
-E: enhancement of pachymeninges
-E: enlargement of venous sinus
-P: pituitary hyperemia
-S: sagging brain
axial spinal MRI:正常由內而外是cord,亮暗亮, 分別代表：CSF, pia mater, SA space. 如果在 pia mater之間出現CSF(亮)就代表異常
Meningeal sign
頸部僵硬
kernig's sign
brudzinski sign
成因
任何會刺激腦膜的原因
meningitis：發燒, 頭痛, meningeal sign
SAH: thunderclap headache(RCVS也會), meningeal sign
顱內壓升高
headache
平躺惡化(-->早上最嚴重, 因為躺了一整晚)
咳嗽, 身體彎曲或屈膝時會惡化(增加腦壓)
嘔吐(發生在ICP急速上升時)
CN6 palsy
papilledema-->視力模糊
如果腦壓高到造成tentorial herniation: 會壓到CN3, 中腦，造成瞳孔放大,失去光反射
若使延腦受到壓迫, 會有cushing triad: 血壓高, 心跳慢, 呼吸不規則
pseudomotor cerebri
顱內腫瘤
因為腦實質沒有痛覺, 所以要腦腫瘤很大, 壓迫到腦膜, 神經, 血管, 或造成IICP時才會有症狀
腦腫瘤的頭痛似IICP
顳動脈血管炎
通常為單側, 好發年齡>50y/o
顳動脈突起變硬, 有壓痛
*沒有pulsation
治療: 類固醇
診斷
-headache>15 day/ month
-平常有在規則使用止痛藥且過量情形>3個月
-沒有其他解釋
治療
戒止痛藥
開始頭痛預防性治療(同migraine用藥)
青光眼
視力模糊、瞳孔擴大無光反射、眼睛紅脹痛、頭痛、噁心嘔吐
鑑別診斷:
Carotid-cavernous fistula
特徵：Unilateral Pulsating Exophthalmos
分類
Direct type: high flow，主要發生在頭部外傷後，因為內頸動脈破裂，血液直接進入海綿竇所造成。
Indirect type: low flow，又稱dural type：可為自發性發生，是因為分支腦膜血管裂孔，血液流入海綿竇所造成。
當頸動脈-海綿竇廔管發生時，患者的結膜及表層鞏膜血管會形成典型的螺旋狀擴張及充血，主要是因為高壓力的動脈血進入這些低壓力的血管中，造成眼球內外圍及眼肌的血管擴張，嚴重時甚至可抑制眼球血液回流、壓迫眼球及海綿竇內神經，造成青光眼及顱神經麻痺(最常見為第四對顱神經)的現象，進一步還可能逆流到腦部皮質靜脈血管中，造成頭痛及腦壓升高。
Direct type介紹
After head injury 1~2 months
主要的病症包括眼瞼、結膜、及眼眶充血、水腫(chemosis)、脈動性眼球突出(pulsatile proptosis)、眼眶雜音(orbital bruit)、耳鳴、複視、眼球轉動受限等
嚴重時可併發青光眼、角膜炎、視網膜及視神經的缺血，並造成視力受損(未接受治療的患者約有90%會失明)。
由於發生自發性頸動脈-海綿竇廔管時，病症較輕微，最明顯的病症就是眼睛紅腫；因此極易被誤認為一般的眼睛發炎(有約三成的患者會自癒，但有約三成的人視力會受損)，需要小心的鑑別診斷。
Cerebral venous thrombosis
most common site: superior sagittal sinus, transverse sinus
CT:
direct sign
dense triangle sign(non contrast CT)
empty delta sign(contrast CT)
cord sign(contrast CT)
indirect
cerebral edema
mass effect
ICH, SAH
CT venography or MRV
+CT=sensitivity almost 100%
filling defect
sinus wall enhancement
increased collateral venous drainage
MRI: 如右圖
T1: I, I, B, D, D
T2: B, D, B, B, D
症狀
headache: common
isolated intracranial hypertension syndrome
focal neurological defecit: weakness is most common
seizure: common
diffuse encephalopathy: in severe case
Primary
tension type headache
可能發生mild nausea
依發生頻率分類. chronic TTH的定義不太一樣, 看一下
migraine
54321 criteria
ICHD3:
反覆發作的, 可逆的, 單側的視覺or感覺or CNS症狀
持續mins, <1hr
之後會伴隨headache
又可分為
-typical aura
-atypical aura
治療
Acute phase
禁忌症背一下
Agonist of serotonin 5-HT1B/1D receptors
促血管收縮
Inhibition of pro-inflammatory neuropeptide release
真正能止痛的原因
台灣只有兩種
sumatriptan
ergotamine: 同時也作用於dopamine and norepinephrine receptors
預防用藥
A: antidepressent(TCA:首選amitriptyline), Anticonvulsan(少用)
B: beta blocker(propranolol, 注意asthma等禁忌)
C: CCB(flunarizine)
IV:肉毒桿菌毒素
cluster headache
Cluster headache=
cluster period:密集發作期
remission period: pain free
依照remission period的長短來分成兩種
男性較常見
a.眼睛紅, 流淚
b.鼻塞流鼻水
c.眼皮腫
d.流汗
e.潮紅
f.耳朵有脹的感覺
g.瞳孔縮小, 眼皮下垂
2.坐立難安的感覺
只要刺激腦膜都會出現meningeal sign, 不是只有SAH, meningitis
Thunderclap headache: 除了SAH. 還有RCVS
顱內會引發痛覺的構造：靜脈竇, 皮質靜脈, 基底動脈, 硬腦膜
顱外會引發痛覺的構造：頭皮血管與肌肉, 眼眶內構造, 鼻腔及副鼻竇內的粘膜, 外耳, 中耳, 牙齒與牙齦
