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Derrame pleural (Diagnóstico (Considerações (As condutas diagnósticas para…
Derrame pleural
Diagnóstico
Considerações
A anamnese, o exame físico, os exames de sangue ou de urina inespecíficos e o aspecto radiológico muitas vezes tornam o diagnóstico sindrômico e etiológico simples.
E o caso dos pacientes com o quadro clássico de ICC, pneumonia bacteriana, síndrome nefrótica, cirrose hepática com ascite, embolia pulmonar, neoplasia, tuberculose, linfoma ou colagenoses
A toracocentese diagnóstica, associada à anamnese, exame físico e outros parâmetros laboratoriais, faz o diagnóstico em até 60% dos casos de derrame pleural.
Nos casos restantes, devemos indicar outros métodos diagnósticos
A tuberculose pleural e a neoplasia maligna são os responsáveis pela maioria desses casos, quando o derrame é unilateral e não associado a infiltrados pulmonares.
A neoplasia malignas é a causa mais comum de derrame unilateral de grande monta, principalmente se estiver associado à dispneia
As condutas diagnósticas para investigação de derrame pleural deve seguir a seguinte sequência (TTBBTT)
Toracocentese
TC de Tórax
Broncofibroscopia
Biópsia pleural
Toracoscopia
Toracotomia
Sindrômico
Diagnóstico
Derrame pleural
Clínico +
Anamnese
Sintomatologia sugestiva
Exame físico
Achados compatíveis
Complementar
Radiografia de tórax
Classificação
Derrame pleural transudativo
Clínico
Complementar
Nenhum dos Critérios de Light
E/OU
Relação proteína pleural/plasmática > 0,5
Relação LDH pleural/plasmática > 0,6
LDH pleural > 200 UI/I (2/3 do limite superior da normalidade sérica de LDH)
Gradiente proteína sérica - proteína líquido pleural > 3,1 g
E/OU
Colesterol do líquido pleural < 45 mg/dL
Derrame pleural exsudativo
Clínicos
Complementares
Ao menos 1 dos Critérios de Light
Relação proteína pleural/plasmática > 0,5
Relação LDH pleural/plasmática > 0,6
LDH pleural > 200 UI/I (2/3 do limite superior da normalidade sérica de LDH)
Derrame pleural parapneumônico
Complementar
Critérios no exame do liquido pleural de derrame parapneumônico complicado (pelo menos um dos abaixo)
Glicose <40 ou 60 mg/dI (dependendo da referência bibliográfica)
LDH> 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou cultura)
pH <7.20
Outros critérios sugestivos de derrame parapneumônico complicado
Leucócitos >100.000/mm³
Clínico
Etiológico
Derrame pleural transudativo
Insuficiência cardíaca
Síndrome nefrótica
Cirrose com ascite
Dialise peritoneal
TEP (20%)
Atelectasia
Mixedema
Síndrome da Veia Cava Superior
Urinotórax
Desnutrição protéica
Hipotireoidismo
Derrame pleural exsudativo
Derrame neoplásico
Derrame parapneumônico
Abscesso pulmonar
Tromboembolismo pulmonar (TEP) (80%)
Pancreatite
Colagenoses
Artrite reumatóide
Sarcoidoses
Vasculites
Quilotórax
Síndrome de Meigs
Tuberculose pleural
Diferencial
Introdução
Fisiologia pleural
Camadas
Pleura parietal
Mais externa
Irrigação pela circulação sistêmica
Inervação sensorial
Espaço pleural
Contêm 5 a 10 mL de líquido pleural
Reduz o atrito entre as pleuras durante a respiração
Pressão intrapleural
-5 mmHg em expiração espontânea
Pleura visceral
Mais interna
Irrigação pela circulação pulmonar
Sem inervação sensorial
Composição
Tecido conjuntivo frouxo fino, coberto por células mesoteliais (mesotélio)
Líquido pleural
Fisiológico
Pressão intrapleural
-5 mmHg em expiração espontânea
Pressão hidrostática x coloidosmóstica
A pressão hidrostática dos capilares da pleura parietal é ligeiramente maior do que a pressão coloidosmótica do plasma, permitindo o extravasamento de uma pequena quantidade de líquido (15 a 20 mL por dia) para o espaço pleural
Equilíbrio produção/drenagem
O excesso de líquido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal
Patológico
O acúmulo de liquido no espaço pleural pode ser decorrente dos seguintes mecanismos:
(1) Diminuição da pressão no espaço pleura (ex: colapso pulmonar)
(2) Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica, como na insuficiência cardíaca congestiva, promovendo o extravasamento de liquido através da pleura visceral (IVE), parietal (IVD) ou ambas (ICC biventricular)
(3) Redução da pressão coloidosmótica do plasma, como na síndrome nefrótica
(4) Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico
(5) Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita, como na cirrose hepática com ascite;
(6) Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal
Conceitos
Derrames pleurais transudativos
Derrames resultantes do aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão coloidosmóstica do plasma
O líquido pleural que se acumula devido este gradiente de pressão é denominado transudato
Derrames pleurais exsudativos
Derrames resultantes do aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico ou a obstrução linfática
O líquido pleural que se acumula devido este extravasamento é denominado exsudato, sendo rico em proteínas ou LDH
Derrame parapneumônico
Simples (estéril)
Decorrente de um exsudato pleural inflamatório pela proximidade do foco pneumônico com a pleura visceral
Complicado (contaminado)
Decorrente da inoculação bacteriana no espaço pleural
Etiologia
Considerações
As causas mais comuns de transudato pleural são
ICC
Mais comum
Sindrome nefrótica
Hipoproteinemia grave
Cirrose hepática
Mixedema
As causas mais comuns de exsudato pleural são
Pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico)
Tuberculose
Neoplasia maligna
Causas
Derrames pleurais transudativos
Atelectasia
Embolia pulmonar
Urinotórax
Insuficiência cardíaca congestiva
Causa mais comum
Mixedema
Obstrução de veia cava superior
Cirrose hepática
Desnutrição protéica
Síndrome nefrótica
Sindrome urêmica
Diálise peritoneal
Derrames pleurais exsudativos
Radioterapia
Embolia pulmonar
Pleurite urêmica
Asbestose
Síndrome de Dressler/Síndrome da pós-Injúria cardíaca
Vasculites sistêmicas
Ruptura esofágica
Pancreatite aguda ou crônica
Abscesso abdominal
Síndrome de Meigs (tumor benigno de ovário)
Colagenoses
LES
Artrite reumatóide
Hipersensibilidade a medicamentos
Infecções virais
Infecção fúngicas
Pneumonia bacteriana
Causa mais comum, quando é denominado derrame parapneumônico
Tuberculose
Infecções parasitárias
Empiema pleural
Abscesso pulmonar
Quilotórax (causas traumáticas ou não traumáticas)
Derrame neoplásico
Linfagioleiomiomatose (derrame quiloso)
Carcinoma metastático (pulmão, mama, outros)
Linfoma
Mesotelioma pleural
Patologia
Patogenia
Derrames pleurais transudativos
Atelectasia
Diminuição do volume pulmonar provocado pela atelectasia
Diminuição da pressão intrapleural
Aumento do gradiente pressórico
Aumento da formação e acúmulo de transudato no espaço pleural
Embolia pulmonar
Exsudativo (80%) ou transudativo (20%)
Urinotórax
Complicação rara descrita em casos de uropatia obstrutiva
Insuficiência cardíaca congestiva
Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar, característica da IVE congestiva ou da ICC biventricular
Extravasamento acentuado de líquido do interstício pulmonar para o espaço pleural, através da pleural visceral e/ou parietal
A ICC biventricular, tem uma incidência maior de derrame pleural, pois a transudação vem tanto da pleural visceral como da parietal
Acúmulo de transudato acima da capacidade de drenagem linfática de 300 mL por dia
O derrame da ICC é mais acentuado á direita, dado a menor rede linfática deste lado, sendo responsiva à terapia diurética
O achado de pró-peptídeo natriurético cerebral aumentado na análise do liquido pleural aponta a ICC como causa do derrame
Cirrose hepática com ascite
Acúmulo de líquido em cavidade peritoneal devido a ascite
Passagem do líquido ascítico da cavidade peritoneal para o espaço pleural através de aberturas no diafragma
