• Inspektion:
  
  • Bækkenstilling; står crista iliaca i samme højde
  • Columnas konfiguration
    
    • Deformiteter:
      
      • Koronal (frontal) = skoliose (> 10° ved Cobbs vinkel)
      • Sagittal = kyfose (afstanden mellem meatus acusticis ext og hofteleddet)
• Normale kontur i stående stilling:
  
  • Frontalplan; lige (columna er samlet i balance, når en linje gennem C7 flugter crena anii)
  • Sagittalt; cervikal lordose, thorakal kyfose (20-40°) og lændelordose (50°)
  • Spinopelvine balance; lodret linje ml C7 og hofteleddet
• Palpation:
  
  • Proc spinosi og proc transversi
  • Sacroiliacaleddet undersøges indirekte ved kompression af bækkenet med pt i sideleje
• Bøjningsoptagelser/torsionsprominens/Adams test (us siddende)
• Øvige us:
  
  • Neurologisk us til niveaubestemmelse:
    
    • Følesans for berøring, stik, vibration og temp; L1; lysken, L3; medialt på knæet, L5; midt på fodryggen, S1; lateralsiden af hælen, S2; knæhasen og S5; perianalt
    • Senereflekser: Biceps; C5-C6, brachioradialis; C6 og triceps; C7-C8. Patella; L2-L4, achilles S1-S2 og plantar; L5-S2
  • Lasegues test: Strakt-benløft-test; pos ved nerverodsaffektion af L5-S1

• Dekopression/mobilisering
• Korrektion med implantat
• Spondylodese (knolgeheling ml hvivellegemer)

• Å: Hyppigst mediane prolaps
• S: Indledes ofte med urinretension, desuden anal inkontinens samt paræse el paralyse. Nedsat sensibilitet sv.t. ridebukseområde
• B: Skal opereres inden for 24 timer

Columnafraktur

• 40% cervikalt og 40% i den thorakolumbale overgang. 60% af ikke-osteoporosebetingede frakturer ses sv.t. den thorakolumbale overgang (T11-L2)
• F: Calcaneus fraktur ses sjældent uden en rygfraktur efter hop
• U: Neurologisk us. Husk rektaleksploration!
  
  • Traume pt —> ATLS (Advanced Trauma Life Support, inkl log roll). Rtg thorax, bækken og traume CT; cerebrum, aksiale skelet, thorax og abdomen
  • MR; intrapedikulærafstanden er øget ved > 1 søjlefraktur?
• Denis klassifikation
  
  • Forreste søjle; forreste del af corpus vertebrae, disci og lig. longitudinale ant.
  • Midterste; bageste del af corpus vertebrae + bagkant af lig. longitudinale post.
  • Bageste; pedikler, facetled og bagre ligamentstrukturer
• Frakturtyper:
  
  • Øvre cervikalcolumna; B; stiv halvskrave
  • Subaksial del af columna cervicalis; her ses en øget forekomst af facetledsluksationer og diskusrupturer
  • Seat-belt injury; læsion i den thorakolumbale overgang. Horisontal læsion, der evt kun indrager ikke-ossøse strukturer. Altid instabile. B; operation med bagre stabilisering
  • Thorakolumbal fraktur (T11-L2); typisk en kompressionsfraktur
  • Whiplash (piskesmældslæsion); karakteriseret ved fravær af strukturelle læsioner i columna
• Frakturmønstre:
  
  • Kompression
    
    • Fleksions-/kompressionsfraktur; isoleret påvirkning af forreste søjle
    • Burstfraktur; forreste og midteste (inkomplet). Komplet ved involvering af alle tre søjler
  • Translation/rotation
  • Distraktion
    
    • Chance-fraktur; involvering af alle tre søjler
• Stabile/ustabile:
  
  • Ustabil fraktur = ved mere end 1 søjle involveret el ved involvering af midterste søjle
  • Bagkants involvering
  • Tegn på ligamentær og diskus skader
    
