Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Geriatri (Geriatriske sygdomme, MK s. 2553-2567 (Atypiske…
Geriatri
Geriatriske sygdomme, MK s. 2553-2567
Generel geriatri
- Funktionsevnetab kan være eneste sympt på alvorlig sygdom
- Sekundært til sygdom ses færdighedstab, hvilket kan vanskeliggøre sygdomsidentifikationen
- U:
- Anamnese; hvad er problemet for pt og pårørende, tidl sygdomme, medicingennemgang, funktionsniveau før indlæggelsen, hastighed af et evt funktionstab, sociale forhold og behov for profylaktiske tiltag (ex faldprofylakse, ernæringsintervendion, udredning og beh for osteoporose). Supplere med oplysninger fra pt nærmeste. Obs. hos 40% > 60 år findes presbyacusis
- Obj us; rektaleksploration og TSH. Funktionsevne (fysisk formåen, kognitiv funktion, emotionel funktion og social deltagelse). Test; ADL, MBI (Modificeret Barthel Index), TUG (faldrisiko) MMSE og GDS (Geriatric Depression Scale)
- Behandlingsprincipper: Ved flere sygdomme behandles pt som én pt og at et truende funtionstab forhindres! Vigtigt med hurtig mobilisering, intensiv ernæring og tilstrækkelig væske for at undgå funktionstab. Vigtigt med delir profylakse. Vigtigt at us om pt ønsker us og beh
Atypiske sygdomsmanifestationer
- Akut sygdom:
- S: Vage og diffuse sympt fra flere organsystemer el sympt fra et andet organ end det primært syge
- Klinisk: Lavt BT, perifert kold, forvirret el stille delir. Evt almen svækket og dehydreret. Infektioner giver ikke altid temp stigning. Leukocytstigningen er mindre end forventet i starten og kan være høj, når infektionen er under kontrol
- Ringe immunrespons;
- UVI giver ikke svige, kan ligne apopleksi. Kan forårsage delir og/el diaré
- Ved ulcus pepticum indlægges pt ofte med fald i B-Hb. Debutsympt er ofte melæna el hæmatemese
- Akut abdomen; ingen el svage diffuse sympt, ingen défense, langt henne kan tarmlydene være normale og ofte livlige
- Smerter; mindre dominerende (ex ved UVI og AMI)
- Kronisk sygdom:
- S: Flere faldepisoder og funktionsevnetab
- Klinisk: Reduceret rejse-sætte-sig test kan være eneste fund
- Vigtigste sygdomme:
- Cancer; F: 2% af kvinder (mamma-, lunge- og coloncancer) og 3,5% af mænd (prostata-, lunge- og coloncancer) > 70 år diagnosticeres hvert år. S: Ofte meget vage. Paraklinisk: Evt let anæmi og/el forhøjet SR samt CRP. Billiedediagnostik og skopier anvendes hyppigt. B: Vigtigt samtidig at behandle komorbiditeter!
- Thyroideasygdomme; Prævalens af pt > 65 år; hypothyroidisme 2-5% og hyperthyroidisme 0,4%. For højt stofskifte kan ligne for lavt og omvendt
- Hypothyroidisme; kun 1/3 har de klassiske sympt. Evt obstipationsdiaré og sympt på kardial inkompensation el depression. Substitutionsbeh tager lang tid pga risiko for hjerteinsufficiens (iskæmi). Kan forveksles med depression
- Hyperthyroidisme; kun 1/4 har de klassiske sympt. Ofte sympt på AFLI og inkompensation med vægtstigning pga væskeretention. B: Jodbeh eller thycapzol
Specifikke sygdomsmanifestationer fra pensumlisten
- Akut abdomen, ulcus pepticum +/- blødning:
- Infektioner: Decillin er vævstoksisk
- Sepsis; qSOFA. Organpåvirkning, der skal være opstået i forbindelse med sepsis
- Meningitis; inden lumbalpunktur skal laves CT samt tjekke medicinliste for blodfortyndende
- Pneumoni; hyppig komplikation til anden sygdom, eller erhvervet ved indlæggelse. Pas på med CURB65, kan ikke bruges ved “tunge” og ældre pt. Inddeling; samfundserhvervet (inkl ventilatorudløst), atypisk, aspirations og KOL. Vigtigste og hyppigste agens er pneumokokker, der giver lobær pneumoni (B: penicillin)
