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咬合神經生理學 (概論 (感覺神經到中樞路徑 3 (一級神經元 (二級神經元 (三級神經元 (投射大腦皮質), 丘腦), 脊隨神經核 …

- - - - 開、閉口(咀嚼相關)
        嚼肌、顳肌、內翼肌、外翼肌
        
        CN5 三叉神經
      - 舌咽部肌肉(吞嚥)
        
        CN7 顏面神經運動支
        
        CN9 舌咽神經
        
        CN10 迷走神經
      - 唾液分泌
        
        CN7 顏面神經
    - - 運動
        
        CN12 舌下神經
      - 感覺
        
        一般感覺
        
        前2/3 CN5 三叉神經
        
        後1/3 CN9 舌咽神經
        
        特殊味覺
        
        前2/3 CN7 顏面神經-鼓索神經
        
        後1/3 舌咽神經
  - - - 感覺路徑
        (3個核) <由上到下>
        
        三叉神經橋腦核
        Chief (Main) sensory nucleus (主要感覺神經核)
        
        負責
        
        一般感覺
        (除了痛覺以外的觸壓覺)
        
        三叉神經脊髓徑核
        Spinal tract nucleus (脊髓神經核)
        又稱為 Medullary dorsal horn
        (位在延腦，向下走會到C1~C3)
        
        次神經核(3)
        投射口腔痛覺
        
        極間次核(Sn.interporalis)
        
        尾次核(Sn.caudalis)
        主要負責口腔痛覺投射
        
        口次核(Sn.oralis)
        
        負責
        
        頭部(口腔)、頸部痛覺
        
        病症：
        由於脊髓神經核會延伸到 spinal cord (C1、2、3)所以很多頸部的問題也會間接影響口腔
        
        甩鞭症狀(Whiplash Syndrome)
        Ex：坐車時突然甩頭，雖然是影響 spinal cord，但也會間接影響到口腔（TMJ）
        
        其他路徑：
        除了原本一般的路徑(spinothalamic tract)
        
        走中間的網狀神經路徑(reticular formation)
        
        訊號傳遞會往邊緣系統(Limbic，較原始)以及下視丘(Hypothalmus，掌管自主神經系統)
        
        三叉神經中腦核
        Mesencephalic nucleus (中腦神經核)
        
        負責
        
        本體感覺(PDM、muscle spindle)
        
        特殊
        
        中腦神經核的一級神經元位於中樞
        1.傳導速度快
        2.三叉神經的本體感覺需要直接、較快且自主的反應
      - 運動路徑
        (1個核)
        
        分類
        
        自主神經系統：ex副交感控制唾液腺、淚腺分泌
        
        一般運動系統
        
        核
        
        三叉神經運動核(橋腦內側)
        掌控咀嚼肌
        
        路徑：
        
        本體感覺
        
        經過中腦神經核
        (一級神經元位於中樞)
        
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        負責
        
        支配
        咀嚼肌(所以吃東西不需要思考<(一級神經元位於中樞)>)和張鼓膜肌的運動
        
        疼痛的感覺
        
        會跟 motor nucleus 相連，形成一個反射
        
        路徑：
        
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    - - 中腦 ~ 脊隨C2、C3
  - - - 前 V1~V3
      - 後 C1~C4
  - - - 二級神經元
        
        三級神經元
        
        投射大腦皮質
        
        丘腦
      - 脊隨神經核
        (背角、脊髓灰質)
  - - - 複習：
        
        大部分的神經傳導路徑都會走到對側的腦幹，但是網狀系統沒有。他會走到腦幹內較深層的地方，是由成群的神經元和交錯散亂排列的纖維束所構成，呈現類似網狀的外型。網狀結構具有許多功能，包括警醒機制 (alterness)、調控睡眠-覺醒週期(sleep-wake cycle)、感受痛覺、及調節體運動與內臟運動 (somatic and visceral motor activities)，所以疼痛是一個複雜的機制，和情緒、食慾、內臟等等都有關
    - - PST(paleospinothalamic tract)
        演化上較古老，走在中間，跟原始情緒有關
      - NST(neospinothalamic tract)
        演化上較新的，走在外面
    - - Aδfiber
        
        NST (fast pain)
      - C fiber
        
        PST (slow pain)
        
        Reticular formation (RF)
  - - - Divergence：
        分散的效果，神經傳遞少變多。
      - Convergence：
        匯聚的效果，神經傳遞多變少。
      - Facilitation：
        促進，訊號強度不夠無法激發神經核，需要另一神經促進讓神經衝動能傳過去。
    - - 描述
        