Formação de derrame pleural volumoso à direita (5 a 10% dos casos)
Desnutrição protéica
Hipoproteinemia grave
Queda acentuada da pressão coloidosmótica do plasma
Gradiente pressórico favorável à formação de transudação pleural
Síndrome nefrótica
Hipoproteinemia grave
Queda acentuada da pressão coloidosmótica do plasma
Gradiente pressórico favorável à formação de transudação pleural
Sindrome urêmica
Diálise peritoneal
Derrames pleurais exsudativos
Geral
Aumento da permeabilidade dos capilares presentes na pleural visceral e/ou parietal E/OU Obstrução dos vasos linfáticos da pleural parietal
Extravasamento de líquido para o espaço pleural, rico em proteínas ou LDH E/OU acúmulo de líquido no espaço pleural pela menor drenagem linfática
Acúmulo de exsudato em espaço pleural
Linfomas
Comprometimento dos linfonodos leva a obstrução linfática da pleural visceral, levando a acúmulo de líquido pleural
Carcinomas metastáticos
Comprometimento dos linfonodos leva a obstrução linfática da pleural visceral, levando a acúmulo de líquido pleural
Quilotórax
Acumulo de linfa dentro da cavidade pleural
Associado a lesões traumáticas do ducto (trauma ou cirurgia torácica) ou à neoplasia mediastinal (ex: linfoma)
Manifestações clínicas
História clínica
HDA
Dispnéia
Associada ou não à dor pleurítica
Dor pleurítica
Dor ou desconforto torácico que piora com a inspiração
Tosse irritativa
Eventualmente, pode haver apenas tosse irritativa
Trepopneia
Sensação de dispneia que piora em um a posição lateral (quando o lado do derrame está para cima, comprimindo o pulmão) e melhora no decúbito lateral oposto
EFR
Abolição do MV
Diminuição do frêmito toracovocal
Submacicez ou macicez à percussão
Efogonia
Voz analasada à ausculta
Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda o derrame
Toracocentese
Considerações
De uma forma geral, qualquer dúvida diagnóstica deve indicar o algoritmo investigatório do derrame pleural, começando pela toracocentese diagnóstica.
Para que este exame seja possível, pelo menos 300 ml de líquido devem estar na cavidade pleural
Achados
RX tórax
Achados
Velamento de seio costofrênico
Derrame livre com mais de 175 mL
Parábola de Damoiseau
Derrames livres volumosos
Derrame subpleural
Massa justaposta à parade torácica ou ao mediastino
RX tórax Lawrell
Incidência
Decúbito lateral do lado do derrame com raios horizontais
Achados
Lâmina de liquido na margem inferior do tórax
Espessura maior de 10 mm , derrame puncionável
USG tórax
Indicações
Deve ser solicitado para confirmar derrame septado ou subpulmonar
Achados
TC de tórax
Indicações
Casos duvidosos
Achados
Conduta
Diagnóstica
1) Solicitar exame complementar conforme indicado
Toracocentese
Indicações
Derrame pleural parapneumônico
Indicações
Derrame volumoso (> 10 mm no Laurell), especialmente nos casos sem melhora mesmo com antibioticoterapia
Interpretação
Critérios no exame do liquido pleural de derrame parapneumônico complicado (pelo menos um dos abaixo)
pH <7.20
Glicose <40 ou 60 mg/dI (dependendo da referência bibliográfica)
LDH> 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou cultura)
Outros critérios sugestivos de derrame parapneumônico complicado
Leucócitos >100.000/mm³
Recomendações
Todo derrame parapneumônico complicado deve ser drenado (drenagem pleural fechada), pois estes derrames, ao contrário dos simples, não respondem somente aos antibióticos e evoluem via de regra para empiema pleural (aspecto de pus)
Casos duvidosos
Procedimento
Posicionar o paciente sentado, com a mão ipsilateral do derrame apoiada sobre o ombro contralateral
Realizar inserção da agulha geralmente na região subescapular ou no 6º espaço intercostal na linha axilar posterior ou média, sempre tangenciando a borda superior do arco costal, de modo a evitar os feixes vasculonervosos localizados imediatamente abaixo de cada costela
