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Ostéite, ostéomyélite, ostéonécrose (OSTEOMYELITE (AIGUE (Histologie
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Ostéite, ostéomyélite, ostéonécrose
Définition
Ostéite: petite inflammation de l'os suite à une infection indépendamment de sa nature de l'infection (bactérienne, mucosique, parasitaire) et de son mode de contamination
Ostéomyélite: grosse inflammation de l'os comme cause hématogène
Ostéonécrose: nécrose de l'os comme cause la radiothérapie
Ostéonécrose médicamenteuse: médocs qui bloque différenciation cellulaire en OC --> induction de nécrose osseuse
OSTEOMYELITE
Généralités
- affection assez rare des maxillaire, mandibulaire > maxillaire car:
- la structure corticaux-spongieuse de l'os mandibulaire et la vascularisation de type terminale assurée par l'AAI
- structure principalement spongieux au niveau du rempart alvéolaire
- vascularisation riche en provenant de plusieurs pédicules anastomosés entre eux et issus de l'artère maxillaire interne
Processus inflammatoire
va provoquer des réactions proportion variable selon les cas:
- Raréfaction osseuse
- diminution de la trame osseuse, touche l'os spongieux. l'agression de l'os détermine une hyperémie puis thrombose vasculaire, vasodilatation qui favorise l'ostéoblaste et la déminéralissation de l'os.
- Nécrose osseuse
- touche surtout l'os cortical,
- ischémie par lésion de l'artère nourricière ou de ses branches (ou par décollement périoste) favorise la mortification osseuse
- la zone nécrosée est ainsi individualisée par un espace anatomique de mortification osseuse qui va séparer l'os normal de l'os modifié, délimitant ainsi la zone qui va être séquestrée
- le séquestre se comporte comme un corps étranger: s'il est entouré de tissu vivant non infecté, il peut se comporter comme un greffon et se réhabituer très lentement, mais généralement on n'attend jamais aussi longtemps et on enlève car peut se surinfecter et empirer encore plus la situation
- Prolifération osseuse périoste et sous périostée
- le périoste voisin du segmente osseux infecté devient le siège d'une réaction inflammatoire
- en conséquence: hyperostose périphérique peu s'installer, apposition osseuse sous-périostée peut apparaître au pourtour du tissu osseux infecté. Il sait d'os réactionnel en feuille d'oignon ou entasse aboutissant à la condensation osseuse périphérique et le périoste peut s'infecter, suppurer et se décoller.
AIGUE
Histologie
- os remanié avec des lignes d'apposition basophile
- canaux de Havers (vide ± remplis avec des cellules inflammatoires)
- logettes ostéocytaire vide + habités
- infiltrat inflammatoire avec basophile + PMN
- préparation d'un séquestre
Généralités
- ostéomyélite purulente d'origine infectieuse
- hématogène ou par extension locale d'une infection de voisinage (odontogène +++)
- infiltration de PMN, macrophages, fibrine dans les espaces médullaires ensuite dans le cortex et le périoste
- la diminution de la vascularisation conduite à la nécrose de l'os spongieux et cortical, avec possibilité de formation d'un séquestre
CHRONIQUE
PRIMAIREHistologie
- infiltration de plasmocyte ++++, lymphocytes, MAC et PN (petit nombre), possibles micro-abcès (enfant, jeune)
- fibrose de la MO (normalement moelle adipeuse, mais quand on l'agresse --> production de fibrine)
- formation d'os nouveau scléreux, présence de lisérés ostéoblastiques
- aspect pagétoïde de l'os (maladie de Paget)
- formation d'os périosté
- épaississent de l'os cortical
SECONDAIREGénéralistés
- vrai infection de l'os qui s'accompagne d'une suppuration ± importante
- PN, MAC, plasmocytes, avec fibrose de la moelle (variable) et formation d'os réactionnel
- complication : séquestre
- dans certains cas avec peu ou pas de suppuration, difficulté à distinguer de l'OM chronique primaire
Histopathologie
Nécrose osseuse
- logettes ostéocytaire vides
- moelle osseuse entre les travées absente, remplacée par des bactéries, cellules inflammatoires et nécrose
- lacunes de Howship (lieu des OC) absentes
:!: devenir : séquestre (élimination de l'os nécrosé)
remarque: étiologie du séquestre impossible de le savoir par une analyse histologique. Que mise en évidence de la nécrose osseuse
OSTEORADIONECROSE
- une des principales complications du traitement des cancers cervicaux-faciaux par les radiation ionisantes qui dépassent les 60 Grays et son risque de survenue est proportionnel aux doses reçues
- mandibulaire > maxillaire, branche horizontale > symphyse, angle ou branche montante
- apparition dans les mois voire les années qui suivent le tôt
- vx nourriciers de la MO altérés par l'irradiation, ainsi que les ostéocytes qui disparaissent de leurs logettes
- l'os se répare difficilement, par l'action des OC qui séparent l'os sain de l'os nécrosé (séquestres).
