Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสภาพการคลอดปกติตามตำรา (กลไกการคลอดปกติ (Flexion (การก้มของศีรษะทารกจ…
พยาธิสภาพการคลอดปกติตามตำรา
ชนิดของการคลอด
การคลอดปกติ (Normal labor or Eutocia)
อายุครรภ์ครบกำหนด คือ อายุตั้งแต่ 38 สัปดาห์ขึ้นไปจนถึง 42 สัปดาห์
กระบวนการทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติ (spontaneous labor) ไม่ต้องใช้เครื่องมือ หรือวิธีการพิเศษใด ๆ ช่วย
ทารกที่ยอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation)
ระยะเวลาเริ่มตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆในระยะคลอด
การคลอดผิดปกติหรือการคลอดยาก (abnormal labor or dystocia)
ระยะของการคลอด (stage of labor)
ระยะที่หนึ่งของการคลอด (first stage of labor หรือ stage of cervical effacement and dilatation) เจ็บครรภ์จริง-ปากมดลูกเปิด 10 cms
ระยะปากมดลูกเปิดช้า (latent phase) เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร
ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตรจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร
ระยะที่สองของการคลอด (second stage of labor หรือ stage of expulsion of the fetus) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนกระทั่งทารกคลอดทั้งตัว
ระยะที่สามของการคลอด (third stage of labor หรือ stage of separation and expulsion of the placenta) เป็นระยะที่เริ่มตั้งแต่ทารกคลอดทั้งตัว จนถึงรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ
4.ระยะที่สี่ของการคลอด (fourth stage of labor) เป็นระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากรกคลอด
องค์ประกอบของการคลอด
แรงผลักดัน (Powers)
1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contraction or primary power)
1.2 แรงเบ่ง (bearing down effort or secondary power)
ช่องทางคลอด (Passages)
2.1 ช่องทางคลอดส่วนกระดูก (Body passage or hard part)
2.2 ช่องทางคลอดอ่อน (Soft passage or soft part)
สิ่งที่คลอดออกมา (passengers) ได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ
สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition)
สภาวะร่างกายของผู้คลอด (Physical condition)
ท่าของผู้คลอด (Position of labor)
กลไกการคลอดปกติ
Flexion
การก้มของศีรษะทารกจนคางชิดกับหน้าอก ทำให้ส่วนนำของทารกเปลี่ยนจากเส้นผ่านศูนย์กลาง occipitofrontal (OF) เซนติเมตร มาเป็น suboccipito bregmatic (SOB)การคลอดจึงเป็นไปได้ง่ายขึ้นเพราะทารกใช้เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุดเป็นส่วนนำที่จะผ่านช่องคลอดออกมา
Engagement
การที่ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะทารก biparietal diameter ผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกราน โดยรอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวขวาง (transverse) หรือแนวเฉียง (oblique)กับช่องเชิงกรานเชิงกรานชนิดอื่นๆ
Descent
การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกราน เกิดจากแรงดันของน้ำคร่ำแรงดันโดยตรงที่ยอดมดลูกดกก้นทารกลงมาขณะมดลูกหดตัวรัด การหดรัดของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง มดลูกและการยืดยาวออกของลำตัวทารกจาก fetal axis pressure
internal rotation
