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咬合 vol3 咬合生理學 (Mandibular movement (一、下顎的運動 25 (A.定義： (下顎所能運動的最大範圍。),…

- - - - 下顎所能運動的最大範圍。
    - - 邊緣運動的軌跡裡面，下顎運動的極限(最開約4cm，側向最大約1cm，向前約1cm)。
        並非正常咬合運動時的幅度，只是代表我們有能力做到這樣的運動位移。
    - - 關節、肌肉痛)會影響下顎的邊緣運動(移動範圍變小，圖形縮小)，
        因此Mandibular border movement可用來檢驗一個人的咀嚼系統健康狀況
    - - 可以得到下顎運動的border movement 3D模型(右圖)
        
        專有名稱
        envelope ofmotion
        又稱Posselt’s polygon
  - - - 1.CR
        
        下顎後退時的咬合面
      - 2.CO
        = ICP
        = centric occlusion
        
        最大咬合面，牙齒間最密合
      - 情形
        
        3.若 CR = ICP
        
        代表牙齒咬合有問題，可能是暴牙、前突
        
        CR =/= CO
        
        代表牙齒有正常磨耗
    - - 從 B 點要把口張開
        
        則 condyle 會向前下方滑動
        
        門齒則從 B→E
        
        A.E→F
        
        下顎由前突路徑閉合，直到後牙相接觸，前突閉合路徑才停止於 F 點。
        
        B.E→CO
        
        中心咬合
        
        C.E→CR
        
        下顎從 E 到 CR 後，再使其緊咬時會滑到 CO 位置，所以 CR 到 CO間有一小段距離，
        稱為 slide in centric
      - 決定border movement的因素有以下
        
        A.Bony structure of the TMJ
        （關節頭、關節窩形狀）
        
        B.Capsules and ligaments
        （具保護功能的關節囊和連接骨頭的韌帶）
        
        C.Muscles attached to the mandible
        （肌肉為下顎運動的動力來源，如收縮、懸吊，而當肌肉過度緊張時下顎就無法運動了
        
        D.Neural and psychological control
        
        E.Dental occlusal form
        （有牙齒和沒牙齒的時候咬合高度不同，運動範圍也不同）
  - - - 在張口以及側向移動前牙齒接觸的位置
      - 主要討論下顎骨(mandible)在CR狀況下牙齒的接觸
      - 可以想成最原始的牙齒接觸
      - 又叫做maximum intercuspation
      - 補充
        
        CR(Centric relation)
        
        指的是當髁突位在關節窩內最後上的地方時，下顎骨所在的位置
        
        CO:
        
        最大咬合面(與牙齒有關)
        
        CR:
        
        (不需考慮牙齒)正常情況下 Condyle 往上頂著 fossa
    - - 概述
        
        年輕時因為咬頭是尖的，所以咬合的狀況是點狀接觸，也是三角接觸的情形
      - 分類
        
        點狀接觸
        (one point centric contact)：
        
        由剖面圖來看，一個咬頭(cusp)兩邊的斜面和對面咬窩(fossa)的兩側斜面各有一「單點觸碰」
        
        三角接觸
        (tripodization of contact)：
        
        從立體圖上來看，牙齒的咬頭(cusp)和對側牙齒的咬窩(fossa)會有三點的接觸（又稱作鼎狀咬合接觸）
    - - 牙齒在咬著時(CO 狀態)，此時 condyle大約在 glenoid fossa 的中間
      - 同一人在下顎後縮(CR狀態)時的X光圖。牙齒咬合住時，condyle 向後向上
    - - 說明上下顎門牙在CO時會互相接觸，但在放鬆狀態下(CR時)就不會接觸
  - - - 下顎運動時，與前面牙齒有關的影響因素是門牙角度與上下顎門牙相對關係，可以決定前突和側移的運動
    - - A.the vertical overlap（上下顎牙齒間的垂直重疊），VO
      - B.the horizontal overlap（上下顎門牙間的水平重疊），HO
      - C.The Mx. lingual concavities of anterior teeth.（上顎前牙舌側的凹）
      - VO 與 HO 的交點可以連出 anterior guidance angle（AGA）
        