        上傳內臟痛和皮膚感覺痛的神經訊號有交會，因為平時皮膚痛比起內臟痛更有機會上傳到中樞，所以內臟痛的初期，身體會誤以為那是皮膚傳來的疼痛，這就是轉移痛
      - 理論
        
        聚集理論
        
        內臟痛和皮膚痛共用二級神經元，如下圖右下半部分。因為兩個神經上傳路徑共用同一個二級神經元，所以會導致身體誤認為內臟的痛為皮膚的痛。
        
        加強理論
        
        內臟痛部分纖維會和皮膚痛共用二級神經元，如下右上半部。當內臟痛初期時，訊號同時刺激內臟痛特有的路徑和皮膚痛的路徑，但因為訊號不夠強，內臟痛特有路徑沒有達到閾值，所以身體感覺不到內臟痛；但是皮膚痛的二級神經元除了受到內臟痛刺激外，也會受到皮膚的刺激，兩者加強下，就會造成皮膚的疼痛
      - 範例
        
        病患其實是脖子(EX：胸鎖乳突肌)受傷，但是卻會抱怨TMJ 疼痛
- - - - 範例
        
        膝跳反射(knee jerk reflex)
        
        閉口反射(jaw jerk/closing reflex)：
        張嘴時敲擊下巴，嚼肌會收縮使嘴巴閉合
        
        開口反射屬於多突觸反射 :warning:
      - 定義
        
        由 muscle spindle 調控，指有伸張反射屬於單突觸反射(monosynaptic)，其他都是多突觸（國考題）
    - - 定義
        
        當肌肉收縮時，與其拮抗的肌肉會產生相反的運動(伸肌收縮，屈肌就會舒張)
      - 感覺受器
        
        Muscle spindle
        Ia fiber、較粗、傳導快、偵測肌肉長度
        
        Golgi tendon
        Ib fiber、較細、傳導慢、偵測肌肉張力
    - - 當肌肉被拉長時，會刺激肌梭內的牽張接受器(stretch receptor)，將訊息傳回中樞神經，再向下調控使肌肉縮短，可避免肌肉持續拉長而斷裂
      - 在此調控過程中，除了會活化 α motor neuron 使梭外肌收縮，也會活化 γ motor neuron將梭內肌纖維拉長，使其維持一定長度及張力，讓梭內肌中的 stretch receptor 回到正常放電頻率，維持其受體敏感度，繼續偵測肌肉長度的變化
      - α fiber 是一般運動神經纖維、γ fiber 是 muscle
        spindle 的運動神經纖維，是由中樞獨立運作，不受意識控制。γ fiber 一旦受到興奮，就會伸張反射，使肌肉收縮，下面所述的臨床休息位置即是γfiber控制的例子之一
        
        臨床休息位置(Clinical rest position) VS. EMG rest position
        
        A. 臨床休息位置:製作全口假牙時需要知道上下顎相對位置，並非肌肉完全放鬆的狀態，因為此時γ fiber使肌肉保持一個穩定的位置。
        
        B. EMG(肌電圖) rest position:肌肉最放鬆的時候是在打瞌睡，頭往後仰，下顎受到重力拉扯，嘴巴張開約8~10mm
      - γ的作用就是維持肌肉長度和張力
    - - 一. Simple reflex
        
        Unloading reflex
        
        A. 下顎所受的強大力量突然消失，產生的反射
        
        B. 保護型反射，不讓閉口肌反應施力，保護牙齒
        
        例子:咬到小石子時，力量瞬間卸掉，開口肌會興奮
        
        Horizontal reflex：
        吃東西嘴巴會左右移動，食物在左邊咀嚼時會跳到右邊，包括
        
        A. 咀嚼 (mastication)：兩側肌肉的收縮和舒張
        
        B. 磨碎 (grinding)：內、外翼肌一起帶動下顎運動
        
        C. 前凸 (protrusion)、後縮(retrusion)：condylar head 和 glenoid fossa 交互運動
        
        Trigeminoneck reflex：
        
        走路走到一半被嚇到，會有脖子後縮、張口的反應
        
        Jaw closing
        
        A. 單突觸反射
        
        B. 下顎在 rest position 時進行 chin tap，masseter 會收縮使牙齒咬在一起
        
        Jaw opening
        
        A. 多突觸反射
        
        B. 保護型:例如咬到石頭，嘴巴會張開
        
        C. 當牙齒、口腔黏膜、嘴唇受到機械性化電刺激時，mandibular elevator 會被抑制，但depressor 未收縮，嘴巴會微微張開
      - 二. Complicated reflex：
        咳嗽、作嘔
      - 三. Very complicated reflex：
        吞嚥、咀嚼、說話
      - 四. Closing reflex 是單突觸，opening reflex 會用到中間神經元
      - 五. 其他
        
