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Ostéonécrose des maxillaires (Ostéomyélite (Le processus inflammatoire va…
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- L’ostéite est un terme générique qui définit une infection de l’os, quelle que soit la nature (bactérienne, mycotique ou parasitaire) et quel que soit le mode de contamination du tissu osseux.
- Le terme d’ostéomyélite est réservé aux infections osseuses par voie hématogène
- complications non rares des pathologies endo- parodontales qui en représentent la porte d’entrée la plus fréquente.
- Les autres portes d’entrée locales sont
- iatrogènes
- extraction d’une dent, surtout incluse [dent de sagesse]
- chirurgie implantaire, réparatrice...
- traumatiques
- voire tumorales
- et plus rarement sinusienne (sinusite chronique), salivaire ou cutanée.
- Un terrain favorisant (diabète, imunodépressions) peut favoriser l’extension des lésions
- La douleur est le signe fonctionnel principal, d’aspect et d’intensité variables, parfois intriquée et/ ou rapportée aux douleurs dentaires associées (dentinaire, pulpaire, alvéolaire...).
- Elle peut irradier à la symphyse ou une oreille (atteinte mandibulaire), au sinus ou l’orbite (atteinte maxillaire).
- D’autres signes fonctionnels sont possibles : trismus, halitose, hypoesthésie labio-mentonnière (signe de Vincent), syndrome dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)
- L’examen peut retrouver une tuméfaction oedémateuse locale, parfois érythémateuse, une adénopathie cervicale et recherche des signes de collection : hyperthermie pouvant dépasser 39°, douleur insomniante, pulsatile, signe du godet cutané...
- Les signes cliniques sont variables en fonction de la forme évolutive (moins marqués ou absents dans les formes chroniques), du germe, du terrain (âge, hygiène, tabac, diabète, déficit immunitaire...) et peuvent être masqués par une antibiothérapie
- processus inflammatoire du tissu osseux
- Elle est causée le plus souvent par un agent pathogène
- Peut évoluer selon 2 mode :
- mandibule ( + fréquent) > maxillaire ( rare)
- Plus à la mandibule :
- la structure cortico-spongieuse de l'os mandibulaire
- la vascularisation de type terminal, assurée par l'artère alvéolaire inférieure
- Moins au maxillaire
- en raison de sa structure principalement spongieuse au niveau du rempart alvéolaire
- du fait de sa vascularisation riche provenant de plusieurs pédicules anastomosés entre eux et issus de l'artère maxillaire interne
- Elle touche surtout l'os spongieux
- L'agression de l'os détermine une
- hyperémie puis une thrombose vasculaire
- vasodilatation qui favorise l'ostéoclasie et la déminéralisation de l'os
- Elle touche surtout l'os cortical
- L’ischémie par lésion de l'artère nourricière ou de ses branches (ou par décollement périosté) favorise la mortification osseuse
- La zone nécrosée est ainsi individualisée par un espace anatomique de mortification osseuse qui va séparer l'os normal de l'os mortifié, délimitant ainsi la zone qui va être séquestrée.
- Le séquestre se comporte alors comme un corps étranger : s'il est entouré de tissu vivant non infecté, il peut se comporter comme un greffon et se réhabiter très lentement.