Retira-se 20 a 50 mL de líquido e procede-se à distribuição em quatro tubos de ensaio
Tubo Bioquímica
Proteína
LDH
Glicose
Amilase
Triglicerídeos
Tubo Citometria total e diferencial
Tubo Bacteriologia
Tubo Citopatologia
Seringa heparinizada
Medir pH no aparelho de gasometria
Recomendações
Derrame septado ou pequeno
Toracocentese deve ser orientada pela USG tórax ou pela TC
Toracocentese de alívio
Deve-se respeitar o limite de 1,5 L de líquido retirado, pelo risco de edema pulmonar pós-reexpansão
Interpretação
Aspecto do líquido
Análise da glicose do líquido pleural
Glicose
Os derrames com < 60 mg/dL podem ser
Infecciosos
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Tuberculosos
Neoplásicos
Derrame da artrite reumatóide
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Ruptura esofagiana
Derrame do LES
Análise do pH do líquido pleural
As patologias que mais fazem cair o pH pleural são
Derrames parapneumônicos complicados
Empiema pleural
Ruptura esofágica
Os derrames com pH < 7,2 são semelhantes às que reduzem a glicose no líquido pleural
Hemotórax e acidemia sistêmica também são etiologias possíveis
Análise da Citometria Total e Diferencial
Citometria total
<5.000/mm³
Tuberculose
Malignidade
10.000/mm³
Pneumonia bacteriana
Pancreatite aguda e crônica
Pleurite lúpica
50.000/mm³
Derrames parapneumônicos complicados
Citometria diferencial
Polimorfonucleares (neutrófilos segmentados)
Derrame parapneumônico
Fase precoce da tuberculose pleural
Embolia pulmonar
Pancreatite aguda
Derrame secundário a abscesso subfrênico
Mononucleares (linfócitos, monócitos)
Tuberculose pleural
Derrame neoplásico
Colagenoses
Artrite reumatóide
Os linfócitos devem ser diferenciados das células mesoteliais; essas quase nunca estão presentes no derrame tuberculoso
Eosinófilos
Eosinófilos acima de 10%
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Amilase e triglicerídeos do líquido pleural
Uma amilase pleural maior que os níveis de referência para o plasma indica uma das seguintes etiologias
Derrame da pancreatite aguda ou crônica, incluindo um pseudocisto que rompeu para o espaço pleural
O derrame da pancreatite geralmente é à esquerda, e a isozima da amilase é do tipo pancreático. Nas outras duas causas, a isozima da amilase é do tipo salivar
Neoplasia maligna
Ruptura esofágica
A presença de trigliceridios > 110 mg/dl indica um quilotórax
O aspecto leitoso do liquido é característico, porém, às vezes, o quilotórax não tem esse aspecto, sendo apenas um líquido turvo.
Se este liquido for centrifugado, a turbidez do sobrenadante se manterá
Esse fato já não acontece com o líquido turvo por aumento da celularidade.
O quilotórax geralmente é causado pela ruptura do ducto torácico, provocado na maioria das vezes por uma neoplasia no mediastino (especialmente o linfoma).
O diagnóstico de quilotórax implica uma realização de uma TC de tórax para avaliação de possível massa mediastinal
Bacteriologia do líquido pleural
A bacterioscopia pelo Gram e pelo Zihel-Neelsen deve ser feita de rotina, porém raramente são positivos, mesmo nos casos de derrame parapneumônico ou tuberculose pleural, respectivamente. A positividade, por sua vez, é diagnóstica
A cultura para o bacilo de Koch complementa o estudo bacteriológico
No derrame tuberculoso, a cultura é positiva em 30% dos casos
A utilização do BACTEC aumenta a sensibilidade da cultura para BK e antecipa o seu resultado, que pode chegar em 18 dias (em vez de 30 a 60 dias com os métodos convencionais)
A pesquisa de fungos e parasitas deve ser solicitada nos casos suspeitos
Adenosina Deaminase (ADA) do líquido pleural
Esta enzima é um importante parâmetro no diagnõstico do derrame tuberculoso.
O ADA possui uma sensibilidade de 90-100% e uma especificidade de 90 a 100% quando utilizado 40 U/L como valor de corte; níveis acima de 60 U/L são virtualmente diagnósticos de tuberculose pleural.
