Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Calciummetaboliske sygdomme (Parathyroidea (Hyperparathyroidisme* (Primær …
Calciummetaboliske sygdomme
Osteopetrose*
(marmorsygdom)
Hyppigste skleroserende skeletdysplasi
Definition
: Nedsat knogleresorption som følge af reduceret osteoklastfunktion —> ændret knoglemodellering og remodellering
Karakteriseret ved osteosklerose (øget trabekulær knoglemasse) og hyperostose (fortykket cortikalis)
B
: Allogen knoglemarvstransplantation
Vit. D mangel*
Definition
:
Svær D-vit deficit; P-25OHD < 12 nmol/l
D-vit deficit; 12-25 nmol/l
D-vit insufficiens; 25-50 nmol/l
Normal D-vit; 75-120 nmol
Risiko for forgiftning ved > 220 nmol/l
I særlig risiko er vegetarer (særlig fede fisk) og pt med malabsorption
Normal funktion: se bb slide
Mangel medfører nedsat intestinal caciumabsorption og nedsat knoglemineratisering
80% af vit-D kommer fra solen og 20% fra kosten
P25OHD er ureguleret og anvendes som D-vit status, 1,25DHD er reguleret
Vitamin, med hormonlign virkning —> ændret gen-transkription
U: Vit-D absorptions test for at se om de kan optage det
Paraklinisk
: Initialt er P-Calcium normal pga en kompensatorisk stigning i PHT (sekundær hyperparathyroidisme)
S
: P25OHD < 75nmol; øget faldrisiko. P25OHD < 25 nmol/l; ukarakteristiske muskuloskeletale smerter og proksimal myopati (bruger armene til at rejse sig). Svær D-vit mangel; rhachitits el osteomalaci samt symptomgivende hypocalcæmi
B
: Livsstilsændringer, peroral (foretrækkes) el im inj D-vit. D3 frem for D2 (for hvert tilskud 1 ug D-vit stiger P-25OHD med 1 nmol/l). Anbefalingerne afhænger af alderen
Osteomalaci og rhachitis*
Definition
: Karakteriseret ved øget forekomst af umineraliseret/uforkalket knogle (osteoid) pga mineralisationshæmning. Kaldes rhachitis hvis skelettet fortsat er i vækst og osteomalaci, når epifyseskiverne er lukkede
F
: Sjældent i DK
D
: Histiologisk diagnose
U
: Knogleømheden udløses ved kompression af thorax el bækken. Histomorfometri af uafkalket knoglevæv fra crista iliaca el intravital dobbeltmarkering med flourescerende tetracyklin (guldstandard). Herudfra inddeles i 3 stadier:
1: Sekundær hyperparathyroidisme med øget knogleomsætning. Kan forveksles med osteoporose
2: Forlænget mineralization lag time og øges osteoidbræmmetykkelse —> øget osteoidbræmmetykkelse
3: Alle overflader er osteoiddækkede og PTH kan ikke mobilsere calcium —> hypocalcæmi
Å
: D-vit mangel. Hypofosfatæmi (hyppigste årsag til rachitis i dag). Øget forekomst ved malabsorption
Patofysiologi
: D-vit mangel hæmmer direkte og indirekte knoglernes mineraliseringsproces
Paraklinisk
: Osteomalaciens sværhedsgrad korrelerer med graden af forhøjet P-Basisk fosfatase. BMD (nedsat) anvendes til beh monitorering. Forhøjet P-PTH, nedsat U-Ca
Rtg
: Rhachitis; breddeøgede, uregelmæssige epifyseskirver med brede metafyser. Osteomalaci; ofte fejltolket som metastaserende cancer. Evt Looser-Milkman zoner
Knogleskintigrafi
: Diffust øget optag i hele skelettet (“superscan”) pga SHPT med øget knogleomsætning. Øget akkumulering svarende til evt Looser-Milkman zoner samt multiple foci, der minder om billedet ved knoglemetastaser
S
:
Rhachitis 1. leveår; tetani, hypotoni, nedsat motorisk udvikling, bløde knogler (medfører valgum/varum) og væksthæmning mm
Osteomalaci; knoglesmerter (ofte symmetriske begyndende over lænden) og -ømhed samt proksimal myopati. Øget frakturrisiko. Evt hypocalcæmiske sympt
B
: Som ved svær D-vit mangel
Osteoporose*
(knogleskørhed)
F
