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藥理：麻醉藥物 (全身麻醉流程簡介 (麻醉深度 (stage of excitation (起始：意識喪失結束：呼吸恢復正常,…

- - - - diazepam
        
        雖較多用於status epilepticus
        
        但也可以用於術前鎮靜
    - - fentanyl
        
        引導麻醉前先止痛，降低生理機能
    - - atropine
        
        減少呼吸道黏液分泌
  - - - thiopental、propofol、etomidate
        
        作為術前誘導麻醉，有中樞抑制效果，病人會睡著
  - - - anti-muscarinic drug
        
        succinylcholine, decamethonium
  - - - sevoflurane, desflurane等
    - - 繼續給予引導之麻醉藥，但是深度會較淺
  - - - 起始：開始 induction
        
        結束：意識喪失
      - 先止痛，後意識喪失、失憶
    - - 起始：意識喪失
        
        結束：呼吸恢復正常
      - 不自主運動、對痛覺有反應，呼吸不規則，最後恢復正常
      - induction 是為了盡快度過此階段
    - - 起始：呼吸恢復正常
        
        結束：apnea
      - 對痛覺無反應（分四階段：瞳孔大小、light reflex、corneal reflex、muscle tone）
    - - 起始：apnea
        
        結束：pupil dilation 且無反應，抑制呼吸反射及血管張力反射 → 心肺衰竭
- - - - thiopental
        
        為引導麻醉的標準用藥
        
        side effect
        
        hypotension
        
        respiratory inhibition
        
        laryngeal spasm, bronchospasm
        
        心臟抑制作用（血壓降，心跳上升）
        
        contraindication
        
        不可用於Porphyria之病患
        
        藥物動力
        
        高脂肪溶解度，由藥物 redistribution 決定
        
        影響藥物吸收
        
        使藥物濃度上升
        
        hypovolemic shock
        
        albumin ↓
        
        acidosis (藥物非離子化比例上升)
        
        藥物作用
        
        onset 快
        
        duration 短
        
        CBF ↓ and ICP ↓ --> CPP ↑
    - - propofol
        
        藥理機轉
        
        主要作用在GABA receptor上，和barbiturate相似
        
        藥物作用
        
        超短效、代謝快
        
        可用於引導麻醉、維持麻醉深度（pump 連續灌注）
        
        side effect
        
        同樣有心臟抑制效果
        
        可能會出現低血壓
        
        呼吸抑制
        
        蛋類過敏者不能用
        
        注射時很痛！！！
      - etomidate
        
        其不同於上二者主要在於不會有心臟抑制效果
        
        常用在外傷休克、septic shock 病患
        
        但是卻出現較強的嘔吐、肌痙攣等副作用
      - ketamine
        
        藥理機轉
        
        阻斷glutamate對NMDA的刺激作用
        
        屬於一種解離型藥物（無意識但看起來清醒）
        
        臨床應用
        
        常用於小孩子的表淺手術
        
        是靜脈注射之麻醉藥物中唯一會有強心作用者
        
        亦可用於CS止痛最後一線！
        
        副作用
        
        病人會是清醒的，但是沒有記憶沒有痛覺，術後恢復容易出現做惡夢、想起不愉快經驗等
        
        增加唾液
        
        意識混亂
        
        IICP（頭部外傷禁用）
        
        劑量
        
        1cc = 50 unit
        
        作用時間大約10分鐘
        
        藥物作用
        
        ↑ BP
        
        ↑ HR
        
        ↑ CO
        
        擴張支氣管
  - - - 評估MAC（mean alveolar concentration）
        
        意即要達到50%病患接受疼痛後無動作反應時的最低肺泡濃度
        
        MAC越小，藥效越強！
        
        MAC 之倍數對應的病患狀況
        
        1.3
        
        95% 病患對手術刺激不會移動
        
        1.5-2.0 (MAC-bar)
        
        此濃度下病患對疼痛不會有自律神經反應
        
        0.3-0.5 (MAC-awake)
        
        此濃度下會抑制自主反應，但無法控制自主反應（perceptive awareness 如根據命令張眼等）
        
        MAC-aware（應介於上下兩者之間）
        
        50% 病患不會產生長期記憶
        
        影響 MAC 因素
        
        降低 MAC
        
        anemia
        
        acute alcohol intoxication
        
        greater age
        
        BZD usage
        
        opiate analgesics
        
        pregnancy
        
        hypothermia
        
        acidemia, hypoxia
        
        提升 MAC
        
        chronic alcohol intoxication
        
        small age (around 1 y/o，人一生中MAC最大在一歲時，接著逐年下降)
        
        hyperthermia (> 42)
        
        drugs (MAOI, TCAs, cocaine, acute amphetamine use)
    - - 評估 blood/gas partition coefficient
        