    • Disc space
    • Teardrop
    • Bløddelsfylde
    • Luksation/subluksation
  • Forkant sammenfald > 1/3
  • Fraktur dislokation
• S: I svære tilfælde; neurogent og hypovolæmisk shock (tværsnitslæsion og hypotension uden takykardi)
• Mb Becterew: Indtil andet bevist har de altid ustabile frakturer
• Osteoporose —> lavenergi kompressionsfraktur
  
  • Vertebraplastik (cement)
  • Kyfoplastik (luft)
• Patologiske frakturer; under normale omstændigheder ville fraktur ikke være forventet
• B:
  
  • Cervikalt:
  • Thorakolumbalt:
    
    • Konservativ; Ved instabile frakturer; 6-8 ugers sengeleje efterflugt af korset. Ved stabile frakturer; korset
    • Operativ; Dekompression, spondylodese og instrumentering. Primær stabilisering; pedikelskruer kranielt og kaudalt for det frakturerede niveau

= kronisk inflammatorisk gigtlidelse

• F: Primært affektion af sacroiliacaleddene med senere spredning til halscolumna, mænd > kvinder, debut i 15-25 års alderen, familiær ophobning, 90% har vævstypen HLA-B27
• Rtg: Typiske artritforandringer og senere ossøs ankylosering, slutstadie “bamboo spine"
• S: Debuterer med lændesmerter m. tiltagende bevægeindskrænkning, tiltagende kyfosering
• B: Alle frakturer er ustabile. Evt. kileosteotomi og hoftealloplastik

Spondylolistese*
= to hvirvellegemer forskudt i forhold til hinanden (fremadglidning af en hvirvel i forhold til nedenfor beliggende). Typisk ml L5-S1

• Ved degenerative tilstande: Typisk mellem L4-L5 og skyldes facetledshypertrofi og diskusdegeneration
• Yngre: Skyldes defekt i pars interarticularis af L5 (spondylolyse eller arkolyse)
• F: Prævalens; 5%. Hyppigst på den lumbosakrale overgang. Gennemsnitsalderen er 15 år
• Diagnose: rtg sideoptagelse
• Å: Wiltse klassifikation; dysplastisk (hyppigst), istmisk, degenerativ, traumatisk el patologisk
• S: Lændesmerter el træthedsfornemmelse strålende ud i glutealregionen. Sjældent hos børn
• B:
  
  • Grad I og II: Konservativ
  • Grad III og IV: Operativ, spondylodese

Spondylose
= forandringer i de vertebrale discusskiver cervikalt eller lumbalt (modsat ved artrose ses det i de synociale facetled)

• B: Ved vedvarende neurologisk påvirkning i > 3 mdr; neuroradiologisk us mhp operativ beh

Spinalstenose*
= forsnævring af spinalkanalens lumen og/el foramen intervertebrales lumen

• F: Typisk ældre (> 50 år)
• Å: Udvikles oftest sekundært til spondylose. Kombi af discusdegeneration, spondylartrose og facetledsartrose i kombi med kroniske degenerative forandringer (osteofytdannelse, facetleds- og lig flavum hypertrofi). Andre årsager er tumorer, infektion og posttraumatisk
• U: Sympt kan fremprovokeres ved bagoverbøjning el gangtest. Differentialdiagnostisk skal iskæmisk betingede claudicatio udelukkes ved palpation af puls og UL over ilio-femorallarrene. MR
• S:
  
  • Cervialt; langsom progredierende 1. neuronsudfald
  • Lumbalt; Går typisk foroverbøjet (smertelindrende), smerter, nedsat gangdistance, neurologiske us ofte normale, smertelindring ved siddende stilling, morgen smerter og stivhed, ekstension forværrer symptomerne, ben sympt oftest bilat. Neurogen claudicatio intermittens (svaghed el træthedsfornemmelse og føleforstyrrelser i benene)
• B: I lette tilfælde ingen operation. Ved operation; bagre dekompression (laminektomi med spondylodese el partiel hemilaminektomi)
• Diff diagnoser: Vaskulær claudicatio, diskusprolaps, metastaser, osteoporotisk sammenfald og DM

Lumbal* (80%)

• Lokalisering efter hyppighed:
  