: Folkesygdom. 40% af kvinder og 20% af mænd > 50 år har en T-score < -2,5. Næsten alle hoftebrud og de fleste Colles frakturer skyldes osteoporose. Hver 3. kvinde og 10. mand får en hoftefraktur
Diagnose
: "Systemisk skeletsygdom karakteriseret ved lav knoglemasse (osteopeni) med nedsat knoglestyrke og deraf øget risiko for knoglebrud”
Diagnostiske kriterier
: BMD ved DXA, målt i ryg (L1-L4) el hofte (proksimale del af femur). BMD falder med alderen (0,5% om året). T-score (peak bone mass hos unge)
Osteopeni; T-score ml -1 og -2,5
Osteoporose; T-score < -2,5 el alvorlig lavenergibrud (ryghvirvel el hofte)
Å
: Primær (ingen kendt medicinsk udløsende årsag, hyppigst) og sekundær (kendt udløsende årsag som sygdom el medicin (ex predisolon, hyperthyreose, primær hyperparathyroidisme, nyreinsufficiens og KOL))
Patogenese og patofysiologi
: Negativ balance: Skyldes nedsat knogleopbygning, et øget knogletab el en kombi samt lav knoglemasse. Opbygningen er afhængig af calcium, vit-D og fysisk aktivitet i barndommen. Peak-bone mass nås i 20-30 års alderen. Knoglenedbrydning skyldes særligt manglende østrogen, men også ernæringsfaktorer, medicin, sygdom og rygning. Med alderen falder evnen til at absorbere calcium fra tarmen og hudens evne til at producere D-vit. Østrogen hæmmer osteoklastaktiviteten
Paraklinisk
: Rtg; frakturdiagnose kræver > 20% reduktion af hvirvelhøjden i forhold til bagkant el nabohvirvler. Biokemisk; normal calciumfosfatstofskifte, evt let høj P-Basisk fosfatse ved nylig fraktur, P-25OHD ofte lav. Ofte nedsat BMD ved DXA
S
: Asympt el manitest osteoporose. LAV BMD er asymt., der ses først sympt ved frakturer. Hovedsympt er da smerter og fejlstilling. Karakteristiske lokaliseringer ved knoglebrud; lårbenshalsen, Colles fraktur og ryghvirvlerne (akutte el kroniske smerter. Højdereduktion og kyfoseudvikling, costa-crista afstand. Sjældent neurologiske komplikationer. 50% er asympt, frembulende mave og nedsat plads til lunger (dyspnø)) samt collum humeri
B
: Formålet er at forebygge frakturer! Man skal søge om tilskud!
Antiresorptiv beh: * standard beh?
Calcium og D-vit* (40 ug/dag); basisbeh
Bisfosfonater* (Alendronat); hæmmer osteoklasternes resorption, øger BMD. Tages inden måltiderne, kontraindiceret ved nyresygdomme og hypocalcæmi. Nedsætter ryg-fraktur og hoftenærfraktur risikoen med 50%. Bivirkninger; gastrointestinale
RANKL antistof (Denosumab)*; hæmmer osteokasterne. Gives subkutant hvert 6 mdr
Østrogen; pga deres bivirkninger anvendes de kun til præmatur menopause kvinder
SERM, selektive østrogen receptor modulatorer (Raloxifen)
1a-hydroxylerede vit D-metabolitter; virker antiresorptivt. Anvendes bl.a. ved nedsat nyrefunktion
Anabol beh:
PTH-analog (Teriparatid); ved svær spinal osteoporose med frakturer. Koblingen ml knogleresorption og knogleformation udnyttes ved at give intermitterende PTH behandling, da sclerosin-dannelsen reduceres —> stimulerer osteoblasterne. Daglig subkutan injektion. Gives i 24 mdr efterfulgt af antiresorptiv beh
Strontium; virker både antiresorptiv og anabol
Non-farmakologisk: Hoftebeskyttere, osteoporoseskole og smertestillende
Profylakse
:
Primær; til alle. Livsstilsændringer (ex rygning og vægtbærende motion) samt calcium (800) D-vit (20)
Sekundær; til særlig risikogruppe
Tertiær; til pt, der allerede har haft osteoporotisk fraktur
Calciumhomøostase
Hypercalcæmi*
F
: Prævalens; 1%
Å
: Primær hyperparathyroidisme (hyppigst i befolkningen) og maligne lidelser (PTHrP, hyppigst blandt indlagte, skyldes produktion af humorale faktorer, hypoparathyroid hypercalcæmi (HH, PTH < 5 pmol/l, dysækvilibrium-hypercalcæmi), kan også skyldes sarkoidose og vit-D forgiftning)