        這個角度會影響下顎前突或側方運動時的後牙運動軌跡及上下顎後牙之間的空間
  - - - 牙齒長怎樣，cusp多大多高就會決定閉口時最後會停在哪裡，以及要開口時從哪個狀態開始張口
    - - 在張口動作的後期以及一開始閉口時，靠的都是肌肉的直接帶動，而神經肌肉如何帶動則是依據牙齒型態決定的，甚至可說是由牙齒構造教肌肉要如何收縮，所以牙齒型態在此是間接的因素。
  - - - Bennett movement 是側方運動(side sift)，指下巴要前突時，會先有一點點向左or右的側方移動，然後再前突
      - 主要是balancing condyle(non-working condyle)的移動所導致。
    - - 無 Bennett side shift
        
        有 Bennett side shift
        
        Step1：
        working side，condyle C 點先水平動到C'
        
        Step2：
        balancing side，condyle B 點再往水平→往下→往前移動到 B
        
        牙齒M點則先水平動再往外下方，所以有 Bennett side shift 的牙齒易磨耗 cusp 較平
    - - 先產生咬合的磨耗，再來才有咬合的 side shift，而side sift的程度與牙齒磨耗的程度成正比
      - 磨耗越大，side shift的程度越大，且運動範圍也越大
      - 做矯正的時候要看病人的下顎骨運動狀況去做牙冠、補牙的修型
    - - 軌跡可見前突與後縮時，牙齒都不是直線地向前or向後動，而是會先些微地向側方移動。大部分人滑的範圍都在 1.5mm 以內。
        
        左圖為年輕時犬齒咬頭仍尖的時候，側移的軌跡較有曲線
        右圖則是老年時牙齒咬頭已被磨平，所以側移的軌跡也較平。
        
        左圖為沒有bennett movement時下顎側移的情形
        右圖為有bennett movement時的狀況
        兩者差別在於左側的condyle是原地旋轉還是有移動。
        
        年老時cusp被磨平，變成單顆牙齒與單顆牙齒咬頭的直接接觸(Tooth to tooth occlusion)
  - - - 牙齒有了磨耗(型態改變)以後咀嚼的動作就會出現改變，由牙齒的型態來決定最終的咬合終止點(或面)
    - - A.形式：
        
        下顎骨在張口時以較接近垂直的方向離開，閉口時會先由更外側進入,就是為了把食物留在 occlusal table中，增加咀嚼次數與接觸面積
      - B. 食物的軟硬
        
        研磨較硬食物時，可觀察到較高程度的側移
        軟質食物則較低，chewing cycle也較有規律
      - C. 咀嚼開口大小
        
        咀嚼時只需要平常最大開口寬度的一半，所以即使有TMJ關節炎仍可咀嚼
      - C. 垂直&側方軌跡與食物的軟硬
        
        圖由左到右分別為嚼軟食物、硬食物、口香糖時牙齒咀嚼的軌跡
        嚼軟食物時較多垂直的軌跡
        嚼硬食物時側方的軌跡會變多
      - E. 咬頭平坦度的影響
        
        右為咬頭仍尖時的咀嚼軌跡
        左為咬頭被磨平時的咀嚼軌跡
  - - - 下顎做側向運動時(laterotrusive)，只有犬齒會碰到
      - 在側向運動(Lateral movement)時會有canine guidance的現象，但經長期磨耗，會逐漸變成多牙接觸的 group function。
      - Balanced occlusion
        
        不是一種正常的咬合，但會用於假牙製造時，希望左右側上下顎都可以保持接觸，以避免假牙掉落
        
        例如下顎向右，不只右邊多顆牙碰觸，連左邊也會碰觸
      - canine guidance 與 PDL的feedback
        
        有一定關係，PDL可作為牙齒與牙周組織之間傳遞感覺的機械受器
    - - 犬齒是最強的牙齒，牙根跟牙冠的比例是最大的(牙根長而粗大深入齒槽骨)
      - canine的位置距離對側的旋轉中心距離最遠
        
