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LA ENTREVISTA. JAMES MORRISON (CAPÍTULO 7, SENTIMIENTOS EN LA ENTREVISTA…

- - - - Busca la oportunidad para preguntar por los sentimientos asociados con cualquiera de los hechos que relate el paciente. Simplemente preguntar es, quizá, el método más eficaz para suscitar emociones, pero procura usar la palabra sentimientos o un sinónimo.
      - “¿Cómo se sintió cuando descubrió que tendría que marcharse?”
        “¿Cuál era su estado de ánimo cuando recibió ese citatorio?”
      - OTRAS TÉCNICAS
        
        Diversas situaciones pueden hacer difícil suscitar emociones en los pacientes. He aquí algunas de ellas:
        
        ● Desde la infancia, algunas personas, en especial los hombres, son desalentadas de revelar sus sentimientos o de mostrar emociones. Cuando crecen, esta visión machista de la conducta apropiada puede llevarlas a negar sus sentimientos. El ejemplo más evidente es la advertencia dirigida a los niños “Los niños no lloran” se convierte en “Los hombres deben mostrar que nada les importa”. La mujer puede tener el mismo destino.
        
        ● Algunos pacientes no reconocen sus propios sentimientos o tienen dificultades para conectarlos con sus experiencias. Quizá también esto se desarrolla a partir de experiencias de la infancia. En casos extremos, las personas crecen incapaces de reconocer o describir cómo se sienten, condición llamada alexitimia.
        
        ● Otros más pueden ser reacios a expresarse, sobre todo frente a alguien que no conocen bien, porque eso los hace sentir vulnerables. “Mantén una apariencia dura y nadie podrá lastimarte” es lo que ellos podrían decir. En contraste con los que tienen alexitimia, estas personas saben cómo se sienten y podrían poner sus emociones en palabras, pero la necesidad de autoprotección se impone.
        
        REFLEJAR LOS SENTIMIENTOS
        
        Reflejar los sentimientos significa expresar explícitamente la emoción que piensas que el paciente pudo haber sentido en esa situación.
        
        Paciente: Mi hija siempre ha sido un poco alocada, pero anoche llegó a casa casi al amanecer.
        
        Entrevistador: Apuesto a que usted estaba desesperado.
        
        INTERPRETACIÓN
        
        Puede ser engañoso emplear la técnica de la interpretación. El paciente debe ser receptivo a las explicaciones de la conducta; idealmente, el paciente debe ser quien sugiera la conexión. Si no es así, expresa tu interpretación como algo tentativo, de lo contrario puede ser rechazada enérgicamente. Por lo general, tiendo a mantenerme alejado de las interpretaciones en la entrevista inicial; es una herramienta que los clínicos experimentados pueden aprovechar mejor en el curso posterior de la terapia.
        
        ANALOGÍA
        
        Por último, en el caso de un paciente que no pueda en absoluto identificar los sentimientos que acompañan una situación, puedes preguntar sobre las ocasiones en que pudo haber tenido sentimientos similares.
        
        MECANISMOS DE DEFENSA POTENCIALMENTE DAÑINOS
        
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- - - - Algunos clínicos creen que los pacientes pueden responder con mayor sinceridad si evitas la palabra suicidio. Esto me parece menos adecuado, pero si quieres, puedes acercarte gradualmente a tu objetivo haciendo preguntas cada vez más explícitas:
      - “¿Ha tenido algún tipo de ideas perturbadoras o sombrías?”
      - “¿Algunas de ellas han sido desesperadas?”
      - “¿Alguna vez ha deseado estar muerto?”
      - “¿Alguna vez ha pensado en hacerse daño?”
      - “¿Alguna vez ha planeado quitarse la vida?”
      - “¿Alguna vez ha hecho un intento real?”
      - Si los intentos reales ocurrieron antes de este episodio, a veces en el pasado distante, los recuerdos pueden ser vagos. Pero debes averiguar todo lo que sea posible acerca de los intentos previos. Esta información te ayudará a 1) predecir qué puede hacer el paciente más adelante y 2) evaluar las medidas que debes tomar. Así que obtén las respuestas a estas preguntas:
        
        ● ¿Cuántos intentos previos ha habido?
        