Recentemente, tem se usado a dosagem do interferon-gama, com um rendimento semelhante ou superior ao ADA, porém devido ao seu custo mais elevado geralmente é preterido. Outra opção também disponível para o diagnóstico de tuberculose pleural é a dosagem de lisozima, porém com um detalhe: está presente também nos casos de empiema
Citopatológico do líquido pleural
A sensibilidade do exame citopatológico do líquido pleural é de 40-60% com apenas uma amostra, mas eleva-se para 80% com a análise de três amostras de líquido pleural (colhidas em 3 toracocenteses distintas).
A neoplasia que mais tem o citopatológico positivo é o adenocarcinoma
Este tipo histológico é o principal causador de derrame pleural maligno.
O câncer primário pode ser de pulmão (45%), mama (30%), ovário (5%), tubo digestivo (< 1%) e outros.
Os linfomas, apesar de serem a terceira causa de derrame maligno (5%), frequentemente não são diagnosticados pelo citopatológico, pois o que se vê são linfócitos semelhantes aos encontrados em derrames por outras causas uma alternativa é a utilização da imuno-histoquímica
TC de tórax
Indicações
Detectar algum infiltrado pulmonar não visualizado no RX tórax
Avaliar derrame septado
Diagnóstica Tumor de pulmão ou mediastino
Broncofibroscopia
Indicações
Presença de atelectasia associada ao derrame pleural na TC de tórax
Suspeita de carcinoma broncogênico
Suspeita de tuberculose
Recomendações
Deve ser colhido lavado broncoalveolar com pesquisa bacteriológica e citopatológica
Qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada
Biópsia pleural às cegas
Considerações
Sensibilidade boa para derrame tuberculoso
O achado do granuloma pleural caseoso dá-se em 50 a 80% dos casos, autorizando o tratamento com esquema RIPE
Quando combinamos a cultura para BK do fragmento ao exame histopatológico, aumentamos a sensibilidade para 95%
No caso de derrame neoplásico, a biópsia acrescenta pouco ao citopatológico do líquido pleural
Indicações
Derrames exsudativos sem diagnóstico
Procedimento
Realizado com agulha de Cope
Recomendações
A biópsia deve ser feita sempre antes de se drenar o derrame
Toracoscopia com biópsia
Considerações
Apresenta riscos, pois requer anestesia geral e dreno pleural pós-operatório
A biópsia guiada pela toracoscopia é capaz de diagnósticar cerca de 90% dos casos duvidosos de derrame exsudativo
Indicações
Casos não diagnosticados mesmo após a biópsia pleural às cegas
Casos cuja biópsia pleural às cegas traz risco inaceitável para o paciente
Contra-indicações
Derrames pleurais exsudativos que estão melhorando espontaneamente devem ser acompanhados, não requirindo toracoscopia com biópsia
Toracotomia com biópsia
Indicações
Casos sem melhora do quadro clínico e do derrame pleural
Toracoscopia não disponível ou inconclusiva
2) Classificar em derrame pleural transudativo, exsudativo ou parapneumônico
3) Definir diagnóstico etiológico provável/definitivo
Derrame pleural exsudativo
Tuberculose pleural
Biópsia pleural com demonstração de granuloma caseoso
Exame padrão-ouro
BAAR ou cultura positivos (positividade de 10% e 30%, respectivamente)
Aumento de ADA, lisozima ou interferon-gama do líquido pleural (diagnóstico presuntivo)
PCR com detecção do antígeno da micobacteria
Método confiável e de resultado rápido, com alta sensibilidade
Prova terapêutica com RIPE
Casos típicos, com menos de 40 anos, na impossibilidade de se realizar biópsia ou ADA
Resposta terapêutica esperada dentro da primeira semana de tratamento
Derrame neoplásico
Biópsia pleural guiada pela toracoscopia
Padrão-ouro
Citologia oncológica
Aplicado em casos de carcinoma, com achado de células com atipias características, embora um exame negativo não exclua o diagnóstico
Derrame parapneumônico
Simples (estéril) x Complicado (contaminado)
Critérios no exame do liquido pleural de derrame parapneumônico complicado (pelo menos um dos abaixo)
pH <7.20
Glicose <40 ou 60 mg/dI (dependendo da referência bibliográfica)
LDH> 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou cultura)
Outros critérios sugestivos de derrame parapneumônico complicado
Leucócitos >100.000/mm³
Derrame pleural transudativo
Epidemiologia
Tratamento
Prevenção
Prognóstico