Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Binyre- og gonadesygdomme (Endokrin hypertension* (Primær…
Binyre- og gonadesygdomme
Cushings
syndrom*
= klinsik tilstand forårsaget af længerevarende endogen kortisolhypersekretion
F
: Hyppigst i 30-50 års alderen og hos kvinder. Har et cyklisk forløb
Å
:
Primær (ACTH-uafhængig); kortisolproducerende binyrebarktumor (30%)
Sekundær (ACTH-afhængig); ACTH-producerende hypofyseadenom, Morbus Cushing (Cushings sygdom, 60%) og ektopisk ACTH-producerende tumor (10%)
U
: Ved mistanke; Dexametasontest (LDDST, manglende suppression af kortisol er diagnostisk). Den normale døgnvariation af kortisol koncentrationen er ophævet. Måling af midnatskonc (P-kortisol el spyt-kortisol) er også diagnostisk. Screening; urin “frit” kortisol. Lav P-ACTH; primær adrenal ætiologi. Normal/høj ACTH; ACTH-afhængig tilstand. De ACTH-afhængige årsager differentieres ved CRH-test (hypofyseadenomet stimueres af CRH, modsat den ektopiske tumor). Vigtigt med måling af CBG. Målrettet billedediagnostik (ACTH)
Resultat af kortisolpåvirkningen
:
Kulhydratomsætning; insulinresistens, evt DM
Proteinomsætning; fragil hud, striae. Osteoporose. Muskelproteinsyntesen hæmmes, og nedbrydningen øges
Fedtomsætning; fedtakkumulation abdominalt, sv.t. nakkeregionen og i ansigtet, fedtet forsvinder fra ekstremiteterne
Immunsystemet; øget infektionstendens. Dårlig heling
Hjerte og kredsløb; hypertension, bl.a. pga Na retention
CNS; Psykiske forstyrrelser, evt egl psykose
S
: Efter hyppighed: Truncus-lokaliseret adipositas m. moon-face og buffalo hump. Pletorisk useende (“tomatansigt”). Benign hypertension. Oligomenore/amenore, hirsutisme. Nedsat muskelkraft. Psykiske forstyrrelser. Acne, striae, dårlig heling og osteoporose. Glukoseintolerans og diabetes. Væksthæmning hos børn
B
: Alle pt, uafhægigt at type, har behov for hydrocortison postoperativt
ACTH-uafhængige; adrenalektomi
Cushings sygdom; transsfenoidal adenomektomi
Ektopisk ACTH-producerende tumor; Tumorektomi, ellers bilat adrenalektomi el medicinsk beh
P
: God ved behandling. Ubehandlet progredierer sygdomme og pt dør af hjertesvigt, cerebrale attakker eller interkurrente infektioner
Differentialdiagnoser til forhøjet kortisol: Akut somatisk sygdom, akut psykiatrisk sygdom (depression), graviditet, alkoholisme, DM2 mf
Cushings sygdom
Ofte mikroadenom (< 10 mm i diameter)
U
: Ved tvivl laves sinus petrosus sampling (SPS). Differentieres fra den ektopiske tumor, ved at stimuleres af CRH
B
: Transsfenoidal adenomektomi (substitutionskrævende hypokortisolisme i det første postoperative døgn). Efterfølgende hypokortisolæmisk fase. Evt kan behandles med somatostatin analog
Endokrin hypertension*
Primær hyperaldosteronisme
Å
: Unilateralt aldosteronproducerende adenom (Conns adenom, i binyrebarken, 40%) og bilat. adrenal hyperplasi (idiopatisk hyperaldosteronisme, 60%)
U
: Høj P-Aldosteron og lav P-Renin. P-aldosteronkonc og U-aldosteron. Suppressionstest (Florinef (aldosteron) el isoton NaCl) —> manglende aldosteronsuppression støtter diagnosen. Aldosteronproducerende adenom diagnostiseres ved binyrevenesampling. Evt lavt kalium (kun 50% af pt har hypokaliæmi). Aldosteron/kortisol ratio ved funktions us (venesampling for at se om det er primært el sekundært)
S
: Ofte sparsomme og uspecifikke, evt trætte, muskelsvækkelse og polyuri. Traktabel hypertension, hypokaliæmi og metabolisk alkalose. Ingen ødem
B
: Conns adenom; adenalektomi. Adrenal hyperplasi; aldosteronantagonist
P
: Associeret med myokardial hypertrofi/fibrose og til kardiovaskulære komplikationer
(Sekundær hyperaldosteronisme)
Å
: Renin-medieret. Ses bl.a. ved diuretikabeh, kronisk hjerte- og leverinsufficiens, renovaskulær hypertension mf
Cushings syndrom
(står andetsteds)
Hyperthyroidisme
Fæokromocytom