        ● ¿Cuándo ocurrieron?
        
        ● ¿Dónde estaba el paciente en ese momento?
        
        ● ¿Cuál era el estado de ánimo del paciente en ese momento?
        
        ● ¿Qué métodos usó en esos intentos?
        
        ● ¿Hizo los intentos bajo la influencia de alcohol o drogas? (Si así fue, ¿hubo otros intentos en que el paciente estuviera limpio y sobrio?)
        
        ● ¿El paciente tuvo otros síntomas mentales en ese tiempo? (Además del uso de sustancias, debes averiguar en especial sobre una posible depresión o psicosis)
        
        ● ¿Cuáles fueron los factores estresantes que antecedieron la conducta suicida? (Busca pérdidas como separación o divorcio, muerte de un ser querido, pérdida del empleo o jubilación. Sin embargo, cualquier suceso triste en la vida del paciente o de un amigo o familiar podría haber sido un desencadenante)
        
        ● ¿Qué impidió que la persona llevara a cabo el suicidio en el pasado? (¿Consideración por la familia? ¿Creencias religiosas?)
        
        ● ¿Qué tan serios fueron los intentos?
      - VIOLENCIA Y SU PREVENCIÓN
        
        La violencia hacia los demás es relativamente poco común, pero debido a sus serias implicaciones para los pacientes y las probables víctimas, es importante, al menos, averiguar sobre ella tanto como sobre la conducta suicida.
        
        “¿Alguna vez ha sentido una furia incontrolable?”
        
        “¿Ha tenido ideas de hacer daño a los demás?”
        
        “¿Alguna vez ha tenido problemas para controlar sus impulsos?”
        
        “De adulto, ¿alguna vez ha participado en una pelea?”
        
        “¿Alguna vez ha disparado un arma sintiendo ira?”
        
        “¿Alguna vez ha sido arrestado por peleas o por otras conductas violentas?”
        
        Se deben explorar las respuestas afi rmativas:
        
        “¿Cuáles fueron las circunstancias de los [actos, pensamientos] violentos?”
        
        “¿Cuándo ocurrieron?”
        
        “¿Quién estuvo involucrado?”
        
        “¿Cómo se sintió en relación con esto?”
        
        “¿Esta conducta estuvo relacionada con el uso de alguna sustancia?”
        
        “¿Cuál fue el efecto en la otra persona?”
        
        “¿Cuáles fueron las consecuencias para usted?”
        
        “¿Fue arrestado?”
        
        “¿Fue condenado?”
        
        “¿Cuánto tiempo duró su condena?”
        
        En todos los casos, trata de comprender qué subyace en las ideas o conductas violentas del paciente y qué puede estar provocando estos sentimientos. Podrías encontrar, por ejemplo:
        
        ● Ira contra un automovilista que ha dañado el carro del paciente
        
        ● Depresión que resulta de la herencia genética y un alto consumo de alcohol
        
        ● Envidia a un compañero de trabajo que ha ganado una codiciada promoción a vicepresidente.
        
        ● Frustración porque el servicio de ingresos internos sigue enviándole avisos apremiantes de una evaluación que el paciente ya ha pagado
        
        ● Codicia cuando se le presenta la posibilidad de heredar una gran propiedad
        
        ● Odio al ex cónyuge
        
        ● Venganza por la muerte de una hermana a manos de un asaltante
        
        Una tentación para cualquiera, incluyendo a un muy experimentado clínico, que entreviste a un paciente potencialmente violento es quedar inmerso en obtener la información pertinente dejando de lado todas las demás consideraciones.
        
        En pocas palabras, he aquí cómo proceder:
        
        Asegúrate de tener una ruta de escape sin obstáculos en la habitación en que trabajas. Esto significa que no debe haber nada ni nadie entre tú y la salida.
        
