Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปเนื้อหา วิชาการพยาบาลมารดา ทารก และผดุงครรภ์ 1 ip - Coggle Diagram
สรุปเนื้อหา วิชาการพยาบาลมารดา ทารก และผดุงครรภ์ 1
ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด
การคลอด หมายถึง กระบวนการที่ทารก รก เยื้อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ
ถูกขับออกจากโพรงมดลูกสู่ภายนอก อายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป
Fullterm Labor การคลอดที่เกิดขึ้น ขณะอายุครรภ์ 37-42 สัปดาห์ - Preterm Labor การคลอดที่เกิดขึ้น ขณะอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์
Posttern Labor การคลอดที่เกิดขึ้น เมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 42 สัปดาห์ขึ้นไป
Abortion การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือ ทารกที่คลอด
ที่น ้าหนักน้อยกว่า 1000 กรัม
Normal labor
GA 37 - 42 wk
ส่วนนำ : ยอดศีรษะ ( Vertex presentation )
คลอดเอง ( ไม่มีเครื่องช่วย )
ระยะเจ็บครรภ์ถึงรกคลอด ไม่เกิน 24 hr
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
Abnormal labor ( Dystocia ) *ตรงข้าม normal labor
ต้องช่วยคลอดใช้เครื่องมือ V/E , F/S , C/S
มีภาวะแทรกซ้อน
ส่วนนำผิดปกติ
ระยะของการคลอด ( Stage of labor )
ระยะของการคลอด เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริง (Onset of True Labor) หรือปากมดลูกเริ่มมีการเปิดขยายไปจนถึง 2 ชั่วโมง หลังรกคลอดครบ แบ่งออกเป็น 4 ระยะ
First Stage of Labor or Stage of Cervical Dilatation
ระยะเริ่มต้นเจ็บครรภ์จริง ถึง ปากมดลูกเปิด 10 cm
ครรภ์แรกใช้เวลา 8 - 24 ชั่วโมง ( ประมาณ 12 ชม. )
ครรภ์หลังใช้เวลา 4 - 12 ชั่วโมง ( ประมาณ 6 ชั่วโมง )
-ระยะนี้แบ่งออกเป็น 3 ระยะ 1.Latent Phase 2.Active Phase
3.Transitional Phase
Latent Phase
-ปากมดลูกเปิด 0-3 cm
-ปากมดลูกบาง 0-40%
-ครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 9 ชม.
-ครรภ์หลังใช้เวลาเฉลี่ย 6 ชม.
-มดลูกหดรัดตัวทุก 5-10 นาที
-มดลูกหดรัดตัวนวน 30-45 วินาที
-ความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกน้อย
Active Phase
-ปากมดลูกเปิด 4-7 cm
-ปากมดลูกบาง 40-80%
-ครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 6 ชม
-ครรภ์หลังใช้เวลาเฉลี่ย 4 ชม
-มดลูกหดรัดตัวทุก 2-5 นาที
-มดลูกหดรัดตัวนาน 45-60 วินาที
-ความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกปานกลาง
Transitional Phase
-ปากมดลูกเปิด 8 -10 cm
-ปากมดลูกบาง 80 -100%
-ครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 1 ชม.
-ครรภ์หลังใช้เวลาเฉลี่ย 30 นาที
-มดลูกหดรัดตัวทุก 2 นาที
-มดลูกหดรัดตัวนาน 60 วินาที
-ความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกแรงมาก
First Stage ปากมดลูกเปิด 0-10 cm
Second Stage ปากมดลูก 10 cm ถึงทารกคลอด
Pelvic Phose
-คีรษะของทารกเคลื่อนตัวเข้าสู่ช่องทางออกของเชิงกรานมีการขอมุนและเคลื่อนลงต่ำ
Perineum Phase
-เป็นระบะเบ่งคลอด-ครรภ์แรกใช้เวลาเฉลี่ย 1 ชม. (ไม่ควรเกิน 2 ชม.)
-ครรภ์หลังใช้เวลาเฉลี่ย 30 นาที (ไม่ควรเกิน 1 ชม.)
-มดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาที
-มดลูกหดรัดตัวนาน 60-90 วินาที
-ความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกแรงมาก
Third Stage หลังทารกคลอดจนถึงรกคลอด
Placenta Separation
หลังทารกคลอดมดลูกบังคงมีการหดรัดตัวรุนแรงและมีการลดปริมาตรลงอย่างรวดเร็วทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างนั้นที่ของมดลูกกับขนาดของรกทำให้รถจอาตัวออกจากผนังมดลูกหลังทารกคลอดจนถึงรกคลอด
Placenta Expulsion
หลังจากรกลอกตัวออกจากผนังมดลูกมดลูกยังคงมีการหดรัดตัวอยู่จึงทำให้รถถูกขับออกมารถจะถูกขับออกมาใน 5-10 นาที
Fouth Stage เป็นระยะตั้งแต่รกคลอดครบไปจนถึง 2 ชั่วโมงหลังรกคลอดครบ
องค์ประกอบการคลอด
1.Power = แรง ประเภท
-Primary = แรงหดรัดตัวมดลูก
-Secondary = แรงเบ่งของแม่
ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูก
1.Duration ( ระยะการหดตัว ) D = 45-60 sec
2.Interval ( ระยะห่างของการหดรัดตัว ) I = 2-3
3.Intensity ( ความแรงในการหดตัว ) +++
2.Passage of Birth Canal = ช่องทางคลอด
ประเภทเชิงกรานที่เหมาะสม => Gynecoid พบในสตรีทั่วไป (พบได้ ร้อยละ 50) มีลักษณะค่อนข้างกลมหรือรูปไข่น้อย
ประเภทเชิงกรานที่ไม่เหมาะสม => Android มีลักษณะเชิงกรานผู้ชาย
=> Anthropoid มีลักษณะเชิงกรานที่เป็นรูปไข่ ซึ่งมีช่องเชิงกรานลึกมากกว่าชนิดอื่น ( พบได้ร้อยล่ะ 25 )
=> Platypelloid เป็นเชิงกรานทีมีลักษณะคล้ายแบบ Gynecoid แต่ Sacrum Curve ค่อนข้างสั้น พบได้ร้อยละ 3-5
3.Passenger = สิ่งที่คลอดออกมา
มีองค์ประกอบได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน ้ำคร่ำ
4.Psychological condition ภาวะจิตใจของมารดา กลัว/ไม่กลัว
5.Position of labor = ท่าคลอด
6.Physical Condition = สภาพร่างกายของมารดา
กลไกการคลอด มี 8 ขั้นตอน
Engagement คือ การที่ส่วนนำที่กว้างที่สุด (biparietal diameter) ผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานโดย sagital suture อยู่ในแนวขวางหรือเฉียง มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ molding และ asynclitism (การตะแคง) ครรภ์แรกเกิด 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด ครรภ์หลัง เกิดเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ตรวจวินิจฉัย engagement โดยใช้ท่า bilateral grip, Pawlik’s grip และการตรวจภายใน PV
Descent การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกราน จากแรงดันของน้ำคร่ำ การหดรัดตัวของมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม ทำให้ทารกยืดตัวในแนวที่ทำให้เกิด Fetal axis pressure
Flexion การก้มของศีรษะทารกจนชิดคางชิดอก ทำให้ส่วนนำเปลี่ยนจาก OF ( กว้าง 12 cm ) เป็น SOB ( 9.5 cm )