- Le périoste voisin du segment osseux infecté devient le siège d’une réaction inflammatoire
- En conséquence
- En une quinzaine de jours, une hyperostose périphérique peut s'installer
- Une apposition osseuse sous-périostée peut apparaître au pourtour du tissu osseux infecté. Il s'agit d'os réactionnel en feuilles d'oignon ou en masse aboutissant à la condensation osseuse périphérique
- Le périoste peut s'infecter, suppurer et se décoller
- Infiltration de
- plasmocytes (+ + +)
- lymphocytes
- macrophages
- PN
- possibles micro-abcès (enfant, jeune)
- Fibrose de la moelle osseuse
- Formation d’os nouveau scléreux, présence de liserés ostéoblastiques
- Aspect « pagétoïde » de l’os
- Formation d’os périosté
- Epaississement de l'os cortical
- Ostéomyélite purulente d’origine infectieuse
- Hématogène ou par extension locale d’une
infection de voisinage (odontogène + + +)
- Infiltration de
- PN
- macrophages
- fibrine
-> dans les espaces médullaires ensuite dans le cortex et le périoste
- La diminution de la vascularisation conduit à la nécrose de l’os spongieux et cortical, avec possibilité de formation d’un séquestre
- Vraie infection de l’os qui s’accompagne d’une
suppuration plus ou moins importante
- Infiltration de
- PN
- macrophages
- plasmocytes
-> avec fibrose de la moelle (variable) + formation d’os réactionnel
- Complication : séquestre
- Dans certains cas avec peu ou pas de suppuration, difficulté à distinguer de l’ostéomyélite chronique primaire
- D'autres formes sont beaucoup + rare exceptionnelles dans nos régions
- Il faut néanmoins savoir y penser lorsque la bactériologie est négative ou lorsque l'évolution sous traitement est défavorable
- Actinomycotique
- Tuberculeuse
- Ostéopétrose
- L'actinomycose mandibulaire est rare
- M >>> F
- Age : variable ( du jeune enfant à l'adulte âgé)
- Inflammation osseuse locale aigüe
- La survenue peut être
- primitive
- secondaire sur une pathologie préexistante ( fracture)
- Des faux négatifs bactériologiques ou histologiques peuvent être lié à des traitements AB aveugles préalables
- Le germe responsable principal est le Mycobacterium tuberculosis ( mais d'autres variantes peuvent être en cause ( avium, bovis, kansasii, scrofulaceum)
- La maladie a nettement régressé depuis la vaccination et l'apparition de l'antibiothérapie,
- mais se développe à nouveau dans les milieux à conditions socioéconomique défavorables
- et également en liaison avec le développement du virus VIH
- La mandibule peut être contaminée par voie hématogène ou par inoculation buccale
- Clinique
- elle peut simuler un abcès alvéodentaire, d'où un risque d'erreur de diagnostic
- La maladie d'albers-schönberg, autosomale, serait liée à une dysfonction ostéoclastique
- C'est une sclérose osseuse touchant fréquemment
- les vertèbres
- le bassin
- les côtes
- le crane
- la mandibule ( incluant le condyle)
- Epaississement cortical avec diminution de l'espace médullaire
- Les os sont anormalement vulnérable aux agressions
- traumatiques
- infectieuses ( notamment dentaires)
- Devant une ostéomyélite bilatérale de la mandibule, il faut chercher une ostéoporose sous-jacente
- Ostéite d'origine
- infectieuse ( syphilis, salmonellose, rougeole, scarlatine, noma, lèpre)
- chimique ( arsenic, avec gencive violacée et expulsion d'un séquestre après 2-3 sem)
- professionnelle ( phosphore dans l'industrie des explosif et des allumettes)
- l'ostéite post-radique, maladie iatrogène , est une ostéite qui fait suite à une irradiation ionisante d'une tumeur maligne qui survient uniquement en zone irradié
- Elle apparait lorsque les doses d'irradiation dépassent les 60 Greys
- Son risque de survenue est proportionnel aux doses reçues
- L'os irradié est un os remanié et fragilisé ( aucune agression possible tant qu'il est protégé par une muqueuse, une peau et un périoste intact)
- Fragilité latente indéfiniment - > la moindre effraction cutanée ou muqueuse peut exposer cet os à une ORN si cette effraction n'est pas traitée précocement et convenablement
- Si le processus d'ORN est déclenché, l'évolution vers les formes graves se fait lentement et progressivement sans aucune limite, avec séquestration laborieuse
- Les BP sont des molécules synthétique analogue des pyrophosphates
- Introduit initialement dans le traitement de la maladie de Paget ( chgt de la taille du crâne )
- Egalement dans le traitement
- du myélome multiple
- des métastases osseuses des cancers ( sein, prostate,..)
- de l'hypercalcémie maligne
- de l'ostéoporose post- ménopausique ou cortisonique
- de la nécrose aseptique de la hanche
- de l'ostéogenèse imparfaite
- du syndrome SAPHO
- Les ONM associée au BP seraient provoquées par
- un blocage du remaniement osseux
- une ischémie dès que la dose cumulée d'aminobisphosphonates serait suffisante
- L'accumulation de contraintes mécaniques génèrerait des zones de micro fractures dans un os hypovascularisé qui dans un second temps deviendraient des zones de nécrose
- Le diagnostic repose sur
- L'anamnèse
- L'examen clinique
- L'imagerie
- La bactériologie
- L'examen histopathologique
- La biopsie est souvent indispensable au diagnostic