S
: Ved HH; udtalte sympt! —> dehydrering, nyrepåvirkning og kompromitteret renal calciumudskillelse
B
: Ved HH; redydrering og bisfosfonat, evt calcitonin og prednisolon
Komplikationer
: Nyresten, frakturer og hjertekarsygdomme. Hypercalcæmisk krise; akut livstruende situation. B; 3-4 l/døgn, loop-diuretika (øger Ca udskillelsen), calcitonin
Hypocalcæmi*
Å
: Ses ved hypoparathyroidisme, D-vit mangel, nyreinsufficiens, ved akutte sygdomme (ex rabdomyolyse), hyperventilation, magnesiummangel, postoperativt, ved malignitet og ved farmakologisk beh (ex bisfosfonater)
Typisk dysækvilibriumhypocalcæmi med sekundær hyperparathyroidisme
S
: Neuromuskulær hyperaktivitet! De tidligste sympt er prikken i fingre og rundt om munden (skal ske ved hyperventilation). Som ved hypoparathyroidisme; akroparæstesier, periorale paræstesier, tetani med karpopedalspasmer og epileptiforme kramper
Kliniske fund
: Pos Chovsteks tegn og Trousseaus (20 mmHg > systoliske BT) fænomen
Diff diagnose
: Polyneuropati (diabetes el alkohol)
Generelt
99% findes i skelettet
De dominerende forskydninger foregår via nyrernes filtration og reabsorption og over blod-knoglebarrieren
Parathyroidea
Hyperparathyroidisme*
Primær
F
: Hyppigst mellem 40-70 år, hvor prævalensen er 2%, incidens; 7-800/år i DK, 75% er kvinder
Å
: Sporadiske solitære adenomer (85-90%, risikofaktorer; strålebeh, vit-D mangel og lithiumbeh) og hyperplasi (10-15%). Desuden familiær forekomst (1-10%)
Diagnose
: Gentagne (min 2) påvisning af stabil hypercalcæmi (> 1,32 mmo/l) og høj P-PTH (> 5,0 pmol/l - øvre niveau af referenceintervallet)
Patofysiologi
: Øget PTH —> ækvilibriumhypercalcæmi (skyldes “badekars” tegingen) ved; stimulation af renal reabsorption af calcium, mobilisering af calcium over blod-knolgebarrieren og stimulation af knogleomsætningen. Stimulerer den renale produktion af 1,25(OH)2D, der medfører en øget intestinal af calcium (—> øger diuresen) og hypercalcuri (—> nefrocalcinose og nyresten). Hæmmer reabsorptionen af fosfat —> hypofosfatæmi
S
: Asympt (50-80%), dog har mange neuropsykiatriske sympt. Evt sympt fra;
Musklert; proksimal myopati
Gastrointestinalt; dyspepsi og obstipation, øget risiko for ulcus og pancreatitis
Kardiovaskulært; skyldes elektrolytforstyrrelser, hypertension og aterosklerose
Renalt; polyuri, nykturi og polydipsi. Evt nyresten og nefrocalcinose (20-25%)
Skeletalt; sjældent, osteoporose, Brown tumor
Associeret med øget vægt, nedsat glukosetolerance, hyperinsulinisme, insulinresistens og hypertension. Disse forhold normaliseres ikke efter operation
Paraklinisk
: Ækvilibriumhypercalcæmi med hypofosfatæmi. Nyrepåvirkning (30%). Høj P-PTH. P-25OHD insufficiens (50%). Øget renal calciumudskillelse. Calcium/kreatinin clearance ratio (CCCR) ofte > 0,02. Øget knogleomsætning med høj P-Basisk fosfatoase og/el urin NTx/kreatinin ratio (50%). I svære tilfælde ses ekg-forandringer (forkortet QT-interval og breddeøget T-tak). Evt CT af urinvejene. Nedsat BMD. Sjældent skeletale radiologiske forandringer
Præoperativ lokalisation af adenom
: SPECT og thyroideaskintigrafi, evt CT. Efterfølgende UL af halsen
B
: Eneste kurative beh ved adenom er parathyroidektomi ifa fokuseret indgreb (+ frysemikroskopi), uni. el bilat halseksploration. Ved hyperplasi; subtotal parathyroidektomi med fjernelse af 3,5 kirtel, alternativt total parathyroidektomi og autoimplantation. Ved svær hypercalcæmi; rehydrering, elektrolytkorrektion, beh med calcitonin og evt cinacalcet. Alendronat ved samtidig osteoporose. Medicinsk beh, hvis pt ikke kan opereres: Cinacalcet (Mimpara), nedsætter ikke bivirkninger. Ved asympt PHPT observeres med kontrol biokemi + DXA