Internal rotation คือ การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน เพื่อจะได้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับช่องเชิงกรานที่มีช่องเข้าเป็นแนวขวางแต่มีช่องออกเป็นแนวยาว เมื่อเคลื่อนผ่านช่องออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไป ด้านหน้า เพื่อให้แนว AP อยู่ในแนวยาว สิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดการหมุนคือแรงต้านจาก Pelvic floor ต่อศีรษะทารกที่เคลื่อนต่ำลงมา
Extension หรือ Birth of the fetal part การที่ส่วนนำคลอดผ่านพ้นทางช่องคลอดออกมาภายนอกโดยเงยหน้า ดังนั้นจะใช้ SOB SOF ผ่านออกมาตามลำดับ มีปัจจัยที่ทำให้เกิด คือ ช่องทางคลอดส่วนล่างหักมุมโค้งมาทางด้านหน้า แรงดันจากมดลูกหดรัดตัวและแรงเบ่งของผู้คลอด ทารกมีข้อต่อต่างๆ ทำให้ส่วนของทารกเคลื่อนไปตามทิศทางที่เปลี่ยนไปตามทิศทางที่เปลี่ยนไป
Restitution คือ การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดเพื่อให้ สัมพันธ์กับส่วนที่อยู่ภายในช่องคลอดให้อยู่ในลักษณะที่เป็นธรรมชาติ
External rotation คือ การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดเป็นการหมุนตามการหมุนภายในของไหล่ เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติ
Expusion คือ การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมา
ทั้งหมด
การประเมินสภาวะทารกในครรภ์
ความหมาย
เป็นการตรวจสอบสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ - ระยะคลอด มี 3 วิธี คือ
ประโยชน์
Primary Goal : เพื่อป้องกันการเกิดภาวะพิการแต่ก าเนิดและ
ภาวะขาดออกซิเจน และเลือดเป็นกรดในทารก
Secondary Goal : เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดเจ็บต่อระบบ
ประสาทของทารกในครรภ์
1.การตรวจทางคลินิก (Clinical assessment)
1.การซักประวัติ : ประวัติส่วนตัว , อายุ , ประวัติครอบครัว , ประวัติการแพ้ยาให้ยา , ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต , ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
2.การชั่งน้ำหนักมารดา
จากการวัดความสูงของมดลูก
3.1จากการคล าระดับความสูงของยอดมดลูก
3.2จากการวัดระดับความสูงของยอดมดลูกด้วยสายเทป
4.ตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารก ( Fetal heart rae : FHR )
5.การตรวจนับจำนวนทารกในครรภ์ดิ้น( Fetal movement count : FMC )
6.ถ้าทารกดิ้น < 10 ครั้ง/วัน ให้มาพบแพทย์ก่อนนัดปกติทารกในครรภ์จะมีสัญญาณอันตรายก่อนที่จะเกิดภาวะ ขาดออกซิเจน (fetal distress) เรียกว่า movement alarm signal (MAS)
การตรวจทางชีวเคมี (Biochemical assessment)
คัดกรองจากเลือดมารดาหาระดับแอลฟาฟีโตโปรตีน (maternal serum alpha - fetoprotein screening = MSAFP)
การดูดเนื้อเยื่อรก (Chorionic Villus Sampling = CVS)
เก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood sampling)
การตรวจระดับ Estriol(E3) ในเลือดและปัสสาวะจากมารดา
การตรวจ Human placenta lactogen
การเจาะน้ำคร่ำ
การตรวจทางชีวฟิสิกส์ (Biophysical assessment)
Baseline Fetal heart sound
Baseline rate : ค่าเฉลี่ยของอัตราการเต้นของหัวใจทารก ปกติ 110-160 ครั้ง/นาที ในระยะเวลา 10 นาท
2.Variability คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง (fluctuate) ที่ไม่สม่ าเสมอ ทั้งamplitude และ ความถี่ (frequency) ระหว่าง beat to beat
Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHR
Deceleration : การลดลงของ FHR
ศัพท์ที่เกี่ยวข้อง
ระยะตั้งครรภ์(Antepartum)
1.1 Non stress test (NST) เป็นการตรวจดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว
1.2 Contraction stress test : CST เป็นการตรวจดูการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมดลูกหดรัดตัว
1.3 ฟีตัล ไบโอ ฟิสิคัล โปรไฟล์ ( Fetal biophysical profile : BPP )
ระยะคลอด
1)External fetal monitoring(EFM)
2)Internal fetal monitoring
การพยาบาลทารกแรกเกิด
Apgar score หมายถึง การประเมินสภาพทารกแรกเกิด โดยการให้คะแนนแอปการ์ด้วยการสังเกตสีผิว ชีพจร หรืออัตราการเต้นของหัวใจ ปฏิกิริยาการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นการเคลื่อนไหวต่างๆ หรือความตึงตัวของกล้าม เนื้อ และการหายใจ ของทารก โดยกระทำในนาทีแรกของการคลอดและท าซ ้าอีกในนาทีที่ 5 เมื่อแรกคลอด เพื่อให้การช่วยเหลือได้ถูกต้องเหมาะสม
A = Appearance เป็นการประเมินสีผิว ถ้าเขียวคล้ำทั่วร่างกาย ให้ 0 คะแนน
ถ้าเขียวปลายมือปลายเท้าให้ 1 คะแนน ถ้าสีชมพูทั้งตัวให้ 2 คะแนน
P = Puls/Heart rate เป็นการประเมินชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจ ถ้าไม่มี ให้ 0 คะแนน
ถ้ามีน้อยกว่า 100ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน
ถ้ามีมากกว่า 100ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน
G = Grimace/Reflex irritability เป็นการประเมินปฏิกิริยาตอบสนองต่อการกระตุ้น
ถ้าไม่มีปฏิกิริยา ให้ 0 คะแนน
ถ้ามีสีหน้าแสยะหรือร้องเบาๆ ให้ 1 คะแนน
ถ้าไอจามหรือร้องเสียงดังให้ 2 คะแนน
A =Activity/Muscle tone เป็นการประเมินกล้ามเนื้อกำลังแขนและขา ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
ถ้าอ่อนปวกเปียก ให้ 0 คะแนน
ถ้าแขนขางอเล็กน้อย ให้ 1 คะแนน
ถ้าแข็งแรงเคลื่อนไหวได้ดีให้ 2 คะแนน
R = Respiration/Respiratory effort เป็นการประเมินการหายใจ
ถ้าไม่หายใจ ให้ 0 คะแนน
ถ้าหายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ ให้ 1 คะแนน
ถ้าร้องเสียงดังดีให้ 2 คะแนน
แนวทางการช่วยเหลือทารกตามคะแนน APGAR
คะแนน 8-10 (No asphyxia) ทารกในกลุ่มนี้ถือว่าปกติไม่ต้องให้การช่วยเหลือพิเศษ ใดๆ นอกจากสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ช่วยให้ทางเดินหายใจโล่งและให้ความอบอุ่นแก่ทารกก็เพียงพอ
