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La prise en charge du risque maladie (L’assurance maladie, acteur de santé…
La prise en charge du risque maladie
L’assurance maladie, acteur de santé publique
L’assurance maladie
un acteur essentiel du système de santé et contribue à
l’amélioration de la santé de la pop.
doit garantir à l’assuré une protection financière lors de la réalisation du risque.
acteur essentiel du système de santé
rembourse les dépenses de santé de la pop
développe une politique de prévention et de
promotion de la santé pour les assurés.
contribue à l’amélioration de la santé de la pop.
Risque maladie
un risque social entraînant un impact économique pour l’individu.
Branche maladie correspond
une organisation administrative permettant la gestion du
risque.
Gère Les risques
maternité
invalidité
décès
survie
Prise en charge du risque maladie
assurée par le versement de prestations
L’organisation de l’assurance maladie de base
Organisation administrative
assurance maladie
CPAM
101 en métropole
CGSS
4 dans les DOM.
La gouvernance
loi du 13 Août 2004
organise une nouvelle gouvernance de l'assurance maladie
sauvegarder l'assurance maladie en préservant le caractère
universelle obligatoire
solidaire du système
branche maladie
L’UNCAM
instance regroupant les 3 principaux régime de l'assurance maladie
La CNAMTS
piloter les organisme de branche
mettre en œuvre le parcourt de soins coordonnée
accort entre UNCAM et pro de santé
dvlp la maîtrise médicale des dépense de snaté
acteur de protection social
L’UNCAM
acteur centrale du système de santé
négocie avec l’Etat la Convention d’objectifs et de gestions (COG) pour la CNAM
L’UNOC et l’UNPS
participent à la gestion des prestations remboursées
La HSA
intervient auprès du gouvernement dans la définition des
politiques d’assurance maladie
L’Etat
garant et définit les politiques de santé de l’Assurance maladie.
Le parlement
vote la loi ordinaire et fixe l’ONDAM
Il est le décideur des dépenses.
Le comité d’alerte
intervient lorsque l’ONDAM dépasse 0,75 % à la fin du 1er semestre.
Organisation financière de l’assurance maladie
La CNAM gère le budget de l’assurance maladie
ressources de l’assurance maladie
CRDS
taxe sur la consommation des alcools et du tabac
la CSG
taxe sur la publicité pharmaceutique
les cotisations salariales et patronales
cotisation sur les primes d’assurance-vie
assurance maladie
recette
perçut par URSSAF
cotisations social
taxes
impôts
L’ACOSS
centralise la gestion des recettes
notifie mensuellement à l’assurance maladie le montant qui lui est alloué
dépenses
les prestations en espèces et en nature
Une situation alarmante qui nécessite une régulation
:L’assurance maladie est en déficit depuis 1989
pouvoirs publics ont prévu
mesures de régulation pour tenter de maîtriser les dépenses de l’assurance maladie
équilibré le budget
augmenter les recettes et diminuer les dépenses
acteur du système de santé
associé à la régularisation financière
loi de financement de Sécurité social
objectif de recettes et de dépenses de la Sécurité sociale dont celles du régime général
L’accès aux prestations d’assurance maladie
Les droits à l’assurance maladie
couverture du risque maladie est assurée
un régime d’assurance sur une base professionnelle
n régime d’assistance
ouverture maladie universelle pour tous ceux qui ne peuvent
bénéficier d’une protection sur une base professionnelle
Assuré rattaché au régime de Sécurité social
justifier
certaines durée d’emplois
certaines cotisations
bénéficier des prestations
personnes qui ne relèvent pas du régime assurantiel,
CMU
offrir une protection
maladie
Bénéficie de droit au remboursements de soins
Les prestations de l’assurance maladie
assurance maladie
verse des prestations
espèce
versement des indemnités journalières
nature
prise en charge partielle ou totale de frais médicaux, des
médicaments et des frais d’hospitalisation
droit à une assurance social au nom d'un assuré social
assuré paie un ticket modérateur qui correspond à la partie des frais non remboursés
en cas de tiers payant , ne fait pas l'avance de frais des soins engagées