- UVI; obs 10% af mænd og 20% af kvinder > 80 år har symptomatisk bakteriuri
- Forstyrrelser i stofskiftet:
- AMI:
- Husk CRP ikke altid er en infektion. andre årsager er autoimmune sygdom og cancer
- Husk at de første sympt kommer fra det svageste organ! Sympt på UVI kan således være konfusion
Cystitis
- Ukompliceret cystitis (definition; hos ikke gravide kvinder i den fertile alder)
- Kompliceret cystitis: Ældre pt er altid i denn gruppe, skal beh i 5-7 dage. Hertil fører mænd og børn også
- Pyelonefritis (+ feber og flankesmerter)
- Urosepsis
- U: Altid indikation for dyrkning af urin. Midtstråleurin er bedst. Kontrolurin anbefales ikke rutinemæssigt
- Urinstiks: Nitrit- (fortæller om der er bakterier i urinen) og leukocytstiks (fortæller om der er infektion i urinen)
Fald
- Inddeling:
- Snublefald el hændelige uheld
- Uforklarede fald med og uden svimmelhed
- Fald med bevidstløshed (synkope, ses især hos hypertonikere)
- Patogenese: Opretholdelse af den posturale ligevægt, balancen, kræver (de tre første påvirkes af alkohol, medicin og sygdom);
- Sanseinput (syn, vestibulæreapparat og det somatosensoriske system)
- Cerebral bearbejdning af input (langsommere reaktionstid)
- Efferent respons til muskler og led
- Samt refleksmedieret regulering af puls og BT (følsomheden over for blodtryksændringer falder med alderen)
- Å: BPPV (hyppigst årsag til vertigo, øresten)
- U: Medicingennemgang, BT (+ ortostatisk) og puls, syns- el høre-us, MMSE, TUG-test (Time Up and Go) og “rejse-sætte-sig” test. Evt bred bp-pakke
- S: Anvender pt “svimmelhed” kan det betyde flere ting. Vertigo = bevægeillusion
Væske- og elektrolytforstyrrelser
- Dehydrering:
- Patogenese; nyrernes evne til at koncentrere urinen falder med alderen (bla. pga. aldersrelateret reduktion i GFR, forringet reabsorption af NaCl og tørstfølelsen reduceres)
- S; forvirring (evt), nedsat hudturgor (dårlig indikator hos ældre), tørre slimhinder og ortostatisk hypotension
- Paraklinisk; understøttes af høj P-Kreatinin og P-Karbamid. P-Na kan være både lav og høj
- Ofte udtryk for en underliggende sygdomsårsag
- Overhydrering:
- Å; kan skyldes inkompenseret hjerte-, lever- og nyresygdom og give hyponatriæmi
- B; nedsat væskeindtag og diuretika
- Hyponatriæmi:
- D; P-Na < 136 mmol/l
- Å; SIADH er en hyppig årsag samt overhydrering og thiazid og SSRI. En særlig form ses ved ringe proteinindtag og stort væskeindtag. Hyppigt medicinudløst (thiazider, SSRI og antoepileptika). Myxødem og binyreinsufficiens giver normohydreret hyponatriæmi
- S; strækker sig fra almen utilpashed, træthed og hovedpine til delirium, coma og kramper. Ved overhydrering som årsag ses generaliserede ødemer
- B; de fleste har kronisk hyponatriæmi, hvorfor korrektionen skal foregå langsomt. Tolvaptan (vasopressinantagonist) ved SIADH, men anvendes sjældent
Kognitive forstyrrelser hos ældre
- Delir: Udvikles inden for timer og viser sig ved hallucinationer (ofte visuelle), ændret opmærksomhed, desorientering, ændret psykomotorik, søvn og døgnrytme. Kan komme til udtryk ved udadreaktion eller som stille delir - mange har en blandingsform. U; CAM-test. B; behandles hjemme
- Demens: Udvikles over mdr. S; svigtende korttidshukommelse, manglende initiativ, tiltagende passivitet og behov for hjælp. Diagnosen skal stilles i rolig fase og i et ambulant forløb. B; sociale og plejemæssige foranstaltninger