การหมุนของศีรษะภายในช่องเชิงกรานให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับช่องออกเชิงกรานมากที่สุดเวลาออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไปทางด้านหน้า (OA) เพื่อให้แนวต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลัง(anterior posterior) ซึ่งเป็นแนวที่กว้างที่สุดของช่องออกเชิงกราน จึงสามารถคลอดปกติได้
extension
คือการที่ศีรษะรกเงยหน้าผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอก โดยเมื่อมีการหมุนของศีรษะทารกแล้ว ทารกจะใช้ส่วน subocciput เป็นจุดหมุนยันกับใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า
Restitution
การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เพื่อสัมพันธ์กับส่วนของทารกที่อยู่ภายในช่องทางคลอด เพื่อให้รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องออกเชิงกราน
external rotation
การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติภายหลังจากเกิดการหมุนภายในของไหล่
Expulsion
การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออก มาทั้งหมด โดยนับตั้งแต่หลังจากการหมุนภายนอกของศีรษะเป็นต้นไป ได้แก่ การคลอดไหล่ ลำตัว แขน และขาของทารก
กลไกการลอกตัวของรก
การลอกตัวแบบไม่สมบูรณ์ (Metthews Duncan method)
รกจะเริ่มลอกตัวตรง ริมรกก่อน ทำให้ไม่เกิด retroplacenta hematoma เพราะเลือดที่เกิดจากการลอกตัวของรก จะค่อยๆเซาะเนื้อรกและเยื่อหุ้มเด็กให้แยกจากเยื่อบุมดลูกแล้วไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
การลอกตัวแบบสมบูรณ์ (Schultze method)
การลอกตัวแบบนี้รกจะเริ่มลอกตัว ตรงกลางรกก่อน ทำให้เกิดก้อนเลือดขังหลังเนื้อรกหรือ retroplacenta hematoma ดันเอา ส่วนกลางของรกให้ยื่นโป่งออกมา
อาการแสดงการลอกตัวของรก
Vulva sign
ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่ามีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะมี ลักษณะสีแดงคล้ำไหลออกมาทางช่องคลอดทันทีประมาณ 30-60 ซีซี. การลอกตัว แบบสมบูรณ์จะไม่พบ vulva sign
Uterine sign
ผู้ทำคลอดจะตรวจทางหน้าท้องพบว่ามดลูกแบ่งออกเป็นสองลอน ลอนบนมีลักษณะ กลมแข็งอยู่ระดับสะดือหรือเหนือสะดือเล็กน้อยเป็นส่วนของยอดมดลูก ลอนล่างอยู่เหนือหัวเห น่ามีลักษณะนิ่มเพราะมีรกอยู่ uterine sign
Cord sign
ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่าด้ายที่ผูกสายสะดือไว้ตรงตำแหน่งที่ชิด vulva ภายหลังทารก คลอดจะเลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิมมากกว่า 8 ซม.
การตรวจรกและการตรวจสายสะดือ
การตรวจสายสะดือ
สีและลักษณะของสายสะดือ
สายสะดือปกติจะมีสีขาวใสเหลือบน้ำเงิน พันเป็นเกลียว ถ้าตรวจพบว่าสายสะดือมี ลักษณะเปื่อยง่ายแสดงว่าเกิดการติดเชื้อ สายสะดือมีสีเหลืองแสดงว่าทารกอาจมีโรคเลือด
ความยาวของสายสะดือ
ปกติสายสะดือมีความยาว 35 - 100 ซม. สายสะดือที่สั้นกว่าปกติอาจทำให้เกิดการดึง รั้งขณะทารกอยู่ในครรภ์มารดาและทำให้รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดยาก สายสะดือที่ยาวกว่าปกติจะทำให้เกิด สายสะดือย้อย (prolapse cord) สายสะดือพันคอหรือสายสะดือพัน กันเอง
เส้นเลือดที่สายสะดือ
จะมีเส้นเลือดแดง 2 เส้นและเส้นเลือดดำ 1 เส้น เส้นเลือดดำจะมีขนาดใหญ่กว่าเส้นเลือด แดงจึงทำให้เห็นเส้นเลือดดำได้ชัดเจนกว่า ถ้าตรวจพบว่ามีเส้นเลือดไม่ครบแสดงว่าทารกอาจมี ความผิดปกติของอวัยวะภายใน
ปมที่สายสะดือ (knot)
True knot เกิดจากสายสะดือผูกกันเป็นปมแน่นเหมือนผูกเชือกเนื่องจากสายสะดือ ยาวมากและทารกเคลื่อนไหวขณะอยู่ในครรภ์ ทำให้ตัวทารกลอดสายสะดือไปมาจนผูกกันเป็น ปม
