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Class I, II and VI Direct Composite Restoration Vol. 5 (Clinical…

- - - - 美觀
      - 能進行保守的preparation，盡量保留齒質（想想amalgam 對各種form 的要求）
      - 相對其他方式來說是較為簡易的（例如inlay onlay）
      - 絕緣(insulation)
      - 減少microleakage（因為樹脂能與enamel 和dentin 產生bonding）
      - 短時間內增強剩餘牙齒結構
        （因為樹脂硬化後能把周遭的剩餘齒質拉在一起，增強結構）
    - - 聚合時會產生收縮(polymerization shrinkage)
      - 跟indirect restoration 相比（例如inlay、onlay），強度較低
      - 比amalgam 的填補難，更需要注意技巧及細節
      - 咬合面局部磨耗可能更嚴重
      - 有些材料的生物相容性還不是很確定，例如雙酚A (Bisphenol A ,BPA)。
- - - - A. 可以使用探針做檢查，切記不要太大力，以免你把正常的齒質破壞掉，變成洞讓細菌有機可乘。
      - B. 或是使用 X 光片來檢查
  - - - A：隔離及清潔
        
        B：After acid-etching, rinsing, and drying
        
        C：填完窩溝封填劑
- - - - 沒有caries 的窩溝
        
        用流動樹脂(flowable composite)或sealant 填補。通常建議使用流動樹脂，因為流動樹脂和composite 的結合性較好，使用sealant 較容易失敗。
      - 懷疑有caries 的窩溝
        
        用越小頭的round bur 越好，稍稍打開確認到底有沒有蛀牙。若有的話就使用composite 補起來；若沒有就用sealant 或流動樹脂填補。
      - 有caries 的窩溝
        
        用bur No.245 or No.330 將蛀牙拿乾淨後使用composite 填補
        
        caries
        
        Enamel→軟軟的或chalky white
        
        Dentin→黏稠觸感
- - - - Creating access to the faulty structure.
      - Removal of faulty structures（蛀牙、壞掉或有缺損的填補物、或是一些填補用的base material）
      - Creating convenience form for the restoration。
      - :red_flag:retention 是由樹脂的bonding 產生，所以不用像amalgam 一樣製造retention form。
    - - 盡量進行保守的preparation，且不用車出resistance form 和retention form。
      - 不用要求floor 和wall 要很平坦，甚至特定的form 都不用。所以外觀看起來有點像被勺子挖出來的形狀(scooped-out)。
      - 使用適當的round bur 或是elongated pear(梨形) bur，進入到DEJ 下方0.2mm。
      - Diamond bur 會製造較厚的smear layer，造成self-etching system 較不容易產生bonding。
      - 圖示
    - - 與小型的相比，一樣是進入DEJ 下方0.2mm（沿著central groove），但比較會出現垂直於咬合面的平坦wall 和平坦的floor。（尤其是為了取代缺損或壞掉的amalgam 填補物的情況時）
      - 絕對不要為了修出漂亮的resistance form 或retention form 而把健康的齒質車掉，應該盡可能的保留牙齒結構，只移除蛀牙的部分。
      - 如果要延伸咬合面的填補（也就是要把咬合面車更開），可以使用elongated pearl cutting instruments with round features 製造出堅固且90度的cavosurface。
      - 但preparation 出來的形狀越box-like 越會導致C-factor 的影響增加。容易導致收縮時margin 裂掉。
      - :red_flag:複習一下C-factor= 有bonding的面/沒bonding 的面
      - 通常進行大型restoration 從distal 開始車，車到mesial 會有比較好的視野。
      - 進行preparation 時，要利用DEJ 當作基準點，隨著DEJ 高低起伏，pupal floor 盡量保持在DEJ下方0.2mm。
      - 盡量保留齒質，從groove 往cusp tip 的延伸盡量越少越好，如果extension 需要延伸到cusp tips，一樣需要進入DEJ 2.0mm。
      - Marginal ridge 的部分保留越多越好
        molar 留2mm；premolar 留1.5mm。
      - 咬點和填補的margin 至少有段0.5mm 的距離。
      - 咬合面不要bevel，因為bevel 過後的咬合面會造成過薄的composite 無法承受咬合而斷裂。
      - 圖示
        
        for 6.
        
