Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ Gestational Trophoblastic Disease - GTD…
BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ
Gestational Trophoblastic Disease - GTD
ĐỊNH NGHĨA
Là một nhóm các bệnh đặc trưng bởi sự
tăng sinh nguyên bào nuôi
4.Ung thư nguyên bào nuôi
(choriocarcinoma)
Một tân lập
ác tính
từ mô nhau
Có xuất phát điểm là
thai trứng hoặc một thai thường
(sinh sống hay ngưng phát triển).
Có thể không liên quan thai kỳ, mà bản chất là
u TB dòng sinh dục
của buồng trứng, TBSD nguyên nhiễm liên tục.
Cho di căn nhiều nơi như âm đạo, phổi, não…, hoặc bị vỡ.
Theo dõi dựa vào
diễn biến của hCG
và các triệu chứng lâm sàng-cận lâm sàng của xâm lấn và di căn.
1.THAI TRỨNG
(hydatiform moles)
ĐẠI THỂ
:
Mô nhau bị thoái hóa
thành các túi nước nhỏ hình chùm nho
VI THỂ
: Các túi nước này được bọc bởi các
nguyên bào nuôi tăng sinh
THAI TRỨNG TOÀN PHẦN
Complete mole
Không chứa mô của thai nhi
46 NST
Trứng (0n) + 2 tinh trùng (n)
Trứng (0n) + 1 tinh trùng (n) nhân đôi
Nhiều khuynh hướng diễn biến ác tính hơn
THAI TRỨNG BÁN PHẦN
Partial mole
Chứa mô thai nhi
69 NST hoặc 92 NST
Trứng (n) + 2 tinh trùng (n)
Trứng (n) + 1 tinh trùng (n) nhân đôi
Ít khuynh hướng diễn biến ác tính hơn
Thai trứng là hậu quả của một thụ tinh bất thường, bất thường
luôn có nguồn gốc tinh trùng
(paternal)
DIỄN TIẾN
Sau hút nạo
80%: Bình thường
15%: Thai trứng xâm lấn
5%: Ung thư nguyên bào nuôi
2.Thai trứng xâm lấn
Các tổ chức nguyên bào nuôi tăng sinh
xâm lấn tại chỗ
, tức xâm nhập vào thành cơ tử cung
Gây ra các biến chứng đặc trưng là
vỡ và chảy máu
3.Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại
U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám (Placental Site Trophoblastic Tumour) (PSTT) là sự hiện diện
khối u
của các tổ chức nguyên bào nuôi
tại vị trí nhau bám trước đây
Không phải lúc nào cũng lành tính
Ở thai trứng
tồn tại đồng thời với thai trong tử cung sống
, có sự gia tăng nguy cơ diễn biến thành PSTT. Dễ có những biến chứng: XH âm đạo, sanh non, cao huyết áp. Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, và không có bằng chứng của di căn, thì có thể theo dõi đến khi sanh, với điều kiện
khẳng định nhiễm sắc thể của thai sống là bình thường và loại trừ những dị tật.
CHẨN ĐOÁN THAI TRỨNG
LÂM SÀNG
NGHÉN NẶNG
Nguyên bào nuôi tăng sinh sản xuất một lượng lớn hCG → nghén nặng
XH TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
TỬ CUNG TO hơn so với tuổi thai
Tổng khối nguyên bào nuôi quá lớn và bị thoái hóa nước
Cường giáp, tăng huyết áp thai kỳ xuất hiện sớm
Do hCG cao, không thường gặp
Căng tức bụng, khối u buồng trứng to
hCG tăng cao→ kích thích buồng trứng, nang bị hoàng thể hóa
→tạo thành hoàng tuyến. Gợi ý đã di căn
CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm là khảo sát
đầu tay
hCG là phương tiện
theo dõi
Giải phẫu bệnh
xác nhận chẩn đoán
GIẢI PHẪU BỆNH
Do 5% thai trứng có thể diễn biến thành choriocarcinoma, nên việc có bằng chứng giải phẫu bệnh là
bắt buộc.
Do choriocarcinoma có thể phát triển từ
thai thường ngưng phát triển
, nên đối với các trường hợp
thai nghén thất bại sớm
, việc khảo sát giải phẫu bệnh là
cần thiết.
SIÊU ÂM
Thai trứng toàn phần:
hình ảnh tổ ong
Thai trứng bán phần: không đặc trưng, kèm với
hình ảnh của một thai
, có thể là thai sống và tiến triển
Thai lưu với nhau thoái hóa
có thể cho hình ảnh tương tự thai trứng.
hCG
Theo dõi:
1 tuần/lần → (-) 3 tuần liên tiếp → 1 tháng/lần → (-) 3 tháng liên tiếp
Nhận diện được các
nồng độ rất thấp của β-hCG
là điều kiện quyết định cho phép
rút ngắn
đáng kể thời gian theo dõi hậu thai trứng.