= katekolaminproducerende neuroendokrine tumorer udgående fra binyremarven el fra paragangliomer (ekstra-adrenale, 20%). Giver hypertensive kriser og risiko for malignitetsudvikling (10-20%). Incidens; 30/år i DK
Å
: 25% skyldes arv (MEN-2, risiko for bilat affektion)
Udredning
: Måling af nedbrydningsprodukterne fra noradrenalin og adrenalin i blodet - hhv normetanefrin og metanefrin, der vil være forhøjet (blod er bedre en urin). Alternativt noradrenalin og noradrenalin udskillelsen i urinen. Obs farmaka, der kan interfererer. Ved biokemisk påvirkning suppleres med billeddiagnostik (HU-værdier; jo højere værdier jo mere sandsynligt at det er en tumor. Pulsatil katekolamin produktion. Ved lave værdier kan det ex være en et binyreadenom)
S
: Anfald af hovedpine, hjertebanken (palpitationer) og svedudbrud (ingen flushing ved anfaldene). Evt psykiske sympt (de atypiske sympt er nu hyppigere end de typiske)
Kliniske fund
: Svært traktabel hypertension med varierende blodtryksniveauer inkl. hypotensive episoder udenfor anfaldene. Ofte forhøjet P-Glukose og basalstofskifte
B
: Forbehandling med a-adrenoceptor blokker (evt efterfølgende samtidig beta-adrenoceptorblokade, hvis det bliver takykarde) efterfuldt af laproskopisk adrenalektomi (det nye er en barkbevarende kirurgi). Hvis man ikke forbehandler får man hypotensiv krise. Lang follow-up og evt genetisk udredning
Binyrebarkinsufficiens
Addisons sygdom*
(primær binyrebarkinsufficiens)
Å
: Destruktion af alle binyrebarkens zoner skyldes;
Langsom udvikling; ex autoimmun adrenalitis (hyppigst, optræder oftest som polyglandulær autoimmun insuffiens, flere kvinder end mænd), TB, metastaser mf
Hurtig udvikling; ex kongenit binyrebarkhypoplasi, adrenogenitalt syndrom mf
U
: Lav kortisol undersøges ved Synachten testen, hvor manglende stimulation tyder på binyrebarkinsufficiens. Antistoffer mod binyrebarken og 21-hydroxylase
Paraklinisk
: Høj P-ACTH. Hyponatriæmi, hyperkaliæmi og let acidose. Evt lav P-Glukose. Ofte forhøjet P-Kreatinin og eosinofili. Ved autoimmun adrenalitis; antistoffer mod binyrebarken og 21-hydroxylase
Resultat af manglende kortisol
:
Kulhydratomsætning; øget følsomhed for insulin, evt hypoglykæmi
Hjerte og kredsløb; hypotension pga. øget kapillærpermeabilitet, kardilatation bevirkende hypovolæmi. Nedsat pumpefunktion og hyponatriæmi
S
:
Gradvis udvikling; træthed, adynami, gastrointestinale sympt, vægttab, amenoré, hyperpigmentering, hypotension og hypoglykæmi ved faste
Akutte symp (Addison krise); Kvalme, opkastning, svær dehydrering (hyponatriæmi), hypertermi, cirkulatorisk kollaps
B
: Vedligeholdelsesdosis; 10-30 mg hydrokortison (kortisol), dosisniveau vurderes klinisk (en vensubstitueret pt er normotensiv uden ortostatisk BT-fald). Suppleres ofte med mineralokortikoid (fludrokortison). I akutte belastningssituationer øges kortisol dosis med op til 6 gange
Adisonkrise: Kortisol og saltvand
P: Ved autoimmun sygdom ses hos 2/3 en anden autoimmunsygdom
Sekundær binyrebarkinsufficiens
= nedsat el ophævet sekretion af ACTH pga sygdom i hypofysen el hypothalamus
Å
: Manglende ACTH stimulation af binyrebarken resulterende i selektiv atrofi af binyrebarkens zona fasciculata. Kan skyldes sygdomme i hypofysen og hypothalamus, men hyppigst skyldes det pludselig ophør med langtids glukokortikoidbeh, som har en hæmmende effekt på CRH/ACTH-sekretionen
U
: Lav P-Kortisol og P-ACTH ved synacthentest
Paraklinisk
: Normal aldosteron produktion, sjældent hyperkaliæmi. Evt nedsat P-Natrium
S: Træthed, ikke hyperpigmentering
B
: Vedligeholdelsesdosis; 10-30 mg hydrokortison (kortisol)
Generelt
U
: Synachten test (ACTH); P-Kortisol < 55 nmol/l efter 30 min. I tvivlstilfælde; insulin hypoglykæmitest. P-ACTH differentierer ml primær og sekundær
S
: Kortisolmangel
Risiko for udvikling af akut binyrebarkin-sufficiens (Addison krise)
Primær hypogonadisme*