        for 7.
  - - - A. 注意不要over-drying，over-drying 會使dentin 的bonding 變弱。
      - B. HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate)可以保水，是bonding agent 的成份之一。可以拿來避免over-dry，以及re-wetting。
      - C. 使用glutaraldehyde 也能避免over-drying 以達到re-wetting。
      - D. 若窩洞比較深，較為接近牙髓
        必須先保護牙髓再進行酸蝕。
        
        I. RDT (remaining dentin thickness)剩0.5~1.5mm 時，使用RMGI(resin-modified glass ionomer)當base。
        
        II. RDT (remaining dentin thickness)小於0.5mm 時，先使用calcium hydroxide liner 再加上RMGI 當base。
        
        ＊因為calcium hydroxide 較脆弱，無法抵擋酸蝕，故後來塗上RMGI 去抵擋酸蝕
        
        ＊師：RMGI 是酸性，太接近牙髓，會刺激牙髓產生發炎及免疫反應。
        
        ＊師：為何使用RMGI？因為是利用化學螯合bonding，且dentin 水氣較重，RMGI 比較不怕水。（這部分可以回去複習OD Vol3。）
    - - A. Class I 不需要matrix。
      - B. Composite 要用時再擠出來，以避免環境燈光使得其發生聚合反應。
      - C. 因為各家composite 成分不同，所以還是要詳讀使用說明。
      - D. 填補composite 要一層一層慢慢填(incremental placement)，堆一層就light cure 一層(每一層不厚於2mm)。一方面可以減少聚合時收縮的影響(減少C-factor 的影響)，另一方面可以使光照的比較均勻。
      - E. 可以使用RMGI 或流動樹脂當liner、base，因為其流動性佳、彈性係數高，可減少收縮時的壓力。
      - F. Sandwich Technique：
        
        I. 定義：將composite 填在RMGI 上，此技術稱為Sandwich Technique
        
        II. 優點：
        
        將RMGI 或GIC 當底塗在dentin 上，減少術後敏感。因為RMGI 或GIC 不用etching 就可以和dentin 產生bonding。
        
        因為RMGI 可以跟dentin 鍵結，而且可以釋放氟(fluoride)預防齲齒，能在靠近牙根處有良好密封(seal)效果。
        
        由於RMGI 有良好的彈性係數，因此可以減少樹脂聚合時收縮產生的壓力的影響→減少microleakage、gap formation、recurrent caries。
      - G. enamel layer 的restoration 則以anatomic layering technique 來填補
        :red_flag:anatomic layering technique：就是塑形出牙齒anatomy 的技術
      - 圖示
        
        圖中Enamel 的部分也是一層一層堆疊樹脂，每一層都在light cure 前稍微塑形，這樣的過程除了上述的好處之外，也可以減少對restoration margin 的破壞而且獲得較為自然的外型。（下圖為一步一步的過程）
        
        ＊注意一層一層填的時候不能被水、口水污染到，若被污染就要從etching 開始重做。
    - - A. 如果有按照前述的步驟進行，基本上不太需要contouring 和finishing。
      - B. 但如果咬合面需要調整的話，可以使用round or oval carbide finishing bur 或形狀相似前者的diamond finishing bur。
      - 圖示
- - - - A. 特別注意靠近牙齦處會不會仍有enamel。若仍有enamel 的話才會比較建議使用composite 填補。（因為enamel 能有較強的bonding）
      - B. 如果太接近牙根，會導致isolation 以及adhesion 不易。
      - C. 此時可以用剛剛所說的sandwich technique，在較深地方先填GIC。
  - - - Small Class II Direct Composite Restorations
        
        跟class I 很像，也是選用small round or elongated pearl diamond or bur with round features。
        
