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Litíase Urinária (Etiologia (Inibidores da formação de cálculos (Citrato,…
Litíase Urinária
Etiologia
Cálculos de ácido úrico se formam na urina ácida
Cálculos de cistina são causados por erros inatos do metabolismo (homocistinúria)
Cálculos de estruvita são formados em pH alto (urina alcalina)
Baixa diurese (60%) por baixa ingestão hídrica
Malformação urinária
Cálculo formado com a quebra de equilíbrio soluto-solvente-inibidor
Hipercalciúria por aumento da absorção intestinal e de excreção
Inibidores da formação de cálculos
Citrato
Forma complexo com o cálcio, tornando-o mais solúvel
Mg
Diminui a concentração de oxalato
Proteína de Tamm-Horsfall
Inibe agregação de oxalato de cálcio
Hiperuricosúria
Hipocitratúria
Hiperoxalaciúria
Hiperparatireoidismo promove aumento da absorção intestinal e óssea de cálcio pela ação de PTH
Hipomagnesiúria
Cistinúria
Estruvita é mais comum em mulheres e está relacionadas com bactérias produtoras de urease. Pode causar sepse por Proteus mirabilis
Dieta litogênica: hiperproteica
Obesidade e DM
Topiramato (anticonvulsivante) é litogênico
Epidemiologia
Dor comparada ao IAM. Gradação de 7 a 10
Composição dos cálculos
Oxalato de cálcio é predominante na maioria (80%). Monoidrato e diidrato
Fosfato de cálcio (apatita). Menos comuns e acometem mais as mulheres
Estruvita (fosfato amônio-magnésio) são o segundo tipo mais comum. Forma cálculos coraliformes. Relacionada com bactérias produtoras de urease (convertem ureia em amônio e depois amônia, aumentando pH)
Ácido úrico
Cistina
Ocorre em 10% da população
Ocorre dor excruciante
Pode estar relacionada a fatores genéticos, geográficos, dietéticos, como alto teor protéico e de sal, baixa ingesta de água, cálcio e potássio e medicamentos insolúveis como indinavir (cálculo radiotransparente até na TC)
Mais frequentes em homens jovens e brancos
Relatos em múmias egípcias em 4800 a.C.
Lugar quente e com baixa umidade tem maior formação de urolitíase
Diagnóstico e tratamento são altamente dependentes de tecnologia
Acima de 5mm é chamado cálculo
Zonas de constrição fisiológica do ureter
Ponto de encontro com ilíaca interna: 7mm
JUV (junção ureterovesical): 3mm
JUP (junção ureteropélvica): 9mm
90% dos cálculos vão estar impactados na JUV
Quadro clínico
Taquicardia e aumento da PA por causa da dor
Cálculo coraliforme dói menos. Mais comum na mulher de 40 anos. Formato de estruvita
ITU não resolvida, se tratada com antibioticoterapia e sem resolução, suspeitar de litíase e fazer TC
Pode ocorrer disúria e polaciúria
Hematúria, frequentemente microscópica
Núcleo do vago é próximo do centro do vômito e vago ter aderência visceral. Na sua superestimulação vagal gera náuseas e vômito, além da dor
Dor lombar forte (excruciante) que irradia para flancos e fossa ilíaca, trajeto ureteral
Por embriologia, dor pode-se sentir dor no testículo ipsilateral ou nos grandes lábios ipsilateral
Cálculo impactado na JUP dá cólica renal. Impactado na JUV dá cólica ureteral
Cistalgia: sentido peso na bexiga
Tratamento
Antibiótico em caso de ITU e sepse. Ciprofloxacino ou Rocefin. Na gestante usa cefalosporina de 1a geração
Cirurgia em casos não resolutivos
Pode necessitar de antiemético: Usar Dramin ou Ondansetrona. Plasil dá síndrome extra-piramidal
Pode-se estimular a eliminação espontânea com uso de Tancilosina (inicialmente para HBP) que dilata a JUV. Deixar sob água quente e por gelo depois
Corrigir distúrbio metabólico, inclusive na resolução espontânea
Analgesia em 1o lugar
Escala analgésica EV
Buscopan composto (buscopan + dipirona) :arrow_right: Tylatil (Cuidado com epigastralgia. Em excesso piora o quadro) :arrow_right: Opióide fraco (Tramal) :arrow_right: Morfina (Internar em UTI) :arrow_right: Hidrocortisona 500mg (alivia a inflamação e consequentemente a dor, além de diminuir os sintomas vagais)
Correr soro fisiológico de 500 a 1000mL (evitar excesso de hidratação para não causar hidronefrose)
Duplo J
É stent reno-ureterovesical
Usado após manipulação do ureter
Lobotomia corta nervo, vaso, dá muita dor e flacidez
Diagnóstico
Screening metabólico
Ureia, creatinina, cálcio, sódio, potássio, ácido úrico, fósforo, PTH, magnésio, pH
Em casos de cálculos resolvidos, recorrentes ou em grande quantidade
Solicitar EAS e urocultura
Urina de 24h
RX mostra apenas cálculos de grande magnitude. Visualiza somente 10%
USG não tem boa visualização de cálculos. Indicado somente para grávidas. Pode ver hidronefrose e avalia bem ureter proximal e distal. Necessário bexiga cheia
TC é padrão ouro. Com ou sem contraste. Contraste de iodo é contraindicado na IRA e alérgicos
EAS pode estar normal, mas tende a ter hematúria e em seguida leucocitúria. Posteriormente piúria
Clínica é soberada. Diagnóstico história clínica e exame físico
Tratamento Cirúrgico
Em casos não resolutivos
Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO)
Indicação: cálculos visíveis entre 0,5 e 2,0 cm
Contra-indicação: criança, grávida, aneurisma de aorta, discrasia sanguínea e obstrução abaixo da litíase
Pode causar pancreatite traumática e lesões de órgãos adjacentes
Por conta da dureza, há grande insucesso com quebra de oxalato de cálcio
Não se usa mais.
Despedaçava a pedra causando ainda mais dor com sua descida pelo ureter
Complicações: DM, HAS, recorrência
Endourologia (minimamente invasivo)
Percutânea
Cálculo coraliforme, Cálculo associado à estenose de JUP
Contraindicação em obesos, discrasia sanguínea (faz hemorragia na perfuração do rim), e cólon retro-renal (pode causar peritonite retrofecal)
Cálculo renal > 2 cm
Anestesia geral. Realiza-se uma punção renal, havendo a saída de urina e possibilitando a passagem do fio guia e criando um orifício artificial. Sai com nefrostomia ou catéter pigtail (duplo J) e tira depois de 2 dias
Complicações de sangramento ativo e lesões de outros órgãos
Nefrolitotripsia
Ureteroscópica
Ureterolitotripsia
Litíase no ureter proximal, médio e distal
Realizada sedação com bloqueio baixo. Ureteroscópio penetra e leva o laser. Basquet retira a pedra. Colocado cateter duplo J
Complicações: Perfuração, estenose e ruptura ureteral, Refluxo vesico-ureteral
Trata todos os cálculos, inclusive em crianças, obesos, grávidos, discrásicos e transplantados.
Laparoscópica
Pura: 3 cateteres e 1 câmera
Híbrida (tem hands on)
Operar terço médio, superior e pelve renal
Robótica
Aberta
Tornou-se rara com as novas tecnologias