        圖可以了解到真正有力去做咬壓的牙齒是 molar，premolar 因為最靠近旋轉中心，力量較強
        
        canines 離中心最遠，力量最小，不適合作咬壓的動作，只能做偵測以及指導，負責傳遞需要咬壓的食物的大小重量等等
      - 有最多的牙周的機械感受體(Periodontal mechanoreceptors)
      - 最節省後牙的齒質
        
        Canines存在的時候由於它很尖很陡，可以讓咀嚼動作不會碰到後面的牙齒的咬頭，盡量不讓咬頭直接跟食物或相對的咬頭接觸
        
        可以指導下顎運動不傷害到 canines後面牙齒
        
        ，這樣的運動方法最節省後牙的齒質，讓其不容易磨耗掉，假如 canines 被磨耗掉了，下顎運動會變得比較水平
        如圖的藍色箭頭
      - 圖示
        
        分別為cusp還很尖時，有canine guidance的軌跡(左)以及cusp被磨平，沒有canine guidance的軌跡(右)
        
        左圖：沒有磨耗的牙齒軌跡
        右圖：有磨耗的牙齒軌跡，會變較寬較平
        
        圖左牙齒尚未磨耗，還有guiding teeth(可能是犬齒或門齒)，咀嚼軌跡較單一
        右邊磨耗過後的牙齒，咀嚼軌跡變得較不規律，範圍也較寬
        
        圖左沒有磨耗；右圖有磨耗
- - - - 咽部的肌肉均與發音、吞嚥、中耳的功能有關，這些肌群均牽涉到啟動吞嚥的途徑
    - - A.莖咽肌(stylopharyngeus m.)
        
        縱走肌，行經上、中咽括約肌之間。
      - B.咽括約肌(pharyngeal constrictor m.)
        
        可分成三段，組成咽壁後側面
      - C.軟顎肌肉(soft palate muscle)
    - - Levator veli palatini提顎帆肌
      - Levator uvulae提懸壅垂肌
      - Glossopalatinus顎舌肌
      - Palatopharyngicus顎咽肌
      - Tensor veli palatini張顎帆肌
  - - - A.由CNVII控制。
      - B.顏面表情肌通常連接骨頭或筋膜到皮膚上。
      - C.當facial muscles有障礙時，會造成咀嚼不自然。
    - - 非顏面表情肌
      - 可升起頸部，將嘴角向下拉動
      - :warning:當張口需要用到闊頸肌時，代表開口功能已經有障礙
      - 連接下頷骨和頸部皮膚
  - - - 跟聳肩有關
    - - 兩塊三角型肌肉縫合。當肌肉收縮可以聳肩，也可以使頭穩定
  - - - 若外耳道氣壓和耳管氣壓不同會產生耳塞和耳鳴
    - - A.張鼓膜肌(Tensor tympani)：
        可拉長鼓膜
        
        張鼓膜肌過度收縮也會導致耳鳴現象
      - C.提顎帆肌(levator veli palatine) ：
        提起軟顎並在耳咽管的開啟扮演被動的角色
      - B.張顎帆肌(tensor veli palatini)：
        拉長軟顎並打開耳咽管
  - - - 概述
        
        分成三個分支(眼睛、上顎、下顎)，且每個分支都有感覺和運動神經，神經若受到壓迫，功能便會受到阻礙
      - 分支簡介
        
        頸神經
        
        和咀嚼神經有相關
        
        耳顳神經
        
        在condyle後方，若被壓到，會產生耳鳴和聽覺障礙
        
        鼓索神經(chorda tympani n.)
        
        A.為顏面神經的第三分枝
        
        B.神經於鎚骨柄內側和耳膜緊張部內上方通過，進入耳道時剛好是Condyle的地方。
        
        C.如果有缺牙時，上下顎閉起無牙齒支撐
        Condyle閉起來時可能會壓到此神經，而產生耳鳴想吐或聽力障礙。
- - - - A.Complex with Sheath
      - B.Simple with Sheath
      - C.Simple with free, myelinated
      - D.Free, unmyelinated around capillary
      - E.Simple with free, myelinated
      - F.Free unmyelinated
  - - - TG代表Trigeminal ganglion
        三叉神經核路徑
        MS代表Mesencephalictrigeminal nucleus
        中腦核三叉神經路徑
  - - - 圖表示前牙和後牙對不同方向的力量感受的差異
        (可看出前牙比較敏感)
        
