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DOENÇA DE GRAVES (DIAGNÓSTICO CLÍNICO (Oftalmopatia (Casos graves (Fatores…

- - - - idosos (+ freq.)
        
        :no_entry: sintomas de hiperatividade adrenérgica
        
        :check: manifestações cardiovasculares (ex. arritmias, ICC).
  - - - :arrow_up: pressão intraorbitária
        
        Exoftalmia (+ sensível para DG)
        
        :arrow_down: drenagem venosa
        
        Edema periorbital (+ sensível para DG)
        
        Edema de conjuntiva (quemose)
        
        Hiperemia conjuntival
        
        Exoftalmia geralmente é bilateral
    - - Retração palpebral
        
        Olhar fixo ou assustado
        
        Sinal de lig-lag
        (porém, ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose)
    - - Disfunção do nervo óptico
        
        Defeitos nos campos visuais
        
        Distúrbio da visão em cores
        
        Perda da visão
      - Fatores de risco
        
        Idosos
        
        Fumantes
  - - - Lesões em placa
        
        espessamento da pele (frequentemente na área pré-tibial) com aspecto de casca de laranja
        
        coloração violácea
        
        Denominada de mixedema pré-tibial
    - - Muito comum na DG
      - Separação da unha de seu leito
- - - - Qual tionamida escolher?
        
        O MMI é primeira escolha, exceto se:
        
        1º trimestre de gravidez
        
        Grave intolerância ao MMI
        
        O MMI é mais eficaz, melhor tolerado e menos hepatotóxico que o PTU
      - Mecanismo de ação
        
        Bloqueia a peroxidase tireoidiana
        
        Inibe a síntese de T3 e de T4
        
        Efeitos imunossupressores
        
        :arrow_down: sérica de TRAb
        
        :arrow_down: sérica de molécula de adesão intracelular
        
        :arrow_down: sérica de IL-2 solúvel e receptores para IL-6
      - Posologia
        
        MMI
        
        Dose inicial (mg/dia): 10 a 40
        
        Dose de manutenção (mg/dia): 5 a 15
        
        1 vez ao dia
        
        PTU
        
        Dose inicial (mg/dia): 100 a 400
        
        Dose de manutenção (mg/dia): 50 a 200
        
        2 a 3 vezes ao dia
      - Eficácia do tratamento
        
        É eficaz na grande maioria dos casos
        
        50% apresentam recidiva (CD: trocar tratamento)
      - Fatores que :arrow_down: chance de recidiva
        
        Duração da terapia de 12 a 18 meses
        
        Doses altas de tionamidas
        
        Homens < 40 anos
        
        Bócio de tamanho inicial menor
        
        T3 < 500; TSH não suprimido ao final do tto
        
        TRAb em :arrow_down: níveis ao diag e ao final do tto
      - Manejo a longo prazo (recidiva)
        
        Baixas doses da tionamida a longo prazo
        
        Cursos intermitentes sempre que a condição ressurgir
      - Efeitos colaterais
        
        Comuns nos primeiros 3 a 6 meses de tto
        
        Dose-dependente com o MMI
        
        Natureza alérgica (prurido, erupção cutânea, febre, artralgias) e epigastralgia
      - Agranulocitose (reação + temida)
        
        Contagem absoluta de granulócitos < 500/mm3
        
        Desenvolve-se em 0,2 a 0,5% dos pacientes
        
        Potencialmente fatal (caso o fármaco seja mantido)
        
        Sintomas
        
        Febre, dor de garganta
        
        Sepse, infecções de pele
        
        Diarreia, mialgia
        
        Caso algum sintoma apareça:
        
        Descontinuar medicaçao
        
        Procurar o médico
        
        Realizar leucograma
        
        Parar tto, se granulócitos < 1.500/mm3
        
        Internar e iniciar ATB de amplo espectro
        
        È importante realizar um leucograma antes de iniciar as tionamidas
      - Hepatotoxicidade
        
        Descontinuar tto se:
        
        Valores basais de transaminases > 3 a 5 vezes o LSN
        
        Icterícia, mal-estar ou urina escura
    - - Indicação principal:
        
        Idosos com tiretoxicose sintomática
        
        Pacientes tireotóxicos com FC >90 bpm ou doença cardiovascular preexistente
      - Úteis na fase inicial to tto da DG associado as tionamidas pois :arrow_down: sintomas do adrenérgicos
        
        Propranolol é o + utilizado
        
        São suspensos após 3 a 4 semanas.
        