- Facteurs déclanchants:
- traumatismes : extraction dentaire, exérèse, traumatismes prothétique, alimentaire ou autre
- infection : infection dentaire apicale, infection parodontal
- ORN non extensive : si atteinte très superficielle et discrète: érythème de la muqueuse --> ulcération --> mobilisation du petit séquestre --> élimination spontanée --> ulcération qui cicatrise --> os à nouveau recouvert et protégé par la muqueuse
- ORN extensive : douleurs très vives, ulcération découvrant un séquestre volumineux et/ou une fracture pathologique --> résection chirurgicale. Souvent associé à un trismus
TTT:
- soins locaux, éventuels débridement et curetage légers, suivi application de colle de fibrine pour isoler la plaie du milieu buccal septique, sous couverture antibiotique prolongée (métrodinazole et spiramycine, amoxicilline et acide clavulanique (2-3 g/j), péfloxacine (2x 400 mg/j) pendant au moins 3 mois)
- en cas d'échec: mandibulectomie marginale (exérèse partielle) ou gémi-mandibulectomie (exérèse totale)
PREVENTION:
- mise en état bucco-dentaire
- recherche de foyers avant radiothérapie
- extraction 2-3 semaines avant TTT
- arrêt consommation tabac et alcool
- hygiène rigoureuse
OSTEONECROSES DES BP
- Bisphosphonates sont des molécules synthétiques analogues des pyrophosphates inorganiques naturels. Action à long terme même après arrêt de prise.
- produits utilisés dans le cadres des TTT de : maladie de Paget, myélome multiple, métastases osseuses des cancers, hypercalcémie maligne, ostéoporose post-ménopausique ou corticoïdes (immunosuprimés), nécrose aseptique de la hanche, ostéogenèse imparfaite, syndrome SAPHO
- action: blocage du remaniement osseux d'une part et d'autre part une ischémie dès que la dose cumulée d'aminobisphosphonates serait suffisante
- accumulation de contraintes mécaniques générait des zones de micro-fractures dans un os hypo-vascularisé qui dans un second temps deviendraient des zones de nécrose
Histologie
- Phase pré-inflammatoire
- os encore vivant, ligne d'apposition basophile, travées irrégulières, lacune d'ostéoplastie et os remanié, cellules inflammatoires mononuclées (très peu)
- Phase inflammatoire
- infiltrat dense, OC +++, action des BP est de bloquer OC, mais l'os essaie de se défendre et de trouver un équilibre (cercle viscieux)
- Phase terminale : nécrose
- ostéomyélite nécrosante : logettes ostéocytaire sont inhabitées, et les canaux sont très dilatés à cause de la lyse des canaux avec une moelle qui a disparu
- infiltrat bactériens : filamenteux
- Ulcération
- versant lingual de la mandibule --> ligne mylo-hyoïdienne (comme une espèce de crête) --> la muqueuse très fine --> traumatisme --> ulcération --> OM
- grand infiltrat inflammatoire et os nécrosé
Diagnostic
- Anamnèse
- Examen clinique
- Imagerie
- Bactériologie
- Examen histopathologique
Biopsie est souvent indispensable au diagnostic ...