คะแนน 5-7 (Mid asphyxia) ทารกมีการขาดออกซิเจนอย่างอ่อนเกิดขึ้นเป็นช่วง ระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนคลอด หรือถูกกดจากยาที่มารดาไต้รับก่อนคลอดเพียงเล็กน้อย ทารกจะมี อาการเขียวทั้งตัวหรือบางส่วน การช่วยเหลืออาจกระตุ้นการหายใจด้วยการใช้นิ้วมือตีหรือดีดฝ่าเท้าทารก หรือใช้ผ้าถูหน้าอกบริเวณ Sternum หรือหลัง ให้ออกซิเจนผ่าน Mask ที่ถือเหนือหน้าทารกอัตราการไหลของออกซิเจน 4 ลิตรต่อนาที ถ้ามารดาได้ยาแก้ปวดกลุ่ม Narcotic และทารกมีการหายใจลูกกด ตัวแดง ไม่ Active หายใจข้า ไม่สมํ่าเสมอ ควรให้ Noloxone (Narcan) เพื่อแก้ฤทธิ์
คะแนน 3-4 (Moderate asphyxia) ทารกกลุ่มนี้การขาดออกซิเจนและมีความเป็น กรดมากกว่าหรือลูกกดจากยามากกว่า ทารกมีอาการเขียวทั้งตัว การหายใจอ่อนมาก ความตึง ตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก และอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที ซึ่งเป็น สัญญาณว่าทารกต้องไต้รับการช่วยการหายใจ ทารกจะตอบสนองการหายใจด้วยการใช้ Bag และ Mask โดยการให้ออกซิเจน 100 % และความดันที่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการเคลื่อนไหว ของทรวงอกควรให้การช่วยหายใจจนกว่าทารกจะตัวแดงอย่างใกล้ชิดในตู้อบและตรวจทางห้องปฏิบ้ติการต่อไป
คะแนน 0-2 (Severe asphyxia) ทารกลุ่มนี้ขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเป็นกรด สูงทารกมีลักษณะเขียวคลํ้ามาก ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ทารกต้องไต้รับการช่วยเหลือการ หายใจท้นทีที่คลอดเสร็จโดยการใส่ Endotracheal tube และช่วยการหายใจด้วย Bag โดยให้ ออกซิเจน 100 % พร้อมกับการนวดห้วใจ ถ้ายังไม่มีการเต้นของหัวใจภายใน 1 นาที หรืออัตรา การเต้นของหัวใจ < 100 ครั้งต่อนาที หลังการนวดหัวใจและให้การช่วยหายใจด้วยออกซิเจนเป็นเวลา 2 นาที ทารกควรได้รับการใส่สาย Umbilical venous catheter เพื่อใหโซเดียม ไบคาร์บอเนต สารนํ้า และยาอื่นที่จำเป็น
การดูแลทารกแรกเกิดทันที
1.การประเมินสภาวะทั่ว ๆ ไปของทารกแรกเกิด
1.1สังเกตลักษณะทั่วไปว่ามีการเจริญเติบโตเหมาะสมกับอายุครรภ์หรือไม่ มีความผิดปกติหรือความพิการของอวัยวะต่าง ๆ ตั้งแต่ศีรษะจรดเท้าหรือไม่ ดังนี้
• ศีรษะ มีรูปร่างปกติหรือไม่
• ใบหน้า สังเกตว่าลักษณะใบหน้าเท่ากัน 2 ข้าง หรือไม่ มีลักษณะอัมพาตบนใบหน้า (Facial palsy) หรือไม่
• ตา ลืมตาได้ดีหรือไม่ ลักษณะตาโดยทั่วไปมีตาบวมหรือ มี Discharge หรือไม่
• ปาก มี Cleft lip หรือไม่
• นิ้วมือ นิ้วเท้า มีลักษณะนิ้วติดกันหรือนิ้วเกินหรือไม่
• การเคลื่อนไหวกระดูกแขนขาปกติ หรือไม่
• ผิวหนัง มีผื่น ตุ่มแดง รอยถลอกหรือไม่
• อวัยวะเพศ สังเกตว่ามีลักษณะกํ้ากึ่ง หรือไม่
• ทวารหนัก ดูว่ามีการอุดดันหรือไม่
1.2การประเมิน V/S ได้แก่ T (ปกติ 36.5 -37.5°C) HR (ปกติ 100 -160 ครั้ง/นาที) RR (ปกติ 30-60 ครั้ง/นาที) ยกเว้น BP ไม่ต้องวัด ถ้าพบผิดปกติให้การช่วยเหลือและรายงาน แพทย์
1.3ชั่งน้ำหนักและวัดความยาว วัดรอบอก วัดรอบท้องและวัดเส้นรอบวงศีรษะ
2.การทำสัญลักษณ์แยกทารก โดยเขียนชื่อ - สกุล ของมารดา เพศ เวลาคลอด
ลงบนแผ่นผ้าเล็กๆ หรือ Tape นำป้ายนี้ให้ผู้คลอดอ่านและยืนยันความถูกต้อง แล้วนำไปผูกติดกับข้อมือของทารก เพื่อให้ทราบว่าเป็นบุตรของใครก่อนนำทารกออกจากเตียงคลอดเพื่อกันความผิดพลาด
3.การควบคุมอุณหภูมิ ควรเช็ดดัวให้แห้งโดยเฉพาะศีรษะซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมาก ให้นอนบนที่ปูด้วยผ้าที่อุ่นและให้การพยาบาลใต้เครื่อง Radiant warmer สวมเสื้อผ้าหรือห่อตัวให้ อบอุ่น ไม่ให้นอนใกล้ทิศทางลมพัดผ่าน ควรวัดอุณหภูมิทางทวารหนักนาน 3 นาที (ครั้งแรก เพื่อประเมินรูทวาร หลังจากนั้นควรวัดทางรักแร้หรือวิธีอื่น) ถ้าพบว่า T < 36.5 °c ให้ความ อบอุ่นโดย Radiant warmer ต่อและลดตัวนำความร้อนออกจากร่างกายทารก
4.การดูแลเกี่ยวกับตาเมื่อทารกผ่านช่องทางคลอดอาจทำให้เชื้อเข้าสู่ตาเกิดตาอักเสบ ถ้ามีเชื้อGonococciอยู่หรือเรียกว่า Ophthalmic neonatorum ถ้ารักษาไม่ทันอาจทำให้ตาบอดได้การหยอดตาโดยหยด 1% AgNOj ข้างละ 1 หยดที่ Conjunctiva sac (ไม่ควรหยอดลงบน Cornea) ใช้สำลีซับเอานํ้ายาที่เกินออก ทิ้งไว้ 15 วินาที จึงล้างออกด้วย NSS เพื่อลดการเกิด Chemical conjunctivitis บางแห่งอาจป้ายตาด้วยยาด้านจุลชีพแทน เช่น Erythromycin 0.5 %, Tetracycline 1% หรือ Terramycin eye ointment
5.การให้ Vitamin K, 1 mg. IM เพื่อป้องกินภาวะเลือดออก
6.ทำความสะอาดร่างกาย โดยการเช็ดไขบริเวณศีรษะ หลัง ข้อพับ และขาหนีบด้วยนํ้ามันมะกอก เช็ดเลือดและนํ้าครํ่าตามลำตัวออกด้วยนํ้าอุ่น (การอาบนํ้าสระผมหลังย้าย ทารกไปยังห้องทารกแรกเกิด) เช็ดสะดือใช้สำลีชุบ Triple dye และสังเกตว่ามีเลือดซึมหรือไม่
7.การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก โดยต้องปฏิบัติดังต่อไปนี้
7.1แจ้งมารดาทราบถึงเพศและอาการของบุตรพันที ในรายปกติ
7.2นำทารกมาวางใกล้มารดาหรือให้มารดาได้สัมพัสภายใน 30-45 นาที แรกคลอด
7.3ระยะ 2 ชั่วโมงแรก ให้มารดาสัมพัสทารกโดยใช่วิธีการ ดังนี้
7.3.1เริ่มจากใช้นิ้วมือแตะศีรษะแขนขา และใช้ฝ่ามือลูบไล้ใปตามลำตัว
7.3.2โอบกอดหรืออุ้มทารกไว้ในวงแขน ถ้าทำได้
7.3.3ให้มีปฎิสัมพันธ์ต่อกันก่อนที่จะนำทารกไปให้การพยาบาลอย่างอื่น และไม่ควรหยอดตาด้วย 1% Silver nitrate จนกว่าจะพัน Sensitive period คือ 30-45 นาที หลังคลอด เพื่อให้มี Eye to eye contact
7.4กรณีที่ทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง ต้องดูแลเป็นพิเศษ ควรส่งเสริมให้มีสัมพันธภาพเท่าที่ จะทำได้ เช่น ให้มารดาได้เห็นบุตรโดยเฉพาะเพศหรือได้ทราบอาการของบุตรเท่าที่จะรับฟังได้
7.5ให้โอกาสมารดาได้ซักถามถึงอาการและสภาพทั่วไปของบุตร โดยพยาบาลยินดีให้ ความรายละเอียดและตอบคำถามด้วย
ความจริงใจ เต็มใจ เพื่อให้มารดาเกิดความมั่นใจ สบายใจ
การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด
ลักษณะทั่วไปของทารกแรกเกิด
ลักษณะทั่วไปของทารกแรกเกิดทารกแรกเกิดมักมีลักษณะศีรษะโตเมื่อเทียบกับลำตัวใบหน้าค่อนข้างกลมและคอสั้นแขนขาสั้นเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่จุดกึ่งกลางของร่างกายอยู่ที่บริเวณสะดือซึ่งแตกต่างจากผู้ใหญ่ซึ่งอยู่ตรงหัวหน่าวสำหรับเด็กไทยทารกแรกเกิดจะมีน้ำหนักโดยเฉลี่ยประมาณ 3,200 กรัมความยาวเฉลี่ย 50 เซนติเมตรขนาดรอบศีรษะ 33-35 เซนติเมตรและขนาดรอบทรวงอก 31-33 เซนติเมตรทารกปกติจะเคลื่อนไหวได้ทั่วร่างกายมือและเท้าจะงอกำเหมือนท่าของทารกขณะที่อยู่ในครรภ์มารดา