        其數值越小代表越快到誘導、越快恢復
        
        此數值表示在血中溶解度高低
    - - N2O
        
        強度最弱，但是引導最快
        
        主要用於halothane使用前的給予
        
        可以potentiate halothane的藥效（降低halothane使用之劑量）
        
        但因為近期較少使用halothane（多用sevoflurane, isoflurane等）
      - desflurane
        
        超短效，用於門診手術
        
        氣味刺激
        
        side effect
        
        刺激相對較強，心肌抑制、心肌對 catecholamine 敏感度更高
        
        呼吸道刺激也更強
        
        bronchospasm
      - sevoflurane
        
        無刺激，可用於小孩
        
        但有腎毒性
      - isoflurane
      - enflurane
        
        容易造成腦內壓增加
      - halothane
        
        以前常用，現在在成人已幾乎不用，僅小孩子仍使用
        
        副作用
        
        hepatitis
        
        malignant hyperthermia
        
        與 succinylcholine（decamethonium也是）並用容易出現
        
        使用dantrolene解毒
        
        myocardial depression
        
        在所有麻醉藥之中對血壓、心輸出量的影響最大（心臟抑制效果最強）
        
        心律不整
        
        會使心肌對 catecholamine 變敏感
        
        故不可並用 epinephrine
      - methoxyflurane
        
        效果最強，但是最慢麻醉！
    - - side effect
        
        vasodilation
        
        使心肌細胞對 catecholamine 敏感化
        
        laryngospasm
        
        RR ↑, tidal volume ↓
        
        cardiac suppression
    - - 下面藥物從上往下MAC ↓, partition coefficient ↑
    - - 肺泡中氣體動決定腦中麻醉藥物多寡
      - 目標在提高肺泡中麻醉氣體濃度 / 吸入麻醉氣體濃度之比值（Fa/Fi）
        
        因素
        
        較低血中溶解度
        
        吸收、氣體在血中溶解度與麻醉誘導時間成反比
        
        增加肺泡通氣量
        
        增加吸入氣體濃度
        
        提高吸入的氣體濃度會不等比例提高肺泡中氣體濃度
        
        增加 fresh gas flow rate
        
        cardiac output 會影響肺泡血流量，故氣體吸收與 CO 成正比
        
        因此麻醉誘導速度與 CO 成反比
        
        concentration effect
        
        溶解度高的氣體（如 N2O）快速進入血液中後，肺泡中可以再填充更多氣體，此時若在家第二種氣體，會變相提高肺泡中濃度
    - - 降低腦組織中的麻醉氣體濃度主要靠 biotransformation (P450)，經皮膚排出或呼吸排出，其中呼吸是最主要者
      - 加速恢復
        
        增加 fresh gas flow rate
        
        reduce rebreathing
        
        低溶解度
        
        high cerebral blood flow
      - diffusion hypoxia
        
        當麻醉氣體從血中擴散進入肺泡，會取代且降低擴散盡肺泡的 CO2 and O2
        
        導致短暫的 hypoxia → diffusion hypoxia
        
        因此在進行 elimination and recovery 時會給予 5-10 min high flow 100% O2 以預防缺氧
- - - - 麻醉藥物呈弱鹼性，傷口呈弱酸性，彼此中和會降低藥效
      - 麻醉藥效開始的神經先後順序
        
        越細的神經越先有效
        
        痛覺--> 溫覺--> 觸覺--> 壓覺--> 運動
      - 恢復作用的順序就是上面的順序顛倒
        
        運動最先恢復
        
        痛覺最後恢復
      - 可以搭配使用血管收縮劑
        
        延長麻醉劑在周邊的時間
    - - ester 類（記法：一個 i）
        
        tetracaine（長效）, cocaine（中效）, procaine（短效）
        
        容易過敏
      - amide 類（記法：兩個 i）
        
        bupivacaine（長效）, lidocaine（中效）, mepivacaine（中效）, prilocaine（中效）
        
        不容易過敏
      - 大多數局部麻醉劑具有血管舒張效果，但cocaine除外，具有血管收縮效果
    - - 隨濃度增加而依序出現的副作用如下
        
        舌頭金屬味
        
        頭暈
        
        耳鳴
        
        痙攣
        
        loss of consciousness
        
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