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La prise en charge du risque maladie (I. L’assurance maladie, acteur de…
La prise en charge du risque maladie
Le risque de maladie
Une préoccupation majeure de la protection sociale en France.
La SS assure ce risque avec un dispositif
d’assurance maladie dans lequel chaque régime a développé des structures pour organiser
I. L’assurance maladie, acteur de santé publique
Un acteur essentiel du système de santé et contribue à
l’amélioration de la santé de la population.
Une assurance maladie doit garantir à l’assuré une protection financière lors de la réalisation du risque.
L’assurance maladie est un acteur essentiel du système de santé car d’un côté elle rembourse les dépenses de santé de la population (participe à la réduction des inégalités facilite l’accès aux soins). D’un autre côté elle développe une politique de prévention et de promotion de la santé pour les assurés.
II. L’organisation de l’assurance maladie de base
Organisation financière de l’assurance maladie
La CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) gère le budget de l’assurance maladie.
les cotisations salariales et patronales
la CSG (Contribution sociale généralisée)
CRDS (Contribution au remboursement de la dette sociale)
taxe sur la consommation des alcools et du tabac
taxe sur la publicité pharmaceutique
cotisation sur les primes d’assurance-vie
. Une situation alarmante qui nécessite une régulation
Déficit depuis 1989--> régulation des dépenses de l’assurance maladie et d’équilibrer le budget. Elles consistent à augmenter les recettes et à diminuer les dépenses.
Organisation administrative
Les principaux organismes de la branche maladie :
L’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie) est une instance regroupant les 3 principaux régimes de l’assurance maladie
La CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés) : chargée
de piloter les organismes de la branche, de mettre en oeuvre le parcours de soins coordonnés et les accords entre UNCAM et professions de santé, de développer la maîtrise
médicale des dépenses de santé.
Les caisses primaires d’assurance maladie :
CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) : 101 en métropole
CGSS (Caisse générale de sécurité sociale) : 4 dans les DOM.
La gouvernance :Les différents acteurs qui gère l'assurance maladie:
L’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie)
L’UNOC (union nationale des organismes complémentaires) et l’UNPS (union nationale des professionnels de santé)
La HSA (Haute autorisé de santé)
L’Etat reste le garant et définit les politiques de santé de l’Assurance maladie
Le parlement vote la loi ordinaire et fixe l’ONDAM (objectif national des dépenses de l’Assurance maladie). Il est le décideur des dépenses.
Le comité d’alerte intervient lorsque l’ONDAM dépasse 0,75 % à la fin du 1er semestre.
III. L’accès aux prestations d’assurance maladie
Les droits à l’assurance maladie
les prestations en espèces : versement des indemnités journalières qui est un revenu de remplacement pour l’assuré social en cas d’arrêt maladie.
Les prestations en nature : prise en charge partielle ou totale de frais médicaux, des
médicaments et des frais d’hospitalisation engagés par l’assuré social ou son ayant-droit.
Les prestations de l’assurance maladie
La couverture du risque maladie est assurée par :
– un régime d’assurance sur une base professionnelle
– un régime d’assistance : couverture maladie universelle pour tous ceux qui ne peuvent bénéficier d’une protection sur une base professionnelle.