ส่วนศีรษะและใบหน้า
ศีรษะทารกแรกเกิดมักจะมีลักษณะยาวถ้าคลอดท่าศีรษะบางครั้งกระดูกกะโหลกศีรษะอาจจะเกยกันส่วนทารกที่คลอดท่ากันหรือผ่าตัดออกทางหน้าท้องศีรษะมักจะมีลักษณะกลมอาจพบก้อนที่ศีรษะ (caput succedaneum) ซึ่งเป็นการบวมน้ำของเนื้อเยื่ออ่อนของหนังศีรษะและมักจะหายไปภายใน 2-3 วันควรตรวจขนาดและความตึงของกระหม่อมหน้าและหลังและรอยประสานระหว่างกระดูกกะโหลกศีรษะและคลำความอ่อนแข็งของกระดูกโดยทั่วๆไปด้วย
บริเวณทรวงอก
การหายใจในทารกแรกเกิดมักค่อนข้างไม่สม่ำเสมอและมีอัตราประมาณ 40-60 ครั้ง/นาที ในทารกเกิดก่อนกำหนดอาจมีการหายใจแบบ Cheyne-stokes และหยุดหายใจเป็นพักๆ ควรสังเกตรอยบุ๋มของกระดูกอก การยืดขยายของทรวงอก คลำดูความตึงและระยะห่างของกระดูกซี่โครง ฟังเสียงดัง - ค่อยและลักษณะของเสียงหายใจ ฟังการเต้นของหัวใจ
บริเวณท้องและอวัยวะสืบพันธุ์การตรวจท้องโดยทั่วไปทารกแรกเกิดมักหายใจโดยเคลื่อนไหวหน้าท้องโดยกะบังลมดังนั้นทารกที่ท้องอืดจึงมักมีอาการหายใจลำบากร่วมด้วยทารกที่ท้องแฟบควรนึกถึงไส้เลื่อนกะบังลม (diaphragmatic hermia) ควรตรวจดูความผิดปกติของหน้าท้องดูสายสะดือและจำนวนของหลอดเลือดแดง umblical มักจะคลำตับได้ต่ำกว่าชายโครงขวาไม่เกิน 2 เซนติเมตรส่วนม้ามและไตก็อาจคลำพบได้ในทารกปกติในทารกเพศชายที่ครบกำหนดอัณฑะจะลงมาอยู่ในถุงอัณฑะทั้งสองข้างหนังหุ้มองคชาตมักจะติดแน่น (physiologic phimosis) ถ้าทารกถ่ายปัสสาวะได้ปกติก็ไม่จำเป็นต้องแก้ไขในทารกเพศหญิง labia majora จะมาชิดกันทั้งสองข้างทารกแรกเกิดควรปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมง
การตรวจแขนขามือ-เท้าการตรวจแขนขาอาจพบเท้าปุก (positional clubfoot) ซึ่งค่อยๆหายไปเองควรตรวจกระดูกโดยทั่วๆไปเพื่อดูว่ามีกระดูกหักหรือไม่โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีประวัติการคลอดลำบากตรวจตะโพกทั้งสองข้างว่ามีข้อตะโพกเคลื่อนหรือไม่โดยเปรียบเทียบความยาวของขาทั้งสองข้างหรือดูความเหมือนกันของ gluteal fold สองข้างเมื่อเวลาทารกนอนคว่ำตรวจดูจำนวนนิ้วมือและนิ้วเท้าใน 12 ชั่วโมงแรกเกิดอาจพบอาการเขียวบริเวณปลายมือปลายเท้าได้ในทารกคลอดครบกำหนดมีลายฝ่าเท้าบริเวณปลายเท้า 2 ใน 3 ของฝ่าเท้า
การตรวจทางระบบประสาท โดยทั่วไปทารกแรกเกิดจะมี primitive basic reflex ต่างๆ เป็นส่วนใหญ่ ความสำคัญของการตรวจ ได้แก่ ดูการตอบสนองของรีเฟล็กซ์เหล่านี้และอายุที่รีเฟล็กซ์เหล่านี้จะหมดไป
Moro reflex
ทดสอบโดยจับทารกนอนหงายแล้วตบที่เบาะหรือประคองหลังทารกไว้แล้วปล่อยให้ศีรษะหงายไปข้างหลังประมาณ 10-15 องศา จะกระตุ้นให้ทารกกางแขนออกแล้วหุบเข้าทำท่าคล้ายกับกอด
Tonic neck reflex
เมื่อทารกนอนหงายและหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง แขนและขาข้างนั้นจะเหยียดออก ส่วนด้านตรงข้ามจะงอเข้า โดยปกติมักจะทำให้เกิดได้ไม่ง่ายนัก รีเฟล็กซ์นี้จะหายไปเองเมื่อทารกอายุประมาณ 6 เดือน
Placing reflex
เมื่ออุ้มทารกให้หน้าขาหรือหลังเท้าแตะที่ของเตียง ทารกจะงอเท้าและยกเท้าขึ้นวางบนขอบเตียงได้ รีเฟล็กซ์นี้จะหายไปเมื่ออายุ 6 สัปดาห์
Stepping reflex
อุ้มทารกให้ยืนในท่าที่ศีรษะเอียงไปข้างหน้าเล้กน้อย ทารกจะทำท่าเดินทีละก้าว จะหายไปเมื่ออายุประมาณ 1-2 เดือน
Rooting reflex
กระตุ้นโดยใช้มือหรือของนิ่มๆ แตะที่แก้มทารกเบาๆ ทารกจะหันหน้าไปทางด้านนั้น และอ้าปากเหมือนกับหยายามจะดูดหัวนม ต่อมาถ้ามีการกระตุ้นที่ริมฝีปากหรือในคอก็จะเกิด sucking และ swallowing reflex ตามลำดับ rooting และ sucking reflex จะหายไปได้เองเมื่อทารกอายุประมาณ 3-4 เดือน
Landau refler
เมื่อจับทารกด้วยมือทั้งสองในท่าคว่ำและตัวทารกอยู่ในระดับขนานกับพื้นทารกจะพยายามยกศีรษะยกตะโพกขึ้นและยืดขาออกทำให้ดูเป็นเส้นโค้งเหมือนแอ่นหลังถ้ากดศีรษะให้ต่ำลงหรือทารกก้มหัวเองจากน้ำหนักตัวทารกก็จะงอตัวและห้อยแขนขาลงด้วย
Palmar grasp refler
เมื่อสอดนิ้วมือหรือสิ่งของเข้าไปในอุ้งมือทารกจะหายไปเมื่ออายุ
6-9 เดือน
Plantar grasp refler
นิ้วเท้าของทารกจะงุ้มเข้าหานิ้วมือของผู้ตรวจจะหายไปเมื่ออายุ
8 – 15 เดือน
Babinski refler
เมื่อขีดที่ด้านข้างฝ่าเท้าจากด้านส้นเท้าขึ้นมาเป็นรูปตัวเจ (J) จนถึงบริเวณใกล้นิ้วหัวแม่เท้าในทารกแรกเกิดจะมีการตอบสนองโดยหัวแม่เท้ากระดกขึ้นนิ้วอื่น ๆ กางออก
การพยาบาลระยะหลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบอวัยะสืบพันธุ์
มดลูก
ระยะหลังคลิดมดลูกจะมีการเข้าอู่ ( involution of uterus )
ระดับยอดมดลูกลดลงวันล่ะ 1 cm 12 วันต้องคลำไมเจอแล้ว
ปกติหลังคลอด 2 สัปดาห์มดลูกหนัก 350 กรัม และ 6 สัปดาห์หลังคลอดมีน้ำหนักประมาณ 50-60 กรัม
การกลับคืนสู่สภาพเดิมของมดลูกมี 2 องค์ประกอบ
1.การแตกตัวของใยกล้ามเนื้อ ( Autolysis or self digestion )
ระยะหลังคลอดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะลดลงอย่างรวดเร็วจึงมีการหลั่งเอ็นไซม์ชื่อ Proteolytic enzyme ซึ่งทำให้เกิดการแตกตัวของใยกล้ามเนื้อและมีการเคลื่อนย้าย Macrophage เข้าไปในเยื่อบุและกล้ามเนื้อมดลูกเพื่อทำลายสิ่งแปลกปลอมโปรทีนในผนังมดลูกจะแตกและถูกดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดแล้วขับออกทางไตจึงทำให้มีไนโตรเจนในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเป็นเวลาหลายวัน
2.มดลูกขาดเลือดไปเลี้ยง ( Ischemia )
ระหว่างตั้งครรภ์มดลูกเจริญขึ้นเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงมาก แต่ในระยะหลังคลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลงเนื่องจากมีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูกจึงกดหลอดเลือดด้วยเมื่อเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลงจึงทำให้มดลูกมีขนาดเล็กลง
อาการปวดมดลูก ( After pains )
สาเหตุจากการหดรัดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อมดลูกประมาณ 75% เกิดในครรภ์หลังส่วนใหญ่ในครรภ์แรกปกติจะไม่มีอาการปวดมดลูกเนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกยังมีความตึงตัวสูงอาการปวดมดลูกอาจรุนแรงมากขึ้นเมื่อมารดาให้บุตรดูดนมเพราะการกระตุ้นหัวนมทำให้ต่อมพิทูอิทารีส่วนหลังหลั่งฮอร์โมน Oxytocin ไปกระตุ้นมดลูกหดรัดตัว
น้ำคาวปลา ( Lochla )
ปกติน้ำคาวปลาอาจมีจนถึงประมาณ 2-6 สัปดาห์หลังคลอดหรือโดยเฉลี่ยประมาณ 21 วันไม่ควรมีก้อนเลือดใหญ่ ๆ ออกมาจำนวนประมาณ
150-400 มิลลิลิตร น้ำคาวปลามี 3 ชนิด
1 โลเคียรูบรา (Lochia rubra) จะมีลักษณะเป็นสีแดงเข้มมีระหว่าง 1-3 วันแรกหลังคลอดประกอบด้วยเซลล์ของเยื่อบุผิว (Epithelium) เม็ดเลือดแดงเยื่อบุมดลูก (Decidua) และบางครั้งอาจมีขี้เทา (Meconium) ขน (Lanugo) และไขมันเคลือบผิว (Vermix caseosa) ของทารกปนอยู่ด้วย 2. โลเคียซีโรซา (Lochia serosa) มีประมาณวันที่ 4 – 9 หลังคลอดสีจะค่อยๆจางลงจากแดงเข้มเปลี่ยนเป็นสีชมพูและจางลงเรื่อย ๆ จนกลายเป็นสีน้ำตาลมีปริมาณลดลงประกอบด้วยซีรั่ม (Serum) เศษของเยื่อบุมดลูกเม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดขาวมูกจากปากมดลูกและเชื้อจุลินทรีย์ (Microorganism)
โลเคียอัลบา (Lochia alba) มีประมาณวันที่ 10-14 หลังคลอดน้ำคาวปลาจะค่อยๆน้อยลงเป็นสีเหลืองจาง ๆ หรือสีขาวประกอบด้วยเม็ดเลือดขาวเซลล์ของเยื่อบุมดลูกที่มีนิวเคลียสเดียวเซลล์ของเยื่อบุผิวไขมัน (Fat) มูกจากปากมดลูกไขมัน (Cholesteral) และแบคทีเรีย
ปกติน้ำคาวปลาอาจมีจนถึงประมาณ 6 สัปดาห์หลังคลอดหรือโดยเฉลี่ยประมาณ 21 วันหลังคลอดไม่ควรจะมีก้อนเลือดใหญ่ ๆ ออกมาถ้าน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นเน่า (Foul lochia) อาจเกิดการติดเชื้อควรจะมีการประเมินต่อไปจำนวนน้ำคาวปลาจะมีประมาณ 150-400 มิลลิลิตรลักษณะการไหลของน้ำคาวปลาปกติระยะแรกจะมากแล้วค่อยๆน้อยลงเรื่อย ๆ จนกระทั่งหายไปภายใน 2-6 สัปดาห์กรณีที่มีน้ำคาวปลาไหลมากในตอนเช้ามากกว่าตอนกลางคืนอาจเนื่องจากท่านอนในตอนกลางคืนทำให้มีการขังของน้ำคาวปลาในมดลูกและช่องคลอดน้ำคาวปลาที่ถูกสะสมไว้นี้จะไหลออกมาเมื่อลุกขึ้น
ปากมดลูก (Cervix) ระยะหลังคลอดบริเวณจากปากมดลูกจนถึงมดลูกส่วนล่างยังคงบวมเป็นเวลาหลายวันปากมดลูกจะอ่อนนุ่มมีรอยช้ำและรอยฉีกขาดเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายปากมดลูกจะไม่เหมือนเดิมคือไม่เป็นรูปวงกลม แต่จะมีรอยแยกเป็นรูปยาวรี
เต้านม
เต้านมมีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์เพื่อเตรียมต่อมน้ำนมให้พร้อมในการผลิตน้ำนมเป็นผลจาก estrogen และ progesterone estrogen ทำให้หัวนมลานนมขยายใหญ่และมีสีเข้มขึ้นหลอดน้ำเหลืองหลอดโลหิตขยายใหญ่ขึ้นท่อน้ำนมเจริญเต็มที่ Progesterone ทำให้ถุงผลิตน้ำนมและเซลล์ผลิตน้ำนมเจริญเต็มที่เพื่อเตรียมสร้างน้ำนม-ภายหลังคลอดหลอดโลหิตที่มาเลี้ยงเต้านมยงเต้านมจะขยายใหญ่มีเลือดคั่งมากอาจมีการคัดตึงเต้านมจะเห็นชัดในวันที่ 2-4 หลังคลอด
The vagina
ช่องคลอดยืดขยาย > Kegel's exercise
ผนังช่องคลอดยังไม่มี Rugae
เยื่อพรหมจารีย์ ( Hymen ) จะมีลักษณะ Carunculae mytiforms ฉีกขาดกลายเป็นติ่งเนื้อเล็กๆ
การสร้างและการหลั่งน้ำนม
ส่วนประกอบของน้ำนมมารดามีการเปลี่ยนแปลงตามระยะเวลา
แบ่งเป็น 3 ระยะดังนี้
ระยะที่ 1 น้ำนมเหลืองหรือหัวน้ำนม COLOSTRUM เป็นระยะ 1-2 วันแรกมีลักษณะสีเหลืองน้ำนมที่ประกอบไปด้วยโปรตีนต่างๆที่ช่วยสร้างระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายช่วยในการเจริญเติบโตของสมองและการมองเห็นของลูกมีฤทธิ์เป็นยาระบายอ่อน ๆ ช่วยในการขับขี้เทาของลูกได้ด้วย
ระยะที่ 2 น้ำนมปรับเปลี่ยน TRANSITIONAL MILK เป็นระยะต่อเนื่องจากน้ำนมเหลือง-2 สัปดาห์หลังคลอดจะมีสารอาหารเพิ่มขึ้นทั้งไขมันและน้ำตาลที่มีปริมาณเหมาะสมต่อการเจริญเติบโตของร่างกาย
ระยะที่ 3 นำนมแท้ MATURE MILK เป็นช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอดลักษณะเป็นสีขาวน้ำนมประกอบด้วยน้ำ 87% สารอาหารหลักมีที่มีสารอาหารหลักที่จําเป็นต่อการเจริญเติบโตของลูก
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด
การไหลเวียนของเลือดระหว่างมตลูกกับรกสิ้นสุดลง
หลังเด็กคลอดเป็นผลให้หน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนจากรกสิ้นสุดลงเป็นการตัดตัวกระตุ้นที่ทำให้หลอดเลือดขยาย
มีการเคลื่อนย้ายของน้ำนอกหลอดเลือดที่สะสมระหว่างการตั้งครรภ์ออกมาดังนั้นการเสียเลือดระหว่างคลอด 300-400ml จึงยังรักษาสมดุลได้
ส่วนประกอบของเลือด
ฮีมาโตคริทและฮีโมโกลบินในหญิงหลังคลอดที่มีการเสียเลือด 250 มิลลิกรัม Hct ประมาณ 4 แต้มและ Hb; ประมาณ 1 กรัมเปอร์เซ็นต
เม็ดเลือดขาวจำนวนเม็ดเลือดขาวอยู่ระหว่าง 20,000 25,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร แต่อาจจะสูงถึง 30,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร
องค์ประกอบในการแข็งตัวของเลือดเพิ่มมากขึ้นช่วยควบคุมการเสียเลือดบริเวณแผลที่รกเกาะ
ความดันเลือดและชีพจร
1.ไม่ควรเกิน 140/90 mmHg
2.Orthostatic hypotension = หน้ามืดเป็นลม ขณะเปลี่ยนท่าทันทีทันใด
ชีพจรในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดจะต ่ากว่าค่าเฉลี่ยปกติ คือ ประมาณ 50 – 70 ครั้ง/นาที การที่อัตราการเต้นของชีพจรลดลงเป็ นผลจากภายหลังคลอดรกแล้วเลือดที่เคยไปเลี้ยงรกจะไหลกลับเข้าสู่หัวใจทำให้หัวใจเต้นช้าลงซึ่งเป็นกลไกในการปรับตัวต่อการลดลงของแรงดันในระบบไหลเวียนโลหิต
การหายใจ
หลังคลอดปอดขยายได้ดีขึ้น การหายใจสะดวกขึ้น
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินปัสสาวะ
มารดาหลังคลอดจะถ่ายปัสสาวะลำบากและจะเป็นมากขึ้นถ้ามีอาการบวมของฝีเย็บถ้าได้รับยาระงับความรู้สึกระยะคลอดอาการจะยิ่งเพิ่มมากขึ้นควรหลีกเลี่ยงการคั่งปัสสาวะเพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเป็นสาเหตุของการตกเลือดกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะทุก 4-6 ชม. โดยปกติมารดาหลังคลอดต้องสามารถถ่ายปัสสาวะได้เองภายใน. 6-8 ชม.