- Depression: Sjældent de klassiske sympt, dog er nedsat stemningsleje fortsat et kardinalsympt. Ses som en af tre former; aggiteret, hypokondrisk el astenisk (gået i stå)
Polyfarmaci og medicinoptimering
- D: ≥ 5 lægemidler
- Kan give interaktioner, bivirkninger og kraftigere effekt. Obs compliance
- Studier er lavet på unge - dårligt videnskabeligt grundlag
- Behandlingspricipper:
- “Start low, go slow” mht dosering
- Opmærksomhed på bivirkninger og interaktioner
- Regelmæssig medicingennemgang
- Systematisk medicingennemgang omfatter:
- Pt AT, sygdomme og funktionsniveau
- Lægemidler og indikationer
- Bivirkninger og compliance
- Lægemidler, der er særligt problematiske:
- Afhængige af nyrerne for udskillelse (intoksikation/overdosering)
- Psykofarmaka (kognitivt svigt, fald)
- Antikolinergika (konfusion)
- Antihypertensiva (ortostatisk hypotension)
- NSAID (GI-blødning)
- AK-beh (blødningsrisiko)
- Diagnose: START-STOP-kriterier
Smertebeh og palliation
Smertebehandling
- Strålebehandling; færre fraktioner og højere enkeltdoser end ved kurativ beh. Anvendes særligt ved skeletmetastaser, neurogene smerter pga indvækst af tumor i nerver og ved truende tværsnitssyndrom
- WHO smertetrappe:
- Perifertvirkende anagetika (ex paracetamol)
- Svage opioider (ex kodein) + perifertvirkende analgetika
- Stærke opioider (morfin) + perifertvirkende analgetika
- Ændre skal have lavere dosis af morfin, da de har lavere GFR
Palliation
- D: ESAS-R (symptomregistreringsskema)
- S: træthed, smerter, ændrede spisevaner, dårlig appetit, mundtørhed, nedstemthed, obstipation, tørst, dyspnø og kvalme
- B:
- Kvalme og opkast; udeluk obstipation og infektion inden igangsætning af antiemetika. Starter med metroklopramid, evt suppleret med prednisolon. Alternativt antihistaminer og anticholinergica
- Kakeksi; ingen effekt af parenteral ernæring. I stedet kortikosteroider (kort restlevetid) el progestagener (lang restlevetid)
- Mundhuleproblemer hos kræftpt; systemisk fluconazol ved oral candidiasis
- Obstipation; blødgørende og ikke volumenøgende laksantia
Osteoporoseprofylakse, udredning og behandling
-
-
Anæmi
- F: Hyppigt. Typisk blandingsbillede
- D: Nedsat konc af hgb (kvinder; 7 mmol/l og mænd; 8 mmol/l) hos en normohydreret og normovolæmisk pt
- U:
- Basal udredningspakke: Hgb, Hct, MCV, trombocytter, leukocytter, retikulocytter, diff tælling, ferritin, elektrolytter, levertal (inkl bilirubin og LDH), CRP, folat og cobalamin)
- Hvis dette ikke giver noget svar, da evt knoglemarvs us
- Normal jernmangel diagnostiseres ved lav jern og høj transferrin, men sådan er det ikke ved ældre. Der kigger man i stedet på ferritin
- Akut/kronisk (retikulocytter; ved akut blødning ses ingen påvirkning)
- Mangler der byggestene (jern, folat, B12)
- Er knogle marven syg (er de andre cellelinjer trykket)
- Trombocytter er en akut fasereaktant, men ved svær sygdom bliver de trykket
- P-Ferritin > 100 har man ikke jernmangel og blødningsanæmi, selv ved infektion
- Fluktuation i hgb: Husk at hgb er en koncentration og derfor påvirkes den er hydreringsgraden! Albumin kan bruges til at vurdere om at der tale om blødning
- Spontan høj ferritin og vit-B12 (uden tilskud) er fasereaktanter, hvorfor man skal tænke cancer el andre ting
- De gamle har ofte en dårlig produktion af proteiner (albumin og transferrin), hvorfor de ikke kan binde jern, hvorfor jern bliver lavt i bl.pr. Husk at mængden af protein er lavere hos ældre!