        Pulpal 和axial 的深度也是沒有統一規範一定要多少，主要是跟著蛀牙的深度。
        
        Axial 和pulpal wall 也不一定要平坦。
        
        Proximal wall 要90 度或是鈍角，因為要除掉脆弱的齒質。
        
        如果咬合面沒有蛀牙，只有proximal 有蛀牙時會進行box-only preparation
        
        A. 平行牙齒的長軸根據蛀牙的大小去車。
        
        B. 若使用梨狀bur 會使得外觀比較box-like；若使用圓形bur 會使得外觀比較像杓狀。
        
        C. 不用bevel 或是secondary retention。
        
        Facial or Lingual slot preparation
        
        A. 上面的marginal ridge 很完整，但是蛀牙很靠近牙根時，我們可以使用這個方法。
        
        B. 用小的round bur。
        
        C. 從facial 或是lingual 方向開始往proximal 車。
        
        D. 注意不要破壞marginal ridge。
        
        E. Bur 平行牙齒長軸，越靠近鄰牙越好(為了減少健康的齒質被磨掉)。
        
        F. Axial wall 的深度由cavity 決定。
        
        G. Occlusal, facial, and gingival的cavosurface margins要90 度或以上。
        
        圖示
        
        for 4.
        
        for 6.
      - Moderate to Large Class II Direct Composite Restorations
        
        簡介
        
        Large Class II Direct Composite Restorations 的tooth preparation 比較類似傳統的class II amalgam preparation，包含了咬合面的occlusal step 及鄰接面proximal box。由下面這兩個步驟來介紹
        
        Occlusal step
        
        A. 利用No. 330 或No. 245 的carbide bur 或類似形狀的diamond bur 進入咬合面鄰近carious proximal surface 的pit。
        
        B. pulpal floor 的深度：DEJ 往內0.2 mm。
        
        C. preparation 的faciolingual width 要越窄越好。
        
        D. pulpal floor 要平坦，但在近遠心面可稍微做起伏。(relatively flat in a faciolingual plane but may rise and fall slightly in a mesiodistal plane)
        
        E. preparation 在做延伸時要盡量保留cusp 的部分(cuspal areas)。
        
        ＊若車掉cusp 又填補上composite，composite 無法承受cusp 較大的咬合力，會裂掉
        
        F. 因為使用的bur 為inverted shape，occlusal walls 通常會converge occlusally。
        
        G. occlusal 面車到離marginal ridge 0.5mm 即可往下車proximal box。
        
        圖示
        
        for G.
        
        Proximal box
        
        A. 側邊Axial wall 的深度也是DEJ 往內0.2mm。（下圖Fig. 10-20. A、B、D）
        
        B. Axial wall 要和 DEJ 呈現相同的曲度，使proximal box 的寬度保持一樣。 (The faciolingualcutting motion follows the DEJ and is usually in a slightly convex arc outward（) 下圖Fig. 10-20.C）
        
        C. 有必要的話可以往facial 及lingual margins 做延伸，且margin 要維持至少90 度。
        
        D. The gingival floor 要平坦，cavosurface margin 維持90 度。
        
        E. Gingival extension 越少越好，以保留enamel margin 使更好填補。
        
        F. occlusal cavosurface margins 不做bevels：
        
        I. 因為這個區域enamel rod 走向的關係，enamel rod ends 已經暴露出來。做bevel 會使enamal rod 暴露出來的走向變不好。
        
        II. 若做bevel 的話，填補在bevel 咬合面區域的composite 較薄，承受咬合力時容易fracture。
        
        III. Beveled composite margins 的填補、finish 較難操作。
        
        G. proximal box gingival 的部分偶爾才會做一點bevel，因為gingival 區域enamel rod 走向的關係，仍必須要把proximal box margin 的unsupported enamel rods 去除，不然容易產生leakage。
        
        H. 使用 glass ionomer material 可以減少microleakage 及二次蛀牙 ＊
        :red_flag:GI 會釋放氟離子。
        
        圖示
        
        for G.
        車到離marginal ridge 0.5mm，使側邊的DEJ 暴露出來即可，不要車穿到鄰牙
        
        for A. B.
        