  • L5/S1: Giver S1 rodaffektion
    
    • Paræstesier/smerter; bagside af crus, høl og laterale fodrand
    • Parese ved plantarfleksion, kan ikke gå på tæer
    • Pos. Laseque/strakt benløft
    • Ophævet/svækket Achillessenerefleks
  • L4/L5: L5 affektion
    
    • Parese af dorsalfleksion over ankelled. Kan ikke gå på hæle, evt dropfod
    • Radierende smerter langs posterolat. femur, lat. læg og dorsum af fod (Admiral striben). Svækket extensor hallucis longus funktion. Hanefjerdsgang.
    • Påvirket hasemuskelrefleks
  • L3/L4: L4 affektion
    
    • Smerter på forsiden af låret
    • Parese af ekstension af knæled
    • Manglende patella refleks
• Å: Typisk et fleksionstraume med samtidig rotation
• U: Iskiassmerten kan fremkaldes ved Lasegues test
• S: Iskiasskloliose + se under lumbal spinalstenose. Ofte sympt forværring ved bugpresse
• B: Ved operation; bagre adgang

= prolabering eller herniering af nucleus pulposus ud gennem annulus fibrosus under lig. longitudinale pos. eller videre ud i spinalkanalen eller foramen intervertebrale

• Prolapstyper:
  
  • Paramediane (hyppigst)
  • Foraminære
  • Median
• Prolapsen er fri eller komplet
• U: MR; discus bliver blød og mørk på T2-vægtet
• S: Rygsmerter og radikulære smerter med udstråling til en spinalrods dermatom, paræstesier. Ved forværring; refleksudfald og kraftnedsættelse
• B: Initialt; konservativ beh (95% kan nøjes med det); rygaflastende regime og smertestillende. Hvis pt ikke responderer på dette indenfor 3-4 uger eller der tilkommer sympt —> MR, hvis denne pos —> viderehenvisning
• Akut operationsindikation: Cauda equina- og rodinkarcerationssyndrom (pludselig smerterfrihed samt paralyse)
• Prognose: Hos 80% svinder prolapssympt
• Diff diag.: Facetsyndrom og hvirvel-sammenfald pga osteoporose eller malignitet

Cervikal

• U: Foramen komressionstest kan udløse radikulære smerter
• S: Klassiske rodkompressionssyndromer med smerter, pareser og refleksudfald
• B: Ved operation; ant adgang med indsættelse af kunststofdiskusskive, hvorefter de to omkringliggende hvirvler deser (bliver stive)

Spinallæsion

• Medulla ender hos en voksen ud fra L1-L2
• Læsionstyper:
  
  • Commotio medullae spinalis; forbigående, slap, motorisk paralysem sensibilitetstab og visceral paralyse. Ingen påvislig læsion
  • Medullær tværsnitslæsion; irreparabel skade. Motorisk paralyse, sensibilitetstab og visceral paralyse. Initialt desuden spinalt shock. Muskelparalysen bliver efterhånden spastisk med øget tonus. Komplet; refleksaktivitet uden samtidig sensibilitet og muskelkraft
  • Rodlæsion; cauda equina
• U: Sensibilitet og muskelfunktion. Anokutan- og bulbocavernosusrefleks. MR
• Cervikale læsioner —> quadriplegi
• Torakolumbale læsioner —> paraplegi

• Normal bevægelighed:
  
  • Cervicalcolumna:
    
    • Fleksion/ekstension: 45°
    • Sidebøjning: 40°
    • Rotation: 70°
  • Thoracolumna:
    
    • Fleksion og sidebøjning: Vurderes ud fra fingerspidsernes placering. Obs om ryggen er fikseret
  • Lumbalcolumna:
    
    • Fleksion: 90°
    • Ekstension: 25°
    • Sidebøjning: 25°
    • Schobers test (L4 og et punkt 10 cm kraniet, afstanden skal ved fleksion øges med mindst 4 cm)
  • Rotation: Normalt 45 grader fra skulder til skulder

Billedediagnostik:

• Stående rtg i AP- og lateral-projektion
• Altid CT af cervical columna
• Kig efter; Kileformede hvirvler, alignment, discusmellemrum og pedikler
• Ved fraktur på rtg laves CT specifikt af den hvirvel