Diff diagnose
: FHH (familiær hypocalcurisk hypercalcæmi): autosomal dominant arvelig sygdom. Mutationer i gener, der koder for CaSR (virker inhiberende. Sidder i Gll parathyroidea, nyretubuli og osteoblaster). Højere konc for Set-point. FHH adskilles fra PHPT adskilles ved CCCR; som er lav ved FHH, hvorefter der laves genanalyse. Behandles ikke
Forløb og prognose
: Postoperativt ses forbigående hos 20% symptomgivende hypocalcæmi (øget risiko ved D-vit- og magnesiummangel samt høj knogleomsætning). Ubehandlet; øget risiko for osteoporose, nyresten og kardiovaskulære sygdomme. Hyperparathyroidisme-jaw tumor syndrom (HPT-JT); 25% af disse pt udvikler parathyroideacancer
(Sekundær)
Å
: Sekundært til hypocalcæmi (pga D-vit mangel, adipøs, kronisk nyresygdom (GFR < 60 ml/min), loopdiuretika og glukokortikoider), kompensatorisk øget PTH-sekretion og evt hyperplasi. Inddeles i nedsat calciumtilførsel (glukokortikoidbeh, vit-D mangel, nyreinsufficiens mf), øget calciumtab (loop diuretika) og kompromitteret effekt af PTH (nyreinsufficiens)
S
: Kan medføre osteoporose og osteopeni
(Tertiær)
Hyperparathyroid hypercalcæmi
Hypoparathyroidisme*
F
: Nogle pt har nedsat PTH-reserve (latent HypoPT) og er normocalcæmiske under normale forhold
Å
: Postoperativt (iatrogent el ved strål. Ex Hungy bone), destruktion af gll. parathyroidea (sjældent), magnesiumdepletering (testes ved magnesiuminfuionstest) og funktionel hypoparathyroidisme samt kongenitte former
Patofysiologi
: Den renale reabsorption af fosfat øges, dannelsen af 1,25(OH)2D hæmmes og knogleomsætningen nedsættes
Paraklinisk
: Hypocalcæmi med tendens til hypomagnesiæmi, normalt-høj/forhøjet P-Fosfat og bevaret nyrefunktion. Lavt/normalt-lavt P-PTH. Lav P-1,25(OH)2D
U
: P-Calcium, F-Fosfat, P-Magnesium, P-Kreatinin, P-PTH og P-D-vit metabolitter
Diagnose
: Hypocalcæmi og lav-normalt el supprimeret P-PTH
S
:
Akut
; Svære sympt på øget neuromuskulær irritabilitet (tetani), der typisk forudgås af sensoriske sympt —> kan udvikles til karpopedalspasmer (hyppigst i hænderne ifa trousseaus fænomen), der er ufarligt. Hypocalcæmi kan udløse universelle epilepsiforme anfald (uden de karakteristiske følger heraf). Irritabilitet, træthed, depression, konfus og demens
Kronisk
; evt sympt frie
Kliniske fund
: Pos Chvosteks og Trousseaus tegn ved tetani. Subkapsulær cataract og papilødem. Tør og skællende hud, groft hår og tynde øjenbryn
Radiologisk
: Høj BMD, ved langvarig sygdom ses intrakraniale forkalkninger i basalganglierne
B
: Man kan ikke vare give PTH, da det udskilles cyklisk mm
Tetani; inj calciumgluconat el calciumklorid samt oralt tilskud af calcium. Er dette insufficient gives 1a-hydroxylerende D-vit metabolitter. Korrigerer evt hypomagnesiæmi
Kronisk hypocalcæmi; oral calcium samt 1a-hydroxyleret D-vit metabolit
Oral calcium; gives samtidig med en D-vit metabolit så variationer i kostcalcium ikke influerer behandlingseffekten
Parathyroideahormon
Stimuleres af ekstracellulær hypocalcæmi gennem CaSR og på sigt af D-vit mangel gennem en nukleær VDR
Hæmmes af hypercalcæmi, D-vit overskud og magnesium via CaSR
Relationen ml P-Ca og P-PTH er omvendt S-formet
P-PTH stiger med alderen og vægt samt udviser døgnvariation
Loop-diuretika øger P-PTH
Snævert interval
Set-point:
Funktion: Regulerer calcium gennem nyrerne og skelettet, samt knoglevævets omsætning og nyrernes produktion af 1,25(OH2)D
Skelettet