        Asegúrate de que alguien esté lo suficientemente cerca para oír o pueda responder de inmediato a un timbre de emergencia u otra alarma.
        
        Debes estar alerta en especial cuando el paciente tiene una historia previa de violencia; la tasa de reincidencia de ataques es exorbitante. El peligro es mayor sobre todo con un paciente que debería estar tomando medicamentos antipsicóticos, pero no lo hace.
        
        Mantente alerta a los matices de la voz (tono o ritmo elevado), palabras (amenazas e insultos) y lenguaje corporal (ojos entrecerrados, caminar agitado de un lado a otro, puños cerrados) que puedan señalar una acción inminente.
        
        En cuanto te sientas en peligro, actúa. Tendrás que hacer a un lado tus instintos usuales de consolar al paciente (nada de inclinarte para brindar consuelo, nada de tocar para dar tranquilidad). Lo mejor es anunciar con calma lo que estás a punto de hacer –“Señor Smyth, me voy a poner de pie y voy a caminar a la puerta”–, una advertencia verbal para evitar que un paciente asustado se alarme de repente. Después, haz lo que dijiste.
        
        Una vez que estés afuera de la habitación, busca ayuda de cualquier persona que esté disponible: otros miembros del equipo, personal de seguridad o la policía.
        
        VIDA SEXUAL
        
        Como parte de la consulta con un profesional de la salud mental, los pacientes esperan preguntas acerca de la sexualidad. Sin embargo, esta línea de cuestionamientos hace sentir incómodas a algunas personas, así que es mejor que los dejes para después en la entrevista. Para entonces, conocerás mejor al paciente, quien puede ver estos temas delicados en el contexto de otra información psicológica, médica y social necesaria. Los clínicos que aún están en formación a menudo tienen dificultades para preguntar a los pacientes acerca de su vida sexual. Una pregunta abierta proporciona comodidad para ti y libertad para que el paciente responda:
        
        “Me gustaría que me platique acerca de su vida sexual.”
        
        La forma de esta pregunta da por hecho que la mayoría de las personas tiene una vida sexual activa, y que esto es aceptable y normal.
        
        Si la primera respuesta es una pregunta del paciente (“¿A qué se refiere?”), puedes explicar de la siguiente manera:
        
        “Trato de averiguar dos cosas. Primero, ¿cómo es su funcionamiento sexual por lo general? Y segundo, ¿cómo ha sido afectado por el problema que lo trajo a buscar tratamiento?”
        
        Observa que este comentario rompe deliberadamente la regla de no hacer dos preguntas a la vez para comunicar al paciente la amplitud de lo que estás tratando de averiguar.
        
        La subsiguiente discusión debe darte estos tipos de información:
        
        ¿A qué edad el paciente supo de la sexualidad?
        
        ¿De qué naturaleza fueron sus primeras experiencias sexuales?
        
        ¿A qué edad ocurrieron?
        
        ¿Cómo reaccionó el paciente a ellas?
        
        Preferencia sexual
        
        Algunos clínicos en salud mental prefieren empezar su indagación acerca de la sexualidad con una pregunta directa:
        
        “¿Cuál es su preferencia sexual?”
        
        En el caso de un paciente con dicha historia, debes tratar de averiguar:
        
        ¿El paciente es bisexual o exclusivamente homosexual?
        
        Si es lo primero, ¿qué porcentaje de encuentros son heterosexuales?
        
        ¿El paciente se siente cómodo con esta orientación sexual (egosintónico) o incómodo (egodistónico)?
        
        ¿En qué medida el paciente ha integrado su orientación sexual con su forma de vida?
        
        ¿El paciente ha querido o ha intentado cambiar su orientación sexual?
        
        Aunque los informes de sueños no suelen ser fructíferos en una entrevista inicial, la presencia de fantasías homosexuales a veces puede ayudar en la evaluación de pacientes que no son muy claros respecto de su orientación básica.