        (Li→lingual；Fa→Facial；Me→Mesial；Di→Distal；Do→Down；Up→Up)
  - - - 持續張開→快速張開→慢慢張開
  - - - Adapting rate
        
        適應速率，第一次感受和第二次感受反應不一樣
      - Size of the receptive field
        
        感受的範圍
    - - 慢速適應性
        
        動作電位維持一段時間，頻率會逐漸下降，但不會消失。如痛覺。
      - 快速適應性
        
        動作電位很快停止，只在開始和停止刺激時有電位，很容易對刺激適應。如嗅覺，溫覺，視覺，聽覺等
    - - 觸碰(touch)，壓力(pressure)，質地(texture)，位置(position)，空間(space)，速度(velocity)，形變(deformation)，外側張力(lateral stretch)，位置和時間(location andtiming)
    - - .Meissner corpuscle
        (感受觸覺和壓覺)為快速適應性
      - B.Pacinian corpuscle
        (感受振動覺和深壓覺)為快速適應性
      - C.Merkel corpuscle
        (感受觸覺和壓覺)為慢性適應性
      - D. Ruffini corpuscle
        (感受皮膚張力)為慢性適應性
- - - - 負責最基本的動作，像是電腦的原始設定，只要沒有受到以下兩點的影響(像是接收指令)，就會用這套最基本的模式處理咬合
    - - 不小心咬到硬的食物，個體做出的瞬間的反應調控、嬰兒吸奶等等
    - - 明明東西很硬，但我硬要吃
  - - - 位置
        
        中央溝後面(post central gyrus)
      - 特徵
        
        A.人類的感覺靈敏度分佈比例，由圖中可見在嘴巴附近的比例明顯較多，顯示人類嘴唇附近的感覺及味覺非常靈敏
    - - 位置
        
        大腦中央溝的前方(Precentral gyrus)
      - 分布
        
        主要運動區
        
        輔助運動區
        
        前運動區
    - - 說明
        
        口腔和顏面部所佔的區域較大(可控制的運動類型越多則所佔區域越大)
      - 控制區域
        
        頂端控制四肢軀幹，下方控制頭部，與身體頭上腳下的排列相反
    - - 周邊神經接收到刺激後會交叉到身體對側
        
        經過丘腦
        
        刺激傳送到位於大腦皮質中央溝後的感覺區
        
        再將刺激傳到中央溝前的運動區去控制身體的運動
  - - - 位置
        
        中腦橋腦和延髓位於大腦半球深處，後顱窩之中，連接間腦與延髓
      - 各腦神經位置
        
        大腦
        
        CN 1嗅神經
        
        CN II 視神經
        
        橋腦
        
        CN VI外旋神經
        
        CN VII顏面神經
        
        CN VIII前庭耳蝸神經
        (都從橋腦下緣穿出)
        
        中腦
        
        CN III 動眼神經
        (從中腦的大腦腳間窩穿出)
        
        CN IV滑車神經
        (從中腦後方繞出來，是唯一一條從腦幹後方穿出的腦神經)
        
        延腦
        
        CN IX 舌咽神經
        
        CN X 迷走神經
        
        CN XI 副神經
        (都從橄欖後方的凹陷穿出)
        
        CN XII 舌下神經
        (從錐體和橄欖核之間穿出)
        
        圖示
        
        腦幹後側
        (可看到滑車神經)
        
        腦幹前側
        (可看到視徑，動眼和三叉神經)
  - - - 源於橋腦，分為三支
        (CN V1眼神經，CN V2上顎神經，CN V3下顎神經)
      - 有一個細小的運動支負責支配咀嚼肌
      - 三個粗大的感覺支負責支配頭部感覺
    - - 感覺刺激由Orofacial receptor接受刺激
        
        傳送到三叉神經中腦核(Mesencephalic nucleus)
        或通過其他三叉神經路徑(Trigeminal nucleus tract)
        
        經過中間神經元去驅動運動神經
        
        刺激二腹肌收縮，使嘴巴張開
    - - 牙周機械性受器，TMJ和牙髓所感受到的觸覺，溫覺和痛覺
  - - - 當身體必須做出快速的反應時，會驅動反射弧做出反射運動，不需要個體意識經過大腦再做出反應
- - - - 骨骼
        