: Øger overfladeosteocytternes udpumpning af calcium. Gennem RANK/RANKL/OPG-systemet øges via osteoblasterne proliferationen og differentieringen af osteoklasterne —> sekundært øget knogleopbygning
Nyrerne
: Stimulerer reabsorptionen af calcium og lidt magnesium, reabsorptionen af fosfat nedsættes. Stimulerer også omdannelsen til 1,25(OH)2D gennem aktivering af 1a-hydroxylasen, der øger absorptionen af calcium i tarmen
Andre influerende stoffer:
PTHrP; fysiologisk vækstfaktor. Øges bl.a. ved malignitet —> malign hypercalcæmi
D-vit; deponeres og degraderes i bl.a. fedtvæv. 1,25(OH)2D stimueres af PTH, hypocalcæmi og hypofosfatæmi og hæmmes af 1,25(OH)2D og FGF23. Hovedfunktioner; i tarmen; øger absorptionen af calcium, magnesium og fosfat. I skelettet; sikrer sufficient mineralisering af knoglevævet
Calcitonin; stimuleres bl.a. af stigende P-Ca
FGF23; ansvarlig for fosfatomsætningen, stimuleres ved stigning i P-Fosfat. Hæmmer reabsorptionen af fosfat og 1a-hydroxylasen
(Pseudoparathyroidisme)
Definition
: Kongenitte sygdomme med hypocalcæmi pga. perifer resistens over for cirkulerende PTH
Generelt
Diagnostik
: P-calcium, P-magnesium, P-fosfat, P-kreatinin, basisk fosfatase og P-PTH. Evt D-vit metabolitter el den renale udskillese af calcium og kreatinin. Evt DXA-skanning, knogleskintigrafi, MR el CT
De vigtigste calcitrope hormoner: PTH og 1,25(OH)2D. Betydningen af endogent calcitonin er omdiskuteret. PTRHrP og FGF23 har hormonlignende virkninger
Knoglevævet remodelleres livet igennem ved A-R-F-sekvensen (aktivering, resorption og formation)
Ændriger i knoglemasse, struktur og styrke; reversible (øget aktivitetsfrekenvs) og irreversible (trabekulære perforationer, neg balance/remodelleringscyklus el øget subendostal resorption) ændringer
Ændringer i osteoidmængden kan vurderes i knoglebiopsier efter intravital tetracyklin
Undersøgelsesmetoder
Biokemiske analyser:
P-Calcium; total el albumin-korrigeret calcium. Stigning i blodets pH —> fald i fraktionen af ioniseret calcium
U-Calcium; døgn-urin. Ved skeletal balance udtrykker dU-Ca den intestinalt absorberet calcium
P-Fostat; måles fastende og om morgenen
P-Magnesium; afspejler dårligt det totale magnesiumindhold
P-PTH; Intakt PTH bestemmes med IRMA
P-PTHrP
P-CT
D-vitaminmetabolitter; 25OHD afspejler D-vit status og 1,25(OH)2D den aktive form af D-vit
Biokemiske knoglemarkører; U-NTx/kreatinin ratio og P-CTx afspejler knogleresorptionen og P-Basisk fosfatase afspejler knogleformationen
Biokemiske funktions us:
Ca/kreatinin clearance ratio; anvendes til at adskille FHH fra PHPT
Specielle us af knogleomsætning og -masse:
Osteodensitometri (DXA-skanning); bestemmer regional og total knoglemasse. Knoglemineralets arealtæthed (BMD) måles i L1-L4 (unge) og den ene hofte (pt > 65 år). Underarmsmålinger ved hyperparathyroidisme. T- og Z-score
Rtg, MR og CT; bestemmer skelettets struktur og fokale forandringer
TC-knogleskintigrafi
Histologiske metoder
Histomorfometri
Hypomagnesiæmi*
Diagnose
: Ved tvivl; magnesiuminfusionstest
Å
: Malabsorption (hyppig årsag er PPI-beh), kronisk alkoholisme og diuretika beh
Patogenese
: Kan skyldes akut redistribuering, nedsat intestinal absorption (ved vit-D mangel og malabsorption) og øget renalt tab
Paraklinisk
: Nedsat P-magnesium, P-PTH, P-calcium, P-kalium (hypomagesiæmi hæmmer den renale reabsorption) og hyperfosfatæmi
S
: Ved svær mangesiummangel; funktionel hypoparathyroidisme med symptomgivende hypocalcæmi (tetani). Øget risiko for EKG forandringer og arytmier
B
: Magnesiumrig kost, magnesiumoxid. I svære tilfælde; magnesiumklorid el -sulfat