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Doença Renal Crônica: clínica e complicações (6. Distúrbio do metabolismo…
Doença Renal Crônica:
clínica e complicações
1. Clínica
Piora do controle pressórico
(retenção hidro-salina pela redução da massa glomerular,
ativação do SRAA
)
Náuseas, vômitos, anorexia, emagrecimento
- associados à
níveis elevados de ureia
Edema, dispneia
Piora do status neurológico / cognitivo
Noctúria é a queixa inicial
Neuropatia - padrão sensitivo-motor distal
(formigamento)
Disfunção erétil
2. Retenção hídrica
Retenção hídrica ocorre devido à ativação do SRAA (retenção hidro-salina)
Tratamento com diuréticos de alça em estágios mais avançados da DRC
; pode-se associar com tiazídicos e os poupadores de potássio
3. Acidose
Tratamento com bicarbonato de sódio via oral, dieta com restrição proteica (0,6 a 0,8 g/dia)
;
se refratária - indicação de hemodiálise
Alvo bicarbonato > 22 mEq/L
Está
associada com progressão da DRC, aumento do catabolismo, desnutrição, piora do metabolismo mineral ósseo e controle da anemia
Aumento na produção de H+
(catabolismo)
Aumento do catabolismo
(ureia desregulada) - anorexia, perda de massa muscular
Estágio 4, redução mais significativa dos glomérulos íntegros
-
comprometimento na reabsorção tubular de bicarbonato
4. Hipercalemia
Principal complicação são arritmias fatais
Tratamento em estágios avançados - suspensão de IECA, BRA e espironolactona
Aumento do catabolismo
(injúria celular - liberação de potássio)
Controle nutricional
(acompanhamento com nutricionista é essencial) - diminuir ingesta de potássio, cozinhar certos alimentos etc
A partir do estágio 3A
já se inicia
redução da eliminação de potássio
Diuréticos de alça (expoliação)
Bicarbonato de sódio
(
shift de potássio do extra para o intracelular
)
URGÊNCIA de hipercalemia grave - cardioproteção
ECG com onda T apiculada e em tenda
TTO hipercalemia aguda
:
insulinoterapia com glicose
+
Bicarbonato de Sódio
+
Diuréticos de Alça
+
Poliestireno de cálcio (quelar o potássio)
e em casos mais graves
hemodiálise
5. Anemia
Causas
Hepcidina
bloqueia a
mobilização dos estoques de ferro para medula óssea
Hepcidina
bloqueia a
produção de sangue via bloqueio da EPO
Hepcidina
-
produzido pelo fígado
-
bloqueia diversos pontos da hematopoiese
Hepcidina
bloqueia a
absorção de ferro intestinal
Estado inflamatório persistente - redução da absorção e da mobilização dos estoques de ferro corporais
Deficiência de ferro
(por conta da
absorção e transporte
)
Deficiência B12, ácido fólico
Redução da meia vida das hemácias pelo estado inflamatório
Deficiência de EPO
devido ao estado inflamatório
Piora do status cardiológico, neurológico e cognitivo
Assintomática nas fases mais iniciais ou quando Hb se encontra abaixo de 9-10 g / dL
A partir do estágio 3A
Tratamento
Primeiro - reposição de estoques de ferro
Uso de agentes estimuladores da eritropoese
Níveis de Hb entre 10-12 g/dL (alvo)
Correção de vitamina B12 e ácido fólico se necessário
Manejo deve ser feito também para pacientes em diálise
6. Distúrbio do metabolismo mineral ósseo (DMO)
Complicação comum da DRC
Aumenta com o avanço da DRC
Alvos
PTH (paratormônio) até 200-300 pg/ mL
Pacientes em diálise pode-se esperar até 9x o valor do PTH
Cálcio e Fósforo nos limites da normalidade
Complicação mais dramática da DMO é a calcificação vascular
Com a doença renal crônica há uma redução da eliminação de fósforo sérico
Diminuição da 1-alfa-hidroxilase que ativa a vitamina D em 1,25-vitamina D
Redução da vitamina D ativa - redução de absorção cálcio intestinal
O cálcio quela o fósforo, com o aumento do fósforo há uma piora da hipocalcemia
Cálcio e fósforo quelados se depositam em vasos e manutenção da hipocalcemia
Hipocalcemia - aumento do PTH para correção; estímulo de osteoclastos - retira o cálcio do osso para o sangue
Portanto:
hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento de PTH, aumento de depósito de cálcio nos vasos, diminuição de cálcio nos ossos
Tratamento
com
reposição de vitamina D, restrição de fósforo na dieta, uso de quelantes de fósforo, análogos de vitamina D (paricalcitriol), uso de vitamina D ativa (calcitriol VO)
Distúrbios do cálcio, fósforo, paratormônio (PTH) e vitamina D