        顳骨(Temporal bone)形成的關節窩
      - 邊界
        
        前緣：
        顳骨的關節隆突(Articular eminence)
        
        後緣：
        顳骨的鼓室板(Tympanic plate)
        →→不是蝶骨
        
        內緣：
        顳骨的鱗狀部(Squamous part)
        （和骨頭連接）
        
        外緣：
        顳骨的顴突(Zygomatic process)
        （沒有連接）
      - 相對位置
        
        在頭顱骨前二分之一，枕骨大孔前緣
        
        後側有Squamotympanic fissure
        
        沿內外方向延伸，當它向內延伸會分兩條fissure
        
        前：Petrosquamous fissure
        
        後：Petrotympanic fissure
      - 周邊結構
        
        Lateral Pterygoid Muscle
        
        External Audicular Meatus
        
        Retrodiscal Pad
        
        Styoid Process
        
        Glenoid fossa
        
        Condyle
        
        走向是外前內後
        
        Axis的夾角145-160度
        
        水平面觀condyle跟水平面有20度的夾角
        
        Articular Eminence
        
        Articular Disk
  - - - Capsule ligment
        
        包覆TMJ的韌帶，主要形成關節囊
        
        外側會有temporomandibular ligment 加強
        
        temporomandibular ligment
        
        位置
        
        位在頭顱兩側，為顳顎關節的附屬韌帶，分為表淺、內層兩層
        
        表淺層
        (外層)
        
        1 more item...
        
        內層
        
        1 more item...
        
        作用
        
        避免下顎過度後縮(retraction)
      - Accessory ligment
        
        莖下顎韌帶
        (stylomandibular ligament)
        
        作用
        
        避免下顎過度前突 protrusion
        
        重要標記
        
        定位、暴露、結紮外頸動脈 external carotid artery 的界標
        
        位置
        
        莖突延伸至下顎角
        
        覆蓋內翼肌內表面
        
        覆蓋莖突外表面、莖舌骨韌帶 stylohyoid lig.
        
        蝶下顎韌帶（sphenomandibularligament）
        別稱 med. ligament
        
        位置
        
        是Meckel氏軟骨的遺跡
        
        起自蝶骨角棘&岩鼓裂(petrotympanic fissure)，後轉向下向外止於下顎小舌上
        
        重要標記
        
        下齒槽神經在sphenomandibular lig. & mandibular ramus 間穿過，進入下顎孔
        
        蝶下顎韌帶是成功阻斷麻醉下齒槽神經的關鍵結構
        
        作用
        
        避免下顎過度前突 protrusion
      - Collateral ligment
        (側副韌帶)
        
        分成medial 與 lateral 兩條，主要為固定關節盤與髁突的位置
        
        medial Collateral ligment
        
        lateral Collateral ligment
  - - - 閉口肌
        
        顳肌 (Temporalis m.)
        
        A.起於顳窩，終於冠狀突(coronoid process)
        注意：並非直接連在髁突(condyle)上，condyle上沒有肌肉附著
        
        走向&收縮
        
        B.可分成anterior、intermedial、posterior三種走向
        
        當肌肉收縮時分別會使得Condyle往上＆後上移動(Closing+Retraction)
        
        C.單側肌肉收縮可使mandible往同方向歪移
        
        2.咬肌(Masseter muscles)
        
        A.起於顴弓(zygomatic arch)，終於下顎骨角(mandible angle)
        
        走向
        可分成superficial、deep head
        
        淺層纖維向下向後至下顎角區(前突)
        
        深層纖維可至關節隆突(閉口)
        
        運動方向
        
        向上收縮可將嘴巴閉起來（提升下顎）
        
        下巴向前帶（前突）
        
        開口的後期也有貢獻
        
        3.內翼肌(Medial pterygoid muscles)
        