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหารและการเผาผลาญ
หญิงหลังคลอดจะเริ่มหิวและกระหายน้ำทันทีที่คลอดเสร็จควรเริ่มให้ดื่มน้ำทันทีเมื่อรู้สึกหิว-อาการท้องผูกเกิดจากลำไส้มีการเคลื่อนไหวน้อยลงเพราะผลจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือเจ็บแผลฝีเย็บหรือเป็นริดสีดวงทวารหนักมารดาไม่กล้าเบ่งถ่ายอุจจาระกลัวเจ็บแผล-อุณหภูมิ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดจะสูงขึ้นเล็กน้อยและอาจมีภาวะขาดน้ำซึ่งอุณหภูมิสูงไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส
การเปลี่ยนแปลงของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก
-ช่วง 1-2 วันแรกจะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อบริเวณแขนขาไหล่คอเพราะออกแรงเบ่งคลอดและหลังคลอดรก progesterone ทำให้ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงมี
ีกล้ามเนื้อหน้าท้องแยกคือบริเวณรอยแยกจะไม่มีกล้ามเนื้อพยุงผลที่ตามมาในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปจะเกิดภาวะท้องย้อยปวดหลังทารกอยู่ในท่าผิดปกติไม่มีแรงเบ่งคลอด
การคลอดบุตรทำให้มีการยืดขยายและบาดเจ็บของกล้ามเนื้อรอบ ๆ ฝีเย็บ
หลังคลอดฮอร์โมนรีแลคซินค่อยๆลดลงหญิงหลังคลอดยังเจ็บสะโพกและข้อต่ออาจมีอาการปวดกระดูกสันหลังและกระดูกหัวเหน่า
การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน
-มารดาที่มี Rh- ทารกในครรภ์ Rh + ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะสร้างแอนติบอดีเพื่อตอบสนองต่อแอนติเจนซึ่งถือเป็นสิ่งแปลกปลอมในร่างกายโดยอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ป้องกันการสร้างแอนติบอดีโดยการฉีด Rho gram ซึ่งก็คือ Rh อิมมูนกลอบบูลินภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอด D
การเปลี่ยนแปลงของระบบผิวหนัง
มารดาหลังคลอดที่มีฝ้าที่หน้าจะหายไปรอยแตกบริเวณผนังหน้าท้องต้นขาด้านในเส้นกลางท้องจะมีสีจางลง แต่จะไม่หายไปมีเหงื่อออกมาก
อาการผิดปกติทางจิตหลังคลอด
Post-partum blues จะพบได้ในระยะ 3-10 วันหลังคลอดเป็นผลมาจากความตึงเครียดทางจิตใจอย่างมาก
Post-partum depression มารดามีอาการหงุดหงิดซึมเศร้าร้องไห้ง่ายกังวลในสุขภาพของบุตรมาก
Postpartum psychosis มีอาการสับสนสูญเสียความจำและสมาธินอนไม่หลับหงุดหงิดง่ายมีประสาทหลอนหลงผิดคิดฆ่าบุตร
ระยะหลังคลอดทันที (Immediate postpartum period)
: ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
หลังคลอดระยะต้น (early postpartum period)
: ช่วงระหว่างวันที่ 2-7 หลังคลอด
หลังคลอดระยะปลาย (late postpartum period)
: นับจากสัปดาห์ที่ 2-6 หลังคลอด
การพยาบาลในระยะที่ 1,2 ของการคลอด
การพยาบาลระยะที่1 คือ ตั้งแต่เจ็บครรภ์จริง - ปากมดลูกเปิดหมด
ดูแลตั้งแต่มารดามาหาเรา "เจ็บครรภ์" --> ประเมินว่า จริง หรือ เตือน
ถ้าเจ็บครรภ์จริง --> Admit obs. รอคลอด
ขณะรอคลอด --> ต้องติดตามความก้าวหน้าของการคลอด , สุขภาพมารดา , ทารกในครรภ์ ประเมินองค์ประกอบการคลอด ( 5P )
เหมาะสมไหม
นอกจากนี้ เราต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ขณะเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน? ต้องระวังสายสะดือถูกกดทับ
การซักประวัติ
:<3: ทางสูติศาสตร์
-อายุ , ประวัติการคลอด , ครรภ์แรก , การผ่าตัดคลอด , โรค , น้ำหนักทารก
:<3: ประวัติความเจ็บป่วย
-DM , HT, G6PD , โรคหัวใจ , โรคติดต่อ
-โรคทาง Sex , TB , ไวรัสตับอักเสบ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคตับ โรคไต โรคหลอดเลือด โรคเบาหวาน กามโรค การผ่าตัดต่างๆเกี่ยวกับอวัยวะอุงเชิงกราน
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
ประวัติหลังคลอดมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่
ประวัติผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง
ประวัติการคลอดปกติหรือไม่
ประวัติแท้งหรือขูดมดลูก
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
หากอายุเกิน 35 ปีอาจมีการคลอดล่าช้า
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์
อายุครรภ์ ครรภ์ที่เท่าไร
การตรวจร่างกาย
การดู
ดูหน้าท้องว่าใหญ่ผิดปกติหรือไม่ ถ้าใหญ่อาจมีน้ำคร่ำมากหรือเด็กตัวใหญ่หรือครรภ์แฝด
ลักษณะทั่วไปของหน้าท้อง มีหน้าท้องหย่อนหรือไม่ หรือกล้ามเนื้อหน้าท้องแยกออกจากกัน
ลักษณะของมดลูกตามขวางหรือตามยาว
สีผิวหน้าท้อง
การคลำ
1.ในระยะ Latent พิจารณาจากเริ่มเจ็บครรภ์จริงจนปากมดลูกเปิด 3 cm
2.ในระยะ Active การเปิดขยายของปากมดลูกเป็นปกติหรือไม่ ไม่ควรน้อยกว่า 1 cm/hr
3.เส้น Alert line คือ เส้นที่ลากทแยงจากเมื่อปากมดลูกเปิด 3cm ถึง 10 cm ถ้าการขยายของปากมดลูกช้าเลยเส้นalert lineไปทางขวา
4.เส้น action line คือ เส้นที่แสดงว่าปากมดลูกเปิดขยายล่าช้ามีการคลอดยาวนานผิดปกติ
5.พื้นที่ส่งต่อเป็นช่วงที่ต้องส่งต่อผู้คลอดจากสถานพยาบาลที่ไม่พร้อมไปยังสภานพยาบาลที่มีความพร้อม
การฟัง
จะฟังเสียงหัวใจทารกได้เมื่อครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป
ตรวจดูว่าทารกยังมีชีวิตอยู่หรือไม่
การเตรียมผู้คลอด
1.การเตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เป็นการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกซึ่งประกอบไปด้วยการโกนขน (shave) บริเวณหัวหน่าว รอบปากช่องคลอด ฝีเย็บและรอบๆทวารหนักแล้วล้างด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
2.การสวนอุจจาระ การสวนอุจจาระเพื่อช่วยให้ลำไส้ใหญ่ว่าง ส่งผลให้มีเนื้อที่ภายในช่องเชิงกรานมากขึ้น
