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第二十章抗心律失常药 (第三节常用心律失常药物 (IV类：钙通道阻滞药 (药理和临床应用 (抑制血小板聚集, 对缺血心肌保护, 舒张血管平滑肌,…

- - - - 药理作用
        
        2.减慢传导速度：膜稳定作用，抑制0相Na+内流
        
        3.延长APD和ERP
        
        1.降低自律性（窦房结）阻断β受体
      - 临床应用
        
        主要用于室上性心律失常
        
        室性心律失常，仅对运动和情绪激动诱发的室性心律失常有效
        
        适用于交感神经兴奋相关的心律失常
        
        减少猝死并改善预后，心梗后保护药
  - - - 索他洛尔
      - 决奈达隆
      - 溴苄胺
      - 阿齐利特
    - - 药理作用
        
        减慢房室结的传导性
        
        降低窦房结、浦肯野纤维的自律性
        
        延长房室结、心房肌、心室肌的APD和ERP
        
        舒张血管平滑肌，减少心肌耗氧量，对缺血心肌有保护作用
        
        阻滞钾、钠、钙通道，阻断α、β受体
      - 临床应用
        
        对心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果良好，尤其对预激综合征引起的效果更佳
        
        对反复发作、常规药无效的顽固性室性心动过速也有效
        
        广谱抗心率失常药
        
        适用于冠心病并发的心律失常
      - 药动学：口服吸收缓慢，作用维持时间长、多分布于脂肪丰富的器官，肝脏代谢，胆汁和粪便排泄
      - 不良反应
        
        甲状腺毒性
        
        肺毒性反应
        
        致心率失常
        
        角膜褐色微粒沉着
      - 心动过缓、房室传导阻滞、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用
  - - - 临床应用
        
        用于治疗室性心律失常：心脏手术、心导管术、急性心肌梗死、强心苷中毒引起的室性心动过速
        
        作用短暂安全有效
      - 苯妥英钠
        
        减低浦肯野纤维自律性，相对延长ERP，改善传导
        
        抗室性心律失常
        
        抗癫痫
        
        治疗强心苷中毒引起的室性、室上性心律失常
      - 药理作用
        
        2.缩短APD，相对延长ERP：阻止2相NA+外流，促进3相K+外流
        
        3.改变病变区传导速度：抑制Na内流，降低0相除极速度，减慢传导，单向阻滞变双向阻滞；低血钾时促进K+外流，增大最大舒张电位，增加0相除极速度，加快传导
        
        1.降低自律性（浦肯野纤维）：减少4相NA+内流，促进K+外流，阈电位升高
    - - 临床应用：防治室性、室上性早搏和心动过速
      - CAST心律失常抑制试验
      - 药理作用
        
        延长APD和ERP
        
        提高阈电位
        
        减慢传导：明显抑制0相Na+传导
        
        弱β受体阻滞和Ca通道阻滞
    - - 临床应用
        
        1.广谱，急性、慢性室上性和室性心律失常
        
        2.主要用于心房纤颤、心房扑动的复律治疗和复率后的维持
      - 不良反应
        
        2.金鸡纳反应：耳鸣、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力和听力减退等
        
        3.奎尼丁晕厥
        
        1.心血管反应：低血压、心律失常、栓塞
        
        4.胃肠道反应、过敏
      - 药理作用
        
        2.减慢传导：抑制0相Na+内流，降低Vm；单向传导阻滞变双向
        
        3.延长ERP：减慢3相K+外流和2相Na+内流
        
        1.降低自律性（异位起搏点）：抑制钠离子内流，减小4相坡度
        
        4.其他：阻断M受体，a受体，Ca通道（降低心肌收缩力）
  - - - 抑制血小板聚集
      - 对缺血心肌保护
      - 舒张血管平滑肌
      - 高血压、心绞痛、心率失常、脑血管病变、动脉粥样硬化
      - 对心脏负性肌力、负性频率和负性传导
    - - 药理（慢反应细胞）
        
        延长ADP、ERP
        
        减慢房室传导速度
        
        降低窦房结、房室结自律
        
        减弱心肌收缩力，扩张血管，降血压
      - 临床应用
        
        心房颤动和扑动能较少心室率
        
        对兼患冠心病、高血压的心律失常病人尤其适用
        
        禁用：病窦综合征、房室传导阻滞、心衰、低血压患者
        
        阵发性室上性心动过速，房室交界区折返所致的心动过速效果好
    - - 阵发性室上性心动过速，心房颤动
        
        用于心绞痛，轻中度高血压
        
        不良反应较少，孕妇禁用
- - - - 快速型
        
        心房纤维性颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心脏过速、室颤
        
        抗心律失常药治疗
      - 缓慢型
        
        窦性心动过缓、房室传导阻滞
        
        异丙肾上腺素或阿托品治疗
    - - 房室结 A-V node
      - 房室束 A-V bundle
      - 心房传导束
      - 浦肯野纤维
      - 窦房结 S-A node，自律性最高
  - - - 膜电位水平上升→0相上升最大速度Vmax增大→振幅增大→冲动传导速度增大
      - 膜反应性 membrane responsiveness：心肌细胞在不同电位水平受刺激后表现的除极反应，即刺激所激发的Vmax与膜电位水平的关系
    - - 钠通道：备用、开放（激活）、关闭（失活）、恢复、备用。 -90mv静息时处于备用状态；在适当的刺激作用下部分开放，少量Na+内流， -90mv升至-70mv，达到阈电位水平，激活开放， Na+快速内流，膜电位急剧上升；<-55mv时，失活关闭；复活从-60mv至-90mv。
      - 有效不应期ERP：心肌去极后，须复极到-60mV，细胞才能对刺激发生可扩步性的兴奋APD，引起又一次动作电位。从去极到发生扩布性兴奋的这一段时间为有效不应期。
      - 心肌受刺激后产生动作电位的能力
    - - 2.影响自律性因素：4相自动除极速度（Na Ca内流）、最大舒张电位、阈电位
      - 3.4相自动除极速度越快、最大舒张电位增大、阈电位降低则自律性增高
      - 1.自律细胞达到4相最大舒张电位后，能缓慢自动除极，达到阈电位后激发APD
      - 快反应细胞：Na+内流，心房传导组织、房室束、浦肯野细胞
        
        慢反应细胞：Ca2+内流，窦房结、房室结
- - - - 冲动形成异常——自律性升高
        
        4相自动除极速率增加，阈电位下移，最大舒张电位上升
      - 冲动传导异常——折返形成
        
        单向传导阻滞
        
        相邻心肌ERP不一致
    - - 降低自律性
        
        2.促进K+外流，增大最大舒张电位，苯妥英钠
        
        3.提高阈电位
        
        1.抑制Na+/Ca2+内流，降低4相去极化速度，奎尼丁、维拉帕米
      - 消除折返
        
        改变膜反应性、传导性
        
        促进K+外流，增大最大静息电位，增大0相除极速度，增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，消除折返激动，e.g.苯妥英钠
        
        抑制Na+内流，减小0相除极速率，减弱膜反应性，减慢传导，将单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动，e.g.奎尼丁
        
        改变ERP和APD
        
        抑制Na+通道，延长ERP
        
        相对延长ERP，利多卡因、苯妥英钠
        
        使相邻细胞ERP趋于一致
  - - - Ib：轻度阻滞钠通道，利多卡因
      - Ic：明显阻滞钠通道，普罗帕酮
      - Ia：中度阻滞钠通道，奎尼丁