        Gag reflex：
        
        在嘔吐的瞬間，soft palate 會升上去，底下的肌肉收縮。老師說牙科取模時最怕碰到。
        
        Corneal reflex (facial reflex)：
        
        用棉花棒碰病人的眼瞼，眼睛會眨一下，第七對腦神經
        
        Tongue reflex：
        
        吃東西不會咬到舌頭，第十二對腦神經，也會用到三叉神經系統和咽喉的肌肉。
        
        Laryngeal reflex：
        
        獨立核進來，疑核出去，第九、十對腦神經
- - - - Pacinian corpuscle：
        和本體感覺有關
      - Free nerve ending /C fiber：
        此神經沒有髓鞘、寬度最細
    - - 3.(記) Free nerve ending 游離神經末梢：與痛覺、溫度覺有關，位於皮膚表層，為 C fiber
      - (記)Pacinian corpuscle 巴氏小體：位於皮膚的較深層，且有被囊，主深壓覺，外觀一層一層像洋蔥一樣，主要接受顫動的刺激
      - Ruffini ending 路氏小體：具有被囊，主溫覺。另外也具有靜態、機械型的感覺，故和姿勢的本體感覺有關
      - Meissner’s corpuscle 梅氏小體：主輕觸覺
      - Merkel endings 莫氏小體：主觸覺(與輕觸、壓力有關)
    - - 肌梭(Muscle spindles)：
        
        Stretch reflex（伸張反射）而收縮，是一種 passive stretch
        ex：膝跳反射，敲下去讓肌肉長度改變而反射
        
        當感覺到時會興奮受器，傳到腦幹
        
        偵測肌肉的長度變化
      - 高基氏腱器(Golgi tendon organ)：
        
        inverse stretch reflex
        
        具有inverse stretch reflex（防止肌肉過度
        收縮），是一種痛反射，在咀嚼肌中不常發現。
        
        偵測到肌肉的張力
        
        當肌肉過度收縮時，高爾肌腱器會被興奮，經由中間神經元的轉接，抑制作用肌、興奮拮抗肌。是一種保護性的反射。
      - Pacinian corpuscles：
        
        本體感覺受器、壓覺受器、運動加速器
      - 牙周膜（PDM，Periodontal mechanorecptors ）
        
        一般感覺、痛覺和本體感覺
        
        可以感覺到是不是應該更用力的食物，是能對施於牙齒上力量做出反應的感受器
  - - - Exteroceptors：
        外受器，位於表層，對痛、溫、觸、壓力有反應
      - Proprioceptors：
        本體感受器，位於肌肉、肌腱、關節，提供本體感覺。包括PDM(牙周膜)
      - Interoceptors：
        內受器，位於內臟內
    - - 機械性感覺(Mechanoreceptors)
        光感覺(Photoreceptors)
        溫度覺(Thermoreceptors)
        痛覺(Nociceptors)
        化學物質(Chemoreceptors)
        滲透壓(Osmoreceptors)
  - - - Transmission：
        將電訊息傳往大腦
      - Modulation：
        傳遞過程訊息會被增強或減弱。神經學上有抑制的意義(身體的調整性)。EX:士兵打仗時挨了一槍但沒感覺到痛—代表modulation 發揮作用。
      - Perception：
        一定要有皮質(Cortex)大腦才有辦法感覺到痛覺。
      - . Transduction：
        將刺激轉換成神經電訊息
    - - 受傷時，受傷的血管內皮細胞釋放發炎介質Bradykinin
        
        吸引免疫細胞到達受傷位置
        
        組織分泌prostaglandin、NE 使血管擴張，增加微血管通透性。
        (Aspirin 即是阻斷prostaglandin 生成，降低發炎減緩疼痛)
        
        以上物質會
        
        反過來興奮末梢神經纖維產生 substance P、glutamate
        
        興奮血小板(產生5HT)
        
        mast cell(產生histamine)、macrophage、leukocyte
        
        反覆刺激讓發炎更劇烈
        若發炎疼痛時間很久
        
        交感神經也會來分泌Substance P、Glutamate
        興奮周邊神經纖維一起痛
        
        敏感化
        又稱為神經性發炎
    - - 介紹
        
        定義：敏感化
        
        一個疼痛的感覺被擴大，或是痛覺的範圍擴大(Receptive field expansion)
        
        敏感化會發生於周邊和中樞
        
        Substance P 是造成敏感化最重要的因素之一
      - 過程
        
        組織受傷
        
        興奮周邊神經(ex C fiber)
        