Kleinefelter
F
: Incidens; 1-2/1000. Meget forskellige, hvordan pt har det —> derfor underdiagnostiseret
Å
: Karyotypen 47, XXY
Paraklinisk
: Høj FSH og LH, normal/nedsat testosteron. Normal udvikling af genitalier pånær testiklerne, azoospermi og evt dårlig virilisering
S
: Øget højde, lille hovedomfang, gynækomasti, nedsat kropsbehårng, abdominal fedme, feminin fedtfordeling, små testikler og eunukoide kropsproportioner
B
: Testosteron
Kallmann
(klassisk hypogonadotrop hypogonadisme)
Karakteriseret ved hypogonadotrop hypogonadisme og anosmi eller hypoosmi
Å
: Mangel på GnRH-neuroner og forstyrrelser i de olfaktoriske nervebaner
Paraklinisk
: Lav S-FSH, S-LH og S-Testosteron, høj AMH. Åbentstående epifyselinjer ved rtg us
S
: Mikropenis og testisretention, evt læbe-ganespalte
B
: Testosteron
Isoleret idiopatisk hypogonadotrop hypogonadisme
Efter strålebeh, brug af cytostatika og misbrug af rusmidler
Multipel endokrin neoplasi (MEN)*
MEN-1
Definition
: Tumorer i mindst to af følgende organer; parathyroidea, endokrine pancreas/duodenum og adenohypofysen. Tumorerne er ofte hormonproducerende og kan være maligne
Diagnose
: DNA-test af menin-genet
Klinisk manifestation
:
Primær hyperparathyroidisme (90%, hyppigste og tidligste manifestation). B: subtotal parathyroidektomi og thymektomi (ofte recidiv, da total parathyroidektomi og sub. beh)
Endokrine tumorer i duodenum el pancreas’ ø-celler (50%):
Hypofysære adenomer (30%): Hyppigst prolaktinomer
Binyrebarkhyperplasi el -adenomer (25%)
MEN-2
Fællestræk: Medullært thyroideacarcinom (90%)
Å
: Mutationer i onkogenet RET
Inddeling
:
Type 2A; fæokromocytom og hyperparathyroidisme
Type 2B; multiple slimhindeneuromer i gastrointestinalkanalen og på læber og tunge, evt fæokromocytom (50%)
Familiær medullært thyroideacarcinom
U
: Forhøjet P-Calcitonin, evt pentagastrin-test
Diagnose
: DNA-test for mutation i RET
S
: Tumor på halsen, diaré og mavesmerter
B
: Kirurgi, evt profylaktisk thyroidektomi. Ved recidiv el restsygdom; petidreceptorradioterapi el thyrosin-kinasehæmmere
Generelt
: Omfatter syndromer med hyper- el neoplasi af endokrine kirtler ledsaget af hormonel hypersekretion. Stort set alle autosomalt dominant arvet
Polycystisk ovarie
syndrom*
Diagnose
: Kræver 2/3; oligo- og/el anovulation, kliniske og/el biokemiske tegn på hyperandrogenisme og polycystiske ovarier
Å
: Ukendt
U
: Ofte meget høje niveauer af AMH og høje niveauer af S-LH. FSH er normalt/lavt. Forhøjet LH/FSH ratio. Forhøjet total og frit testosteron. Transvaginal UL; multiple små antral follikler i ovarierne
S
: Blødningsforstyrrelser, subferilie el infertile. Evt hirsutisme og acne. Fedme (50%)
B
: Vægttab, evt metformin. P-piller. Ved ovulation
P
: Øget risiko for metabolisk syndrom med udvikling af DM2 og hypertension. Lille risiko for endometriecancer
Binyrer
Cortex
Inddeling
:
Zona glomerulosa; mineralokortikoider (aldosteron)
Zona fasciculata; glukokortikoider (kortisol)
Zona reticularis; andronger (DHEA)
Biokemi
: Steroidhormonerne virker via intracellulære receptorproteiner, der regulerer gentranskriptionen
Fysiologi
: HPA-aksen (døgnvariation). CRH og vasopressin stimulerer ACTH og spalter POMC til ACTH oh MSH (melanocytstimulerende hormon)
Kortisol
Aldosterol
Væskeretention, lavt P-Kalium og alkalose
Reguleres af RAAS
Medulla
Binyreincidentalomer
F
: Prævalens; 4-8%, stigende med alderen
U
: Kræver udelukkelse af hormonel hypersekretion og malignitet. Alle skal udredes for fæokromocytom og Cushing. Ved svær hypotension og evt lav kalium skal udredes for hyperaldosteron
B
: Follow-up?
Adrenogenitalt syndrom
(kongenit adrenal hyperplasi)
F
: Lige hyppigt blandt piger og drenge
Å
: Defekt i steroidsyntesen (21-hydroxylase defekt), producerer for meget testosteron
B
: Aldosteron og kortisol, hvorved testosteron produktionen hæmmes