        A.起於翼窩(Pterygoid angle of sphenoid bone)，終於下頷骨角(angle of mandible)內側面
        
        走向
        
        走向跟Masseter m.很像，在解剖和功能上為咬肌互補結構(counterpart)，為咬肌的協同肌
        
        Medial Pterygoid m.分成superficial、deep head
        
        運動方向
        
        向後向下向內走，收縮時可以將下巴向前拉
      - 開口肌
        
        1.外翼肌(Lateral pterygoid muscles)
        
        肌纖維分為
        Sup.head
        Inf.head
        
        Inf.head
        
        較大
        起源於外翼板外側面
        
        走向
        
        下頭端纖維向上向外聚集
        
        收縮
        
        縮把Condyle往前拉，mandible往前方移動
        
        Sup.head
        
        較小
        源自顳下嵴（infratemporal crest）
        
        走向
        
        上頭端纖維起初向下走，而後向後向外走
        
        收縮
        
        收縮把Condyle往前拉，也可把disc往前移動，mandible往前上方移動。
        
        運動方向
        
        不管是Sup. head還是Inf. head都是把嘴巴張開
    - - 做左右橫移和旋轉的動作
        
        temproalis m.（同側）、pterygoid m.（不同側）、masseter m.的關係，
      - Benett movement
        
        做側方運動時，working side 的condyle 除了會側方運動之外，還會有小部分的lateralposterior movement
  - - - 內翼肌和外翼肌都連接在 condyle 的前方。
    - - D: Disc
      - S: Sphenoid bone
      - M: Masseter m.
      - O: Superior belly of Lateral Pterygoid m.
      - U: inferior belly of Lateral Pterygoid m.
      - R: Coronoid process of the mandible
      - T: Temporalis m.
- - - - 若吃到太酸的食物，則會改變唾液pH值或提高唾液量
    - - 燒口綜合徵，念珠菌病，假牙口腔炎，牙本質感染，唾液中的藥物，電鍍，牙齦炎和牙周炎，漱口水，牙齒病變，創傷，唾液功能減退，病毒感染等
- - - - 舌骨上肌群(suprahyoid m.)
        
        二腹肌(Digastric muscle)
        
        莖舌骨肌(stylohyoid m.)
        
        下頦舌骨肌(Geniohyoid muscles)
        
        下頷舌骨肌(mylohyoid m.)
      - 舌骨下肌群(infrahyoid m.)
        
        胸骨甲狀肌(sternothyroid m.)
        
        胸骨舌骨肌(sternohyoid m.)
        
        肩胛舌骨肌(omohyoid m.)
        
        甲狀舌骨肌(thyrohyoid m.)
  - - - Suprahyoid muscle可以做轉頭的動作，當所有suprahyoid m.一起收縮時可提升舌骨及喉頭
    - - A.分成前腹和後腹(anteriorand posterior belly)，兩腹之間由intermediatetendon連接。
      - 運動
        
        B.當hyoid bone固定，二腹肌收縮會下拉mandible。
        
        C.當mandible不動，二腹肌收縮會上提hyoid bone，對吞嚥動作很重要。
        
        D.綜合上面兩點，digastric有時候是開口肌、有時候是吞嚥肌。
    - - A. 功能和二腹肌(digastric muscle)一樣，使下顎向下（開口）
      - B.位於口底，控制舌骨往前，方便吞嚥，舌骨上肌群中最強壯的肌肉
    - - A. 解剖上與功能上形成口腔底部，跟咀嚼、吞嚥有直接關係
      - B.下顎舌骨肌主要是升舌肌，左右對稱
    - - A.支配莖突舌骨肌的神經源自顏面神經
  - - - 神經
        
        C1~C3 形成頸攀 Ansa cervicalis
      - 起、終點
        
        上腹
        
        下腹至舌骨
        
        下腹
        
        肩胛上緣、肩胛上切肌內側
        至上腹
    - - 起、終點
        
        胸骨柄 manubrium sterni
        至甲狀骨
      - 神經
        
        C1~C3 形成頸攀 Ansa cervicalis
    - - 神經
        
        C1~C3 形成頸攀 Ansa cervicalis
      - 起、終點
        
        胸骨內側面上緣
        至舌骨下緣
    - - 起、終點
        
        甲狀軟骨斜線
        至舌骨體與舌骨大角
      - 神經
        
        C1，會和CN12會合