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第二十一章抗慢性心功能不全药 (病生理过程 (分类 (减负荷药：利尿药、扩血管药, 作用于RAAS药：ACE I& ARBs,…

- - - - 理想的抗慢性心衰药物
        
        不加快心率
        
        正性松弛
        
        扩血管作用，降低心脏负荷
        
        口服有效，作用持久
        
        正性肌力作用
        
        治疗宽度大，不易中毒
      - 药理作用
        
        2.减慢心率（负性频率作用）：反射性降低交感神经活性，增强迷走神经活性
        
        3.对心肌电生理影响
        
        治疗量
        
        心房自律性ERP下降
        
        房室结传导性下降
        
        窦房结自律性下降
        
        中毒量：浦氏纤维：自律性升高，ERP减小
        
        1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）
        
        对心脏直接作用
        
        增大心肌收缩最高张力，增大最大缩短速率
        
        选择性作用与心脏，使心肌收缩力加强
        
        增大心衰患者心输出量，减小耗氧量
        
        作用机制：与膜Na-K-ATP酶结合，酶活性降低，胞内Na+增加，通过Na/Ca交换，胞内Ca增加，心肌收缩力增加
        
        4.对心电图的影响：T波幅度变小，甚至倒置；S-T段成鱼钩状；P-R间期延长；Q-T间期缩短；P-P期延长
      - 临床应用
        
        某些心律失常：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速
        
        慢性心功能不全
        
        效果良好：心瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化、高血压
        
        疗效更好：伴有心房扑动、颤动或心室率过快
      - 毒性反应
        
        中枢神经系统反应
        
        心脏反应：房室传导阻滞、窦性心动过缓（阿托品），快速型心律失常
        
        胃肠道反应
      - 分类
        
        中效：地高辛
        
        口服、静注、生物利用度个体差异大
        
        大部分原型肾排
        
        短效：毛花苷
        
        静注，血浆蛋白结合率低
        
        原形肾排。作用时间短
        
        长效：洋地黄毒苷
        
        血浆蛋白结合率高
        
        肝脏代谢，作用时间长
        
        口服吸收好，肝肠循环
      - 特点
        
        优点：正性肌力、负性频率；可口服、作用持久、无耐药；可明显改善症状
        
        缺点：治疗宽度窄，易中毒；无正性松弛作用；扩血管作用弱；不提高运动耐力和生活质量、不降低病死率
    - - 钙敏化剂
        
        括血管作用
        
        适用于传统治疗疗效不佳，左西孟旦
        
        正性肌力作用：与肌钙蛋白结合，增加对钙离子敏感性
      - 磷酸二酯酶抑制剂：，抑制PDE III，cAMP增加，心肌收缩力增加，扩血管，氨力农、米力农、维司力农
  - - - 控制症状，消除或缓解淤血及水肿
      - 促进水、钠排出，胞内Ca减少，扩张血管，后负荷降低
      - 药物：髓袢利尿药、噻嗪类、保钾利尿
      - 减少血容量。前负荷下降
    - - 哌唑嗪
      - 硝普钠
      - 硝酸酯类：扩张小静、动脉，减低前、后负荷
  - - - 抑制逆转心肌及血管重构，改善血流动力学
      - 抑制交感神经活性，使下调β受体恢复正常
      - 抑制ACE，AngII生成较少；缓解缓激肽降解
      - 改善心功能，消除或缓解症状，提高运动耐力，改善生活质量，逆转心肌肥厚，降低病死率
      - 卡托普利，依那普利
    - - 可作为不能耐受ACEI的替代治疗
      - 降低病死率
      - 拮抗AngelaII的心血管作用，抑制心肌重构
      - 氯沙坦、伊贝沙坦
      - 阻断AngII 与AT1受体结合
    - - 阻止心肌血管重构
      - 改善心脏舒张，收缩功能
      - 保钠利尿
      - 合并用于ACEI 或ARB治疗效果不好的
      - 拮抗醛固酮与受体结合
      - 螺内酯、依普利酮
  - - - 抗心功能不全
        
        上调心肌β受体，增加心肌对正性肌力药的敏感性
        
        降低RAAS活性，减轻水钠潴留，逆转心肌重构
        
        减慢心率，改善心脏舒张功能，改善心肌供氧
        
        阻断血管a1受体，扩张血管，减轻心脏后负荷
        
        阻断β受体，拮抗心衰时过高的交感活性
        
        抗氧化、抗炎、抗繁殖
      - 临床
        
        心功能不全
        
        剂量个体化，从小剂量开始
        
        原发性高血压
      - β受体,a1受体阻断剂，无内在拟交感活性