False knot สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ false vascular knot ซึ่งเกิดจากเส้น เลือดดำขมวดรวมตัวกันเป็นกลุ่ม มีลักษณะคล้ายเส้นเลือดขอด false knot อีก ชนิดหนึ่งคือ false vascular knot มีลักษณะเป็นปมสีขาวเกิดจาก Wharton jelly ที่หุ้มรอบเส้นเลือดที่ สายสะดือรวมตัวกันเป็นปม
การเกาะของสายสะดือ
เกาะตรงกลาง (central insertion)
เกาะค่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง (lateral insertion)
เกาะริมขอบรก (marginal insertion หรือ battledore) การเกาะแบบนี้มีลักษณะคล้าย ไม้เทนนิส ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้
เกาะบนเยื่อหุ้มเด็ก (membranous insertion หรือ insertio velamentosa) สาย สะดือจะเกาะบนเยื่อหุ้มเด็กและมีเส้นเลือดทอดไปเชื่อมกับรก
การตรวจรกด้านเด็ก
สีของรกด้านเด็ก
มีสีของขี้เทา สีของเหล็กมาเกาะที่เนื้อรก (hemosiderin) ซึ่งมักพบในทารกที่มี การแตกของเม็ดเลือดแดง
ขนาดและความหนาของเนื้อรก
รกปกติมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 15 - 20 ซม. หนา 2 - 3 ซม. รกที่เล็กกว่า ปกติเรียกว่า placenta circumvallata มีผลให้ทารกเจริญเติบโตไม่ดีเพราะได้รับ สารอาหารไปเลื้ยงไม่เพียงพอ รกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติเรียกว่า placenta membranecea
การแผ่ของเนื้อรก
ปกติเนื้อรกจะอยู่ในขอบเขตของ closing ring of winkle waldeyer ซึ่งเป็นวงสีขาว รอบเนื้อรก วงสีขาวนี้เกิดจากการเชื่อมต่อกันของ decidua capsularis และ decidua vera ซึ่งเป็นการจำกัดขอบเขตของเนื้อรกไม่ให้เจริญเติบโตมากกว่าปกติ
การตรวจรกด้านแม่
สีและลักษณะ รกที่มีลักษณะบวม พองและสีซีดมักพบในทารกที่เป็น hydrop fetalis ถ้ารกมีน้ำหนัก ปกติแต่มีสีซีดอาจเนื่องมาจากมีการเสียเลือดจากรกไปมากจากการฉีกขาดของเนื้อรก
2.ความสมบูรณ์ของ cotyledon ตรวจดูว่า cotyledon ขาดหายไปหรือไม่ ถ้ามีการขาดหายไปจะตรวจพบว่ามีการ แหว่งหายไปของเนื้อรก แสดงว่าอาจมีบางส่วนค้างในโพรงมดลูก
รกด้านแม่มีลักษณะเป็นก้อนๆเรียกว่า cotyledon หรือ lobe มีอยู่ ประมาณ 15 - 20 ก้อน
เนื้อตาย (infraction) และแคลเซียมเกาะที่เนื้อรก (calcification) เนื้อตายของรกที่เกิดขึ้นใหม่ๆจะมีสีแดงเข้ม แยกได้จากรกปกติ ถ้าเนื้อตายเกิดนาน เกิน 10 - 14 วัน จะตรวจพบก้อนสีน้ำตาล ถ้าเกิดนานเกิน 14 วันขึ้นไปจะตรวจพบก้อนแข็งสี ขาว
การตรวจเยื่อหุ้มเด็ก
Chorion เป็นเยื่อหุ้มเด็กด้านที่ติดกับผนังมดลูก มีสีขาวขุ่น ไม่เรียบ ฉีกขาดง่าย
Amnion เป็นเยื่อหุ้มเด็กด้านที่ติดกับตัวเด็ก มีลักษณะเหนียวและบางใส เป็นมัน ไม่มีเส้น
สีและลักษณะ
ถ้าพบเยื่อหุ้มเด็กชั้น amnion มีสีขุ่นแสดงว่ามีการติดเชื้อ ถ้าพบว่ามีสีแดงสนิมแสดง ว่ามีเลือดออก
ระยะห่างจากรอยโหว่กับริมขอบรก
ปกติแล้วระยะห่างจากรอยโหว่ถึงริมขอบรกไม่ควรต่ำกว่า 7 ซม. ถ้าต่ำกว่า 7 ซม. แสดงว่ารกเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก (placenta previa)
ความสมดุลกันของเยื่อหุ้มเด็กทั้งสองชั้น
ควรสมดุลกัน ถ้าไม่สมดุลกันแสดงว่าอาจมีเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ในโพรงมดลูก
เยื่อหุ้มเด็กมีขนาดสัมพันธ์กับตัวเด็กหรือไม่
โดยประเมินว่าเยื่อหุ้มเด็กมีขนาดพอที่จะห่อหุ้มตัวทารกได้หรือไม่ ถ้าเยื่อหุ้มเด็กมี ขนาดเล็กไม่น่าที่จะห่อหุ้มตัวทารกได้หมดก็แสดงว่าอาจมีส่วนใดส่วนหนึ่งค้างอยู่ในโพรงมดลูก
รอยโหว่บนเยื่อหุ้มเด็ก
รอยโหว่บนเยื่อหุ้มเด็กจะมีเพียง 1 รอยซึ่งเกิดจากการแตกของถุงน้ำคร่ำและทารก คลอดผ่านออกมา