- Å:
- Nedsat dannelse; mangelanæmier, kronisk sygdom (funktionel jernmangel), nedsat EPO ved nyre-sygdomme, hypofyseinsufficiens, Addisons sygdom, hypothyroidisme, knoglemarvsfortrængning mm
- Øget tab; eksternt (blødning el intravaskulær hæmolyse) eller internt (hæmolytiske anæmier)
- Klassifikation:
- Hypokrom el normokrom —> afhængigt af MCHC, konc af hgb i erytrocytten
- Mikrocytær (ex jernmangel og kronisk sygdom), normocytær (ex hæmolyse) el makrocytær (ex vit B12- og folinsyremangel) —> afhængigt af MCV
- S: Kompensatoriske mekanismer; hjertebanken, åndenød, hovedpine og iskæmisympt. Desuden træthed og tunge ben
- Obj: Voksbleg hud og blege slimhinder, præretinale blødninger og evt affladning af tungepapiller
- B: De fleste ældre har sympt ved hgb < 6 mmol/l. En posion blod øger hbg med 0,5 mmol/l. Blodtransfusion: Husk en induviduel vurdering! Transfunderes op til en hgb på 6, hvis de er svage da 6,5 mmol/l. Husk jerntabl i to mdr (seponeringsdato) → unikalt og jerntabl hæmmer hinanden, hvorfor de ikke må gives samtidig → begge hæmmer også optagelsen af Eltroxin, hvorfor de ikke må gives samtidig
- Hgb < 4,3 mmol/l hos raske
- Hgb < 5 mmol/l ved kronisk sygdom i stabil fase
- Hgb < 5,6 mmol/l ved AKS og livstruende blødning
- Nefrogen anæmi: B: EPO. Meget medicin de ikke tåler (ex Alendronat)
Hypertensions-behandling
- Formålet er at reducere de hypertensive organskader og forebygge følgesygdomme
- Organpåvirkning; forhøjet kreatinin, nedsat kreatininclearance, ve ventrikelhypertrofi og mikroalbuminuri
- Behandlingsmål:
- Ved ukompliceret hypertension; < 140/90 mmHg
- Ved aterosklerotisk hjerte-karsygdom, DM og nyresygdom; 130/80 mmHg
- Over 80 år; 150/80mmHg
- Forud for behandlingsstart laves en risikoestimering over pt risiko for AMI el apopleksi inden for 10 år (ud fra ikke-modificerbare og modificerbare faktorer)
- B:
- Non-farmakologisk: prøves i 3-6 mdr ved risiko < 20%
- Tobaksophør; forstærkende virkning på risikoen for apopleksi og AMI
- Nedsat alkoholforbrug; > 2 genstande/dgl øger BT
- Vægttab og motion
- Nedsat saltindtagelse og kaliumtilførsel i kosten
- Regulering af plasmalipiderne; evt lipidsænkende farmaka
- Farmakologisk: startes umiddelbart ved høj risiko (> 20%)
- Diuretika; Thiazider (dårlig effekt ved svært nedsat nyrefunktion), loop-diuretika (anvendes primært til pt med nedsat nyrefunktion og/eller svær proteinuri, + kaliumtilskud) og kaliumbesparende diuretika (særligt ved hyperaldosteronisme). Regelmæssig kontrol af P-Na, P-K og P-Kreatinin
- Calciumantagonister; vasodilataterende, inddeles i tre grupper (verapamid, dihydropyridinderivater (mest anvendte) og diltiazem)
- ACE-hæmmere og angiotensin receptor antagonister; vasodilaterende. Forsigtighed ved renovaskulær hypertension. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion (kun ved ACE-hæmmere). Kontrol af P-Kreatinin og P-K før og efter behandlingsstart (obs nyrearteriestenose)
- Reninhæmmere; vasodilaterende
- Beta-blokkere; nedsætter hjertets MV, falder i løbet af mdr. Hæmmer reninsekretionen. Metaboliseres hepatisk. Obs seponeringssyndrom
- Alfa-blokkere og beta-blokkere med alfa-blokerende effekt
- Centralt virkende antihypertensiva
- Kontrol af behandling: P-Na, P-K og P-Kreatinin kontrolleres 1-2 gange/år. Ved årskontrol desuden P-Lipider, urin albuminuri/kreatinin ratio og ekg
- Ukompliceret hypertension:
- Førstevalgspræparat; enkeltstofbeh ved grad 1-2, hvor thiaziddiuretika, calcium-antagonister, Ace-hæmmere el angiotensin receptor antagonister er ligeværdige
- Kombinationsbehandling; startes med ACE-hæmmer, thiazid el calciumantagonist
AK-beh
(lægehåndbogen)
- Peroral:
- VKA (vit. K antagonist, ex Warfarin); hæmmer vit. K reduktasen, hvilket medfører reduktion af koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X. Reduktionen af faktor II, VII og X måles ved pp (protrombintiden) og INR. Ved behandlingsopstart suppleres med LMH
- NOAK (non vit. K antagonist); direkte trombin- el faktor Xa-hæmmer. Kræver færre kontroller og interaktioner. Kræver normal nyrefunktion. Dyrere. Tages hver dag
- Indikationer;
- Forebyggelse af DVT og LE; VKA el NOAK
- AFLI; VKA el NOAK
- Hjerteklapsygdom; VKA
- Iskæmisk hjertesygdom; VKA
- Bridging (overgangsbeh) med LMH
- Parenteral:
- Heparin;
- Ufraktioneret; trombin-hæmmer
- Lavmolekylærvægt heparin (LMH); faktor Xa-hæmmer
- Dannelsen af arterielle tromber hæmmes med trombocythæmmende midler
- Dannelsen af venøse tromber hæmmes med antikoagulerende midler, der også hæmmer dannelsen af arterielle tromber
- CHADS2-VASC; risiko for trombeemboli ved AFLI
- HAS-BLED; risiko for blødning