        周邊神經興奮產生物質
        
        興奮免疫細胞
        
        被興奮的免疫細胞又會分泌 cytokine
        
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        mast cell 分泌histamine
        
        血小板分泌serotonin
        
        產生 substance P
        
        產生 glutamate
        
        血管釋放Bradykinin、K+
        
        組織釋放prostaglandin
      - 中樞敏感化
        
        定義
        
        當痛覺訊號傳入一級、二級神經元時，中樞被興奮，產生擴大疼痛的效果；甚至傷口已經癒合，但是中樞敏感化造成還是會痛。中樞興奮與下列三種受體跟細胞有關。
        
        中樞神經性份的3種受體
        
        NMDA receptor
        
        中樞敏感化和 NMDA receptor 有關，它是 Glutamate 的受體
        Glutamate 是興奮型的神經傳導物質
        
        AMPA receptor（老師說看過就好）
        
        神經膠細胞
        
        神經膠細胞如星狀細胞、微膠細胞，在中樞內扮演著調節中樞神經的重要角色，平常會清除附近過多的神經傳遞物質，如上述Substance P 等等
        
        當疼痛訊號持續進來，反應下的膠細胞會減少神經傳遞物的回收，並分泌一些營養物質修復或穩定神經，讓神經更為敏感
        
        一旦訊號進來太多太久，興奮的膠細胞也會產生很多cytokine 造成神經元興奮，周邊的疼痛就會持續。所以可以看到一些慢性疼痛的病人，傷口已經好了卻依然在痛
        
        複習
        神經膠細胞
        
        是神經系統中的組成單位之一，其角色主要為提供支持、供給營養、維持環境恆定及提供絕緣，亦可能參與訊息的傳遞
        
        種類：中樞有4 種周邊有4 種。
        
        其中中樞和疼痛有關的是星狀
        細胞(astrocyte)和微膠細胞(microglia)
        
        周圍的則是許旺、衛星細胞。
      - 調節系統
        (Modulation)
        
        屬於調節痛覺的下行路徑
        （上行：促進痛覺/ 下行：抑制痛覺）
        
        由下視丘分泌，抑制疼痛的物質(必考) : :warning:
        
        A. Endogenous opioid 腦內啡
        
        B. 5-HT 血清素 =Serotonin
        
        C. Norepinephrine 正腎上腺素
        
        和兩個nucleas 有關
        
        PAG (Periaqueductal gray)：在中腦
        
        RVM (Rostral ventromedial medull)：在延髓
      - 總結
        
        疼痛能夠持續或擴大，是因為周邊或中樞的敏感化，也有可能是因為抑制系統失靈了。
      - 不同種類的疼痛
        
        Nociceptive pain:
        最直接、最簡單的疼痛訊號
        
        Inflammatory pain:
        神經傳導物質、細胞激素，讓周邊敏感化
        
        Neuropathic pain:
        對神經產生傷害，神經被截斷，產生異常訊號
        
        常見例子：
        患肢痛--已被截肢的人還是覺得手在痛)、牙科--抽神經、拔牙、帶狀皰疹痛--皰疹已經好了卻依然在疼痛，痛到坐立難安、三叉神經痛…等
        
        Fuctional pain:
        在中樞（一or 二級神經元）興奮，即使傷口已經好了還是痛。
- - - - Aβ、γ (II)
        粗纖維、有髓鞘
        Aβ 傳遞一般感覺(觸覺、深壓覺)
        γ 為肌梭的運動神經
        *神經肌縮的花狀散步末梢
        
        α − γ coactivation
        交互作用
      - Aδ (III)
        細纖維、有髓鞘、傳遞痛覺&溫覺
        
        有髓鞘
        傳遞快
        first pain
        
        偏向刺痛
        (sharp， fast，pricking pain)
      - Aα (Ia、Ib)
        粗纖維、有髓鞘、傳遞本體&運動覺
        *Ia 神經肌縮的環繞末梢
        Ib 神經腱梭
        
        α − γ coactivation
        交互作用
      - C (IV)
        細纖維、無髓鞘、傳遞痛學<發炎性&神經痛>&溫覺
        
        無髓鞘
        傳導慢
        second pain
        
        偏向鈍痛
        (dull， slow， burningsensation)，不容易定位
        
        一般人不喜歡這種，因為時間拖很長、消失很慢，所以一般打麻藥是作用在 C fiber
  - - - 由圖可以看出若把 Aδ block掉，C fiber 訊號會有加成作用(Summation)，疼痛會越來越痛，是一種痛覺敏感
      - C fiber 的痛難以定位(difficult to localize)，較深且、廣、持續久