3.การทำความสะอาดร่างกาย
4.การพยาบาลด้านจิตสังคม
5.การบันทึกการพยาบาลเมื่อรับใหม่ผู้คลอด
การพยาบาลในระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.การพยาบาลด้านสุขวิทยา
1.1การรับประทานอาหาร
1.2การขับถ่าย
1.3การพักผ่อนและการนอนหลับ
1.4ท่าของผู้คลอดและการทำกิจกรรม
2.การพยาบาลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด
2.1ให้ความรู้เกี่ยวกับการคลอด
2.2ทบทวนเทคนิคการผ่อนคลายความเจ็บปวดที่ผู้คลอดได้รับ
2.3ประคบด้วยความร้อนและความเย็น
2.4การบรรเทาปวดด้วยน้ำ
3.การประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
3.1การตรวจภายนอก
3.1.1หารหดรัดตัวของมดลูก duration จะนานขึ้น (ถ้ามากกว่า 90 วินาที) interval สั้น intensive แรง
3.1.2 การเคลื่อนต่ำของส่วนนำโดยพิจารณาจากตำแหน่งของ FHS เมื่อเด็กเคลื่อนต่ำลงมาเสียง FHS จะเบนเข้าหา mid line เมื่อใกล้คลอดตำแหน่ง FHS จะได้ยินเหนือตำแหน่ง Symphysis pubis พอดี
3.1.3 การเปลี่ยนแปลงของ show เมื่อใกล้คลอดปากมดลูกเปิดมากขึ้นมีการฉีกขาดของ capillaries จากการที่ chorion แยกจาก decidua vera ทำให้เลือดปนมูกเพิ่มขึ้น
3.2 การตรวจทางช่องคลอด, ทวารหนักทุก 4 ชั่วโมงใน latent phase และทุก 1-2 ชั่วโมง active phase เพื่อดู
3.2.1 fully dilatation
3.2.2 การเคลื่อนที่ต่ำของส่วนนำถ้าการคลอดก้าวหน้าส่วนนำก็จะเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อย ๆ station จะต่ำลงโดยเฉพาะในระยะท้าย ๆ ของการคลอด
3.2.3 การหมุนภายในหัวเด็กเมื่อการคลอดก้าวหน้าขึ้นส่วนนำจะเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อย ๆ แต่ส่วนนำไม่ผ่านเชิงกรานลงมาตรงๆ แต่จะมีการปรับของศีรษะเพื่อให้คลอดออกมาได้การคลอดจะก้าวหน้าพิจารณาจาก sagital suture เป็นตัวบอก
4.การควบคุมการหดรัดตัวของมดลูก
5.การประเมินสภาพของมารดาและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
6.การพยาบาลด้านจิตสังคม
การพยาบาลผู้คลอดระยะที่ 2 ของการคลอด
( ปากมดลูกเปิดเปิดหมด ถึงทารกคลอดทั้งตัว )
การเฝ้าคลอดระยะที่ 2 ของการคลอด
1.ฟัง FHS q 5 min หรือ หลังมดลูกหดตัว ถ้า < 120 bpm = ช่วยเหลือ
2.ประเมินผู้คลอด : อาการอ่อนเพลีย , ขาดน้ำ , N/V
-ถ้า PR > 100 bpm + คลอดยาวนาน --> รายงานแพทย์
-กระเพาะปัสสาวะเต็ม --> ขัดขวางส่วนนำ/การหดรัดตัวของมดลูก *สวนปัสสาวะ
-เจ็บหลังบริเวณsacrum/เจ็บมากสุดผิวหนังของปากช่องคลอด+ฝีเย็บ =>ดูแลนวดบริเวณ sacrum
-มดลูกหดตัว => จัดท่านอนหงาย ชันเข่า ก้มศีรษะ เพื่อคลอดง่ายขึ้น
3.ขณะดำเนินการคลอด
-ระวังมดลูกหดไม่คลายตัว (tetanic contraction) => มดลูกแตกได้
-การเจาะถุงน้ำ (กรณีถุงน้ำแตกช้า) : หลัก aseptic technique , ให้น้ำค่อยๆไหลออก
ระวังสายสะดือพลัดต่ำ , การติดเชื้อ , รกลอกตัวก่อนกำหนด , amniotic fluid embolism
-แนะนำการเบ่ง : เบ่งเพื่อมดลูกหดรัดตัว เบ่งาน 6 sec
ไม่ควรเกิน10sec -> ระวัง valsalva maneyver
การทำคลอดปกติ
1.การตัดฝีเย็บ
ลักษณะกาารหดตัว 1.Median episiotomy ( ตัดตรงกลาง )
2.Mediolateral episiotomy ( ตัดเฉียง )
3.Lateral ( ตัดเฉียง )
4.ตัดรูปตัว J shape
เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ:มดลูกหดรัดตัว+ฝีเย็บตึงบางใสเป็นมัน
Median episiotomy
-มีโอกาสตัดฉีกขาดทะลุถึงหูรูดและทวารหนัก(ไม่เหมาะกับมือใหม่หัดตัด)
-แผลซ่อมแซมง่าย
-แผลน้อย
-เสียเลือดน้อยกว่า
Mediolateral episiotomy
-เหมาะกับมือใหม่
-แผลซ่อมแซมยากกว่า
-รอยแผลไม่สวย
-เสียเลือดมากกว่า
2.ช่วยคลอดศีรษะ ( ภายหลังตัดฝีเย็บ )
-มือข้างไม่ถนัด (นิ้วชี้+นิ้วกลาง) กดท้ายทอยศีรษะทารก
-มือข้างที่ถนัด ถือผ้าควบคุมฝีเย็บรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บ (safe perinuem)
-ควบคุมให้ศีรษะทารกค่อยๆออกมาจากช่องคลอด โดยส่วนนำ
SOB-->OF-->OM ผ่านออกมาตามลำดับ
-เมื่อส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกออกมา --> เปลี่ยนมือข้างี่ไม่ถนัดมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือฝีเย็บให้เงยขึ้น --> *ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง
-เช็ดตาด้วยสำลี , ดูดสารคัดหลั่งออกมาจากปาก + จมูก
การตรวจสายสะดือรอบคอ
-โดยใช้นิ้วสอดคลำๆรอบคอ+ประเมินไหล่มีInternal rotationเสร็จหรือยัง
สายสะดือพันคอ 1 รอบ+ไม่แน่น
ค่อยๆคลายออกดึงรูดผ่านท้ายทอยออกมาทางหน้ารก
สายสะดือพันคอแน่นมาก+พัน2รอบขึ้นไป
ใช้arterial forceps 2 อัน หนีบสายสะดือ แล้วตัดตรงกลาง
3.ช่วยคลอดไหล่
3.1 การทำคลอดไหล่หน้า : ใช้ฝ่ามือจับบริเวณขมับทั้ง 2 ข้างของทารกไว้แล้วโน้มศีรษะลงตามทิศทางของช่องเชิงกราน เมื่อเห็นไหล่ส่วนหน้าจนถึงบริเวณซอกรักแร้จึงหยุด
3.2 การทำคลอดไหล่หลัง : จากนั้นจึงยกศีรษะขึ้นในทิศทาง 45 องศากับแนวดิ่ง เมื่อไหล่ทั้งสองข้างออกมาจึงหยุด
:!:ขณะคลอดไหล่หลัง ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คางทารก -> อันตรายต่อ brachial plexus => Erb-Duchenne palsy (อัมพาตแขนส่วนบน)
4.การช่วยคลอดลำตัว แขน และขา
-ดึงทารกออกมาช้าๆ ขนานกับช่องคลอด เปลี่ยนมือข้างที่จับศีรษะทารก-ด้านบนมารองรับตัวทารก
-ดูดมูกจากปาก ลำคอ และจมูก
-ดีดฝ่าเท้า และลูบหลัง+ประเมิน Apgar
5.ตัดสายสะดือ
การพยาบาลในระยะ 3,4 ของการคลอด
การพยาบาลผู้คลอดระยะที่ 3 ของการคลอด
(ตั้งแต่ทารกคลอดหมดตัว - รก,เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา)
ประเมินสภาพ
-ประเมินV/S
-มดลูก:หลังคลอดทารก-->ยอดมดลูก(fundus) จะอยู่ต่ำกว่าสะดือ 1 นิ้ว