        如果蛀牙比標準的preparation 更深，一樣先把axial wall 做出來後，在final tooth preparation 時再用excavator 挖乾淨。
        
        完成的Class II preparation
        
        實例：Mesio-occlusal Class II tooth preparation for posterior composite restoration in the maxillary first premolar
        
         圖A：可看到患者first premolar 因為蛀牙及舊amalgam 填補染色的關係有美觀上的問題
        
         圖B：在觀察後發現患者上下顎first premolar 在對咬時，下顎first premolar 並沒有咬在上顎first premolar 的mesial marginal ridge (not a centric holding area)，正常來說應該要咬到
        
         圖C：放上rubber dam 後，放上wedge
        
         圖D：用elongated pear bur 或diamond bur 做initial tooth preparations
        
         圖E：在所有extensive caries 都清除後，放上Calcium hydroxide liner 及resin-modified glass ionomer (RMGI) base，來保護牙髓組織
        
         圖F：完成Preparations，有需要時可用diamond instrument roughening 填補的地方
        
        也可能在填補時不需要放Calcium hydroxide liner 及RMGI base，直接填補composite (如下圖)
        :red_flag:liner 可能會減少dentin bonding potential
  - - - A. 使用amalgam restoration 時可藉由condense 做出proximal contact 的弧度，但Class II composites 不能condense，proximal contact 的形狀完全取決於matrix 所圍出來的形狀。
      - B. 在做tooth preparation 時，Early wedging 及re-tightening of the wedge 可使操作牙齒與鄰牙分得夠開，讓matrix band 有足夠的空間放進來。
        ＊Early wedging：在preparation 前就放好wedge
        ＊re-tightening of the wedge：持續把wedge 推緊
      - C. Class II composite 通常使用ultra-thin metal matrix band，它比一般的metal band 更薄、比clear polyester matrix 更好被contoured。
      - ＊若放置太厚的matrix band，樹酯聚合時也會收縮，填補好拿下band 和wedge 時可能會發現跟鄰牙有個小空隙，容易卡食物。
      - D. 在做two-surface tooth preparation 時最好使用pre-contoured sectional metallic matrices，在鄰牙間只有一個metal matrix material 的厚度。雖然也可以使用Tofflemire-type matrix，但不建議，因為鄰牙間會有兩個metal matrix material 的厚度。填補好拿下band 和wedge時也可能會發現跟鄰牙有個小空隙。
    - - A. 外型如右圖，可以穩固matrix band，也能使相鄰牙齒分得更開。
      - B. 在使用Bitine ring 填補較寬、缺損大的faciolingual 側的話，ring 可能會使matrix band 變形(deformation)，造成poor restoration contour。
    - - A. 一層一層填補上去的方式，層數依據proximal box 的大小來決定。
      - B. 分層
        
        第一層：放置在gingival floor 並稍微延伸到facial wall，厚度約1-2mm（light cure 可照射到最遠的厚度）。
        
        第二層：往lingual wall 延伸，填滿proximal box 的2/3。
        
        第三層：填滿整個proximal box，做出marginal ridge。
      - C. 依據每層的方向，light cure時可以用不同角度照射，因此增加curing potential。 (orientationof the polymerization light beam according to the position of each increment of composite,thus enhancing the curing potential)
      - D. 每層可以使用不同顏色的composite，使填補完看起來更接近真牙並非單一顏色的外型。(intrinsic restoration characterization with darker or pigmented composites)
      - E. 仿照natural enamel 的外型，在最外層可以使用更透光(translucent)的材料，並雕刻出相似外型。(sculpture of the restoration occlusal stratum with a more translucent material simulating the natural enamel)
    - - A. 先填補proximal box portion。
      - B. 使用incremental technique 填補composites 能有最大curing potential，也可以減少composites 聚合收縮(polymerization shrinkage)時造成的負面影響。
      - C. 在復形牙齒proximal box 的解剖外型時，不要加上多餘的composite。
      - D. proximal box 填補好後，開始填補occlusal step 的部分。方法和Class I direct composite restoration 相同，用anatomic layering technique。
    - - A. 在操作較硬或較黏的composite 時，可利用樹酯加熱器(composite warmers)來加熱composite 到68°C，使之更好操作。 (Heating the composite material prior to insertion in the preparation may help overcome these problems. Commercial “composite warmers” are available to preheat the composite resin to preset temperatures up to 68°C )；溫度提高可使composite resin 的黏性(viscosity)降低，在marginal 能更好操作，也能減少microleakage。
      - B. 在使用較硬的composite 做proximal box restoration 時，可以先用少量flowable composite鋪在底層，能降低收縮程度、改善marginal leakage，使Composite 更好Contour 和Polishing
    - - 圖A
        在牙齒facial和lingual proximal embrasures可看到多餘的composite，利用finishing disk、finishing brush來finish及polish，完成填補。