        Se contraindicados, substituir por Bloq. dos canais de cálcio
    - - Dose
        
        fixa ou calculada
      - Eficácia
        
        80 a 90% e evoluem com normo ou hipotireoidismo
        
        :arrow_up: chance de hipoT:
        
        Grande bócio com hipoecogenicidade à USG
        
        Presença de anti-TPO e doses :arrow_up: de Iodo
        
        Doses :arrow_up: = resposta rápida
        
        2º dose
        
        Indicada para pct que se mantem com hiperT 6 meses após 1ª dose
      - Fatores associados a maior falha terapêutica:
        
        :mens:, tabagismo, bócio grande (>50g), RAIU/24h >90% e níveis de T3 > 500ng/mL
        
        Percistência de níveis :arrow_up: de TRAb e :arrow_up: fluxo sanguíneo ao Doppler
      - Complicações
        
        Hipotireoidismo
        
        80% dos casos a longo prazo
        
        É transitório em 25% dos casos
        
        Tireoidite actínica ou de radiação
        
        É transitória e ocorre em até 3% dos pacientes
        
        Pode causar dor em região cervical anterior
      - Radioiodo e doença ocular tireoidiana
        
        Pode precipitar ou exacerbar a orbitopatia tireoidiana
        
        Principalmente em fumantes
        
        Prevenção: terapia com glicocorticoides
        
        Indicações: fumantes, oftalmopatia ativa, hipertireoidismo grave
      - Contraindicações
        
        Pacientes grávidas ou amamentando
      - Radioiodo e nódulos tireoidianos
        
        NT em pct com DG tem :arrow_up: chance de ser maligno
        
        Realiza-se PAAF antes de iniciar iodoterapia em NT não funcionantes > 1 a 1,5 cm
      - Monitoramento após o iodo radioativo
        
        Após 15 dias e a cada mês ou 2 meses
        
        Objetivo: detecção precoce de hipoT
      - Controla o hiperT tornando o pct. hipotireóideo
        
        Possui o melhor custo-benefício
- - - - predisposição familiar (especialmente materna)
      - 15% dos pcts têm um parente próximo com DG
    - - Danos à tireoide
        
        por radiação
        
        por injeção de etanol
        
        uso terapêutico de interleucina, interferon-alfa e gama
        
        estresse
  - - - :forbidden: feedback negativo sobre os TRAb
        
        .
      - :forbidden: secreção de TSH
        
        .
      - Hipertireoidismo com bócio difuso, HT :arrow_up: e THS :arrow_down:
    - - .
- - - - TSH :red_cross:
        HT :green_cross:
    - - Até 50% dos pcts apresentam anti-Tg
        
        Até 90% dos pacientes apresentam anti-TPO
        (em níveis :arrow_down: do que na TH)
      - 90 a 100% dos pacientes apresentam TRAb
        (altamente sensível para DG)
      - Dosar TRAb quando:
        
        No diagnóstico da DG eutireóidea
        
        No diagnóstico do hipertireoidismo apático
        
        Na distinção entre DG e tireoidite pós parto (TPP) ou tireoidite subaguda linfocítica (TSL)
        
        Na avaliação da recidiva do hiperT após suspensão do tto com as tionamidas
        
        Em gestantes com DG (TRAb :arrow_up: no final da gestação = :arrow_up: risco de hiperT neonatal)
    - - Leucopenia (comum)
        
        Hipercalciúria e hipercalcemia ocasionais)
        
        :arrow_up: transaminases e hiperbilirrubinemia (nos casos graves)
  - - - :arrow_up: em 100% dos pacientes com DG (VR: 15 a 35%)
      - Solicitar somente em dúvida diagnóstica com TPP e TSL
    - - Sensibilidade semelhante à RAIU/24h
      - Vantagens
        
        :forbidden: exposição à radiação ionizante
        
        :arrow_up: precisão na detecção de NT
        
        :arrow_down: custo
      - US com Doppler diferencia
        
        DG (glândula hipoecogênica difusamente aumentada)
        
        Tireotoxicose induzida pela destruição folicular (volume glandular e fluxo sanguíneos diminuídos)
    - - Com iodo radioativo ou tecnécio
        
        Realizar em pacientes com NT identificados à USG para avaliar se são quentes ou frios
    - - Indicada se NT normo ou hipocaptantes à cintilografia por possuir provável risco de malignidade