Nếu β-hCG trở về
âm tính trong vòng 56 ngày
sau hút nạo, thì thời gian theo dõi chỉ còn là
6 tháng
.
Nồng độ β-hCG chững lại, ở dạng bình nguyên, hay tăng lại của nồng độ hCG gợi ý một diễn biến bất lợi của GTD.
hCG
Tăng rất cao trong thai trứng, nhưng giá trị thật sự của định lượng hCG lại là trong
theo dõi diễn biến sau hút nạo
Khuyến cáo nên định lượng β-hCG (thay cho hCG) , do các kỹ thuật định lượng hiện nay cho phép nhận diện và đo lường được những
nồng độ rất thấp của β-hCG.
Do thời gian bán hủy của hCG là khoảng 36 giờ nên bình thường thì logarithm thập phân của nồng độ β-hCG giảm đi một bậc mỗi tuần
ĐIỀU TRỊ
HÚT NẠO
Vừa là phương pháp điều trị bệnh, vừa để có bằng chứng GPB
TRÁNH THAI
Bắt buộc phải tránh thai
hiệu quả
để không xuất hiện những triệu chứng lâm sàng, những thông tin về hCG và hình ảnh học của thai kỳ mới làm
nhiễu loạn việc theo dõi
thai trứng
Condom
Không có ảnh hưởng trên diễn biến tự nhiên của hậu thai trứng hay các triệu chứng theo dõi như rong huyết, nhức đầu…
Hiệu quả tránh thai không thật sự cao
Dụng cụ tử cung tránh thai
(Intra Uterine Devices) (IUD)
Hiệu quả tránh thai rất cao
Gây nhiễu do tác dụng phụ:
Rong huyết
dưới IUD làm cho chẩn đoán phân biệt với
các thể GTD không kèm hCG tăng cao
như trong trường hợp của bệnh nguyên bào nuôi tồn tại (Persistent Trophoblastic Disease) (PTD) hay PSTT.
Thuốc nội tiết estro-progestogen phối hợp
(Combined Oral Contraceptive pills - COCs)
Hiệu quả tránh thai rất cao.
Không ảnh hưởng đến nhịp điệu trở về bình thường của β-hCG, không làm tăng tỉ lệ PSTT.
HÓA DỰ PHÒNG
Mehothrexate
Hậu thai trứng nguy cơ cao
HPD giảm nguy cơ GTD (từ 47.4% còn 14.3%)
HDP tăng nguy cơ GTD kháng thuốc
Hậu thai trứng nguy cơ thấp
Không hiệu quả
Không làm thay đổi
các phác đồ theo dõi hậu thai trứng
BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI ÁC TÍNH
Hệ thống đánh giá nguy cơ theo
FIGO 2010
GĐ I: bệnh lý còn khu trú ở
tử cung
GĐ II: bệnh lý đã lan khỏi tử cung nhưng vẫn còn khu trú ở
đường sinh dục
GĐ III: bệnh lý đã cho di căn
phổi
GĐ IV: bệnh lý đã cho di căn nơi khác
:star:Phân giai đoạn theo
NIH
Bệnh nguyên bào nuôi không di căn:
Khi không có bất cứ bằng chứng nào của di căn
Bệnh nguyên bào nuôi di căn:
Không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào trong các yếu tố dưới đây: có tiên lượng tốt.
Thời gian từ có thai trước đến phát hiện bệnh
<4 tháng
β-hCG trước điều trị
<40000UI/ml
Thai kỳ trước
không phải thai đủ tháng
Chưa từng hoá trị
trước
Không có di căn não hay gan ( có thể di căn phổi)
Có bất kỳ một yếu tố nào trong các yếu tố liệt kê trên: có tiên lượng xấu.
HÓA TRỊ
Chưa có di căn đều có thể điều trị khỏi bệnh bằng đơn hoá trị, mà
không cần quan tâm đến những yếu tố nguy cơ của WHO
Có di căn→ đều có tiên lượng xấu, cần thực hiện
đa hoá trị.
Hóa điều trị dựa trên bảng phân loại theo
NIH
Ở bệnh nhân
không có di căn
có tỉ lệ khỏi bệnh lên đến
gần 100%
, có hay không kèm phẫu thuật cắt tử cung.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình thường của β-hCG
.
Ở bệnh nhân
có di căn và có tiên lượng tốt
: có thể khởi đầu bằng đơn hoá trị, kèm phẫu thuật cắt tử cung.
Tỉ lệ tái phát < 5%
.
Ở bệnh nhân
có di căn và có tiên lượng xấu
: cần
đa hoá trị với MAC hoặc EMA/CO
. Tỉ lệ sống còn có thể lên đến 84%.Ở các bệnh nhân này, phẫu thuật cắt tử cung có vẻ như không giúp cải thiện tiên lượng.