-กระเพาะปัสสาวะ-->ต้องไม่เต็ม(ถ้าเต็ม->จะขัดขวางการหดรัดตัว-ของมดลูก-->ทำให้การลอกตัวของรกไม่สมบูรณ์)
-จำนวนเลือดออกทางช่องคลอด : 120-240cc (รวมblood clot)
-การฉีกขาดของฝีเย็บ
1.First degree tear = ฉีกขาดที่Fourchette ผิวหนังฝีเย็บ
2.Second degree tear = ฉีกขาดถึงกล้ามเนื้อฝีเย็บ
3.Third degree tear = ฉีกขาดถึงหูรูดทวารหรัก (Anal sphincter)
4.Forth degree tear = ฉีกขาดถึงผนังทวารหนัก (Rectal mucosa)
อาการแสดงและการลอกตัวของรก
Uterine sign
มดลูกหดรัดตัว "กลม ลอยไปด้านขวา" เนื่องจาก รกลอกตัวดันให้มดลูกสูงขึ้นและลอยไปด้านขวา เพราะซ้ายมีลำไส้
cord sign
"cord เหี่ยว เกลียวคลาย คลำpulse ไม่ได้" cord test = ใช้มือกดบิเวณเหนือหัวหน่าวแล้วโกยมดลูกขึ้น *สายสะดือไม่เคลื่อนตาม
Vulva sign
รกลอกตัวแบบ Duncan mechanism --> มีเลือดไหลทางช่องคลอด
การคลอดรก
Modified crede maneuver
Blood loss ^,ไม่เสี่ยงมดลูกปลิ้น
เป็นวิธีที่นิยมปฏิบัติและผู้คลอดปลอดภัยที่สุด
1.ใช้มือถนัดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อน
2.ผลักมดลูกมาอยู่ตรงกลาง ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกลงหามา Promontary of sacrum โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา
3.เมื่อรกผ่านออกมาให้ใช้มือที่เหลือรองรับ
ฺBrandt - Andrews maneuver
-ทำโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา
-ผู้คลอดไม่เจ็บจากการถูกกดยอดมดลูก
-ทำคลอดรกโดยใช้มือที่ถนัด กดบริเวณท้องน้อยรอยต่อ
-กระดูกหัวเหน่าลงล่าง --> ผลักรกเคลื่อนต่ำลง จนโผล่ปากช่องคลอดจึงเปลี่ยนเป็นดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป เพื่อรั้งเยื่อหุ้มทารกลอกตัว
-แล้วใช้เครื่องมือจับสายสะดือไว้ช่วยดึงรกออกมาเบาๆ
Controlled cord traction
ทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย
blood lossต่ำ
-ใช้มือข้างไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมา --> ใช้มือข้างที่ถนัดจับสายสะดือให้รกออกมา
*ระวังเศษ Cotyledom ค้าง --> ตรวจรกด้านแม่อย่างลัเอียด
การตรวจรกและเยื่อหุ้มรก
การเกาะของสายสะดือบนรก
-central insertion
-lateral insertion
-marginal insertion (เกาะรินรก )
-membranous insertion สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้ม
ทารกชั้น chorion และมีแขนงของสายเลือด
จากสะดือที่ต่อไปยัง chorionic plate
การตรวจด้านทารก
-เส้นเลือดจากสายสะดือกระจายแผ่รัศมีรอบ
chorionic plate สิ้นสุดก่อนถึงขอบรก 1 cm
-วงสีขาวรอบขอบรก
การตรวจเยื่อหุ้มทารก
มี 2 ชั้น --> chorion , amnion
*สังเกตว่าครบ , สมดุลไหม? ระวังเยื่อหุ้มค้าง --> ทำให้ตกเลือดได้
การตรวจรกด้านแม่
-ตรวจ cotyledon ดูว่าครบไหมปกติเป็นก้อนๆ 15-20 ก้อน
แดงเข้มแบบลิ้นจี่
-ถ้าขาดหาย => บริเวณนั้นจะขรุขระไม่มัน , สีคล้ำกว่าส่วนอื่น
การตรวจเนื้อตาย+หินปูน
-เนื้อตาย สีเหลือง เทาๆขาวๆ
-หินปูนเป็นจุกขาว/เทาๆ
-พบในแม่ PIH,GDM,บุหรี่
การตรวจสายสะดือ
-แดง 2 ดำ 1
-ยาว 30-100 cm เฉลี่ย 50 cm
-ปม (knot)
False knot (ไม่อันตราย)
-False jelly knot
-False vascular knot
True knot : สะดือผูกปมแบบเชือก ถ้าแน่น-->ทารกขาดO2
การเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บ
วัตถุประสงค์
1.ไม่ให้เสียเลือดมาก
2.แผลติดเร็ว
3.ให้พื้นเชิงกรานกลับสู่สภาพเดิม
ต้องเย็บ 3 ชั้น
1.ซ่อมแซมผนังช่องคลอด
2.เย็บชั้นกล้ามเนื้อของปากช่องคลอดและฝีเย็บ
+เย็บชั้นsuperficial fascia
3.เย็บชั้นของผิวหนังของฝีเย็บ (เย็บแบบsubculicular sutur หรือ
simple interrupted suture )
การพยาบาลผู้คลอดระยะที่ 4 ของการคลอด
รกคลอดถึง 2 ชม. หลังคลอด (ยกเว้น hematomaX
การพยาบาลในระยะที่ 4 ของการคลอด (The fourth stage) ระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอดถือว่าเป็นระยะที่ 4 ของการคลอดซึ่งระยะนี้เป็นระยะที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการตกเลือดเป็นอันตรายแก่ชีวิตของมารดาได้มากที่สุดพยาบาลควรสังเกตอาการและปฏิบัติต่อมารดาในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (สุกัญญาปริสัญญากุลและนันทพรแสนศิริพันธ์, 2553, น. 209-213, วีรวรรณภาษาประเทศ, 2556, น. 180-181) ดังนี้
จัดให้ผู้คลอดนอนหงายราบในท่าที่สบายให้นอนหนีบขาเข้าหากันเพื่อให้แผลที่เย็บไม่ตึงเกินไป
ดูแลสภาพร่างกายผู้คลอดให้สะอาดโดยเปลี่ยนผ้าที่เปียกและเปื้อนออกเช็คตัวให้แห้งสะอาดจัดเสื้อผ้าใหม่ให้สวมใส่เพื่อความสุขสบายของร่างกาย
3.สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุกๆ30 นาที
4.สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
5.ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ
6.วัด V/S ทุกๆ 15 นาทีในชั่วโมงแรกหลังคลอด
7.ตรวจดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและฝีเย็บ ถ้ามีการตกเลือดจะสังเกตได้จาก เลือดที่ออกมาให้เห็นได้ เลือดที่แทรกซึมอยู่ในกล้ามเนื้อ
8.ดูแลให้ผู้คลอดได้รับอาหารเหลวหลังคลอด เช่น นมหรือโอวัลติน
ผู้คลอดมักมีความอ่อนเพลียจากการคลอดดังนั้นพยายามให้ผู้คลอดได้พักผ่อนนอนหลับเต็มที่และควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบไม่มีแสงและเสียงรบกวนมากนัก
ผู้คลอดที่มีแผลฝีเย็บหรือมีการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงจะมีผลให้ผู้คลอดเจ็บปวดมากควรให้ยาแก้ปวดเพื่อให้ผู้คลอดได้พักเต็มที่
11.การให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา
12.ส่งเสริมสัมพันธภาพของครอบครัว
13.การบันทึกรายงานคลอด
การตั้งครรภ์ปกติ
