Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hypofyse og thyroidea (Thyroidea lidelser (Hyperthyroidisme*…
Hypofyse og thyroidea
Thyroidea lidelser
Hypothyroidisme* (myxødem)
- F: 2.000 nye tilfælde/år i DK. 4 gange så hyppigt hos kvinder. Forekomsten stiger med alderen. Alkohol nedsætter risikoen. Prævalens blandt kvinder; 20%
- Diagnose: Forhøjet TSH og lav S-T4. Ofte autoantistoffer mod THO og thyroglobulin. UL er med lav ekkogenicitet og scintigrafi med dårlig el ingen optagelse (fra forelæsningen siger de, at man ikke laver skintigrafi)
- Å: Hyppigste:
- Autoimmun primær hypothyroidisme (85%):
- Atrofisk thyroidit: Permanent og behov for livslang substitutionsbeh
- Hashimoto:
- Iatrogent: Følger efter radiojodbeh el operation på gl. thyroidea
- Farmakologisk: Antithyroid medicin, lithium, amiodaron og jod-load
- Inddeling:
- Primær: S-TSH > øvre grænse og S-T4 < nedre grænse
- Subklinisk hypothyreose: S-TSH > øvre grænse og S-T4 inden for referenceintervallet
- S: Symptomdebut; træthed (81%), tør hud (63%) og åndenød (51%). Kuldskær, dyb og hæs stemme. Gullig hud, hårtab. Periorobital væskeakkumulation. Fortykket “myksødematøs” hud. Obstopation. Ømme og stive muskler og led. Typisk normal thyroideastørrelse
- B: Livslang thyroxin beh (Levothyroxin (Eltroxin), 2 mkgr/kg legemsvægt/døgn)
- Prognose: Ubehandlet; dårligt, evt myxødem coma
Thyroiditis*
- Ved hyperthyroidimse forårsaget af thyroiditis er S-T4 og S-T3 lige forhøjet, mens S-T3 er relativt mere forhøjet end S-T4 ved hyperthyroidisme forårsaget af hyperaktiv thyroidisfunktion!
- U: Ved skintigrafi ses ingen optagelse
- Inddeling:
- Akut; sjælden og bakteriel
- Subakut; kan give både hypo- og hyperthyroiditis
- Subakut granulomatøs thyroidit
- Stum thyroiditis
- Kronisk; det er primært de kronisk autoimmune tilstande, der kan give hypothyroidimse
De subakutte
Subakut granulomatøs thyroidit (‘de Quervains thyroidit, kæmpecelle thyroidit)
- Smertefuld virusinfektion af gld. thyroidia med tendens til forbigående hyper- og hypothyroidisme
- F: 4. hyppigste årsag til hyperthyroidisme
- Å: Destruktion af follikelepitel med frigivelse af thyroglobulin og thyroideahormoner
- S: Almene sympt m. forhøjet SR og CRP, smerter fra halsen og 50% har sympt på hyperthyroidisme
- Klassisk forløb; akut hyperthyroid fase, euthyroidt interval, hypothyroid fase og efterfølgende fuld restitution
- B: Milde tilfælde; paracetamol og evt. prednisolon. I svære tilfælde; beta-blokker og evt thyroxinsubstitution
Stum thyroidit
- F: Ses primært 3-6 mdr post partum
- Å: Autoimmun mekanisme
- S: Uden smerter og ændring i CRP
- B: Symptomatisk beta-blokkerende farmaka
- Prognose: God
Hyperthyroidisme* (thyrotoxikose og hyperthyreose)
- F: 4-5.000 nye tilfælde/år i DK. 5 gange så hyppigt hos kvinder
- Diagnose: Nedsat TSH og forhøjet S-T4 og/eller S-T3. Høj T3-test og lav S-TBG. Herefter typediagnostik
- U: UL og thyroideasckintigrafi (funktions-us, optagelse vurderes ift optagelsen i spytkirtlerne). Man stikker kun i de kolde adenomer
- Å:
- Graves’ sygdom
- Multinodøs toksisk struma
- Solitært toksisk adenom
- Jod-holdig kontrast og amiodaron
- S: Træthed (hyppigst), indre uro, hyperhidrose, tremor, hjertebanken, vægttab, varmeintolerans, menstruationsforstyrrelser og løse afføringer. Ældre pt; ofte maskeret sygdomsbillede, typisk monosymptomatisk
- Kliniske fund: Agilitet, hurtig puls, AFLI, varm og fugtig hud, fin tremor, nedsat muskelkraft (især femoralt) og osteoporose (!)
- Thyrotoksisk krise: Ukompenseret hyperthyroid tilstand
- S: Feber, takykardi med arytmitendens, opkastning, diaré, sveden, cerebral påvirkning, tendens til tromber m. lungeemboli og cirkulatorisk kollaps
- B: Antithyoid beh, propranolol og glukokortikoid
- Prognose: Ubehandlet; død
Multinodøs toksisk struma (45%)
- F: Typisk pt > 50 år, hyppigste årsag til hyperthyroidisme hos ældre. Består af både varme og kolde adenomer?
- Å: Komplikation til eller sen manifestation af atoksisk multinodøs struma. Lokal produktion af thyroideahormon
- S: Færre symptomer end Graves, samt færre komplikationer og ingen orbitopati. En typisk manifestation hos ældre er AFLI
- B: Livslang thyroideablokerende farmaka pga recidiv (obs terapeutisk latens). Evt radiojod forudgået af medicinsk beh
- Prognose: Udbehandlet ses hjertesygdom, osteoporose og neg proteinbalance
Solitært toksisk adenom (5%)
- Å: Sekretion fra et benignt (veldifferentieret) adenom i kritlen
- D: Scintigrafi (afgrænset optagelse)
- S: Samme sympt og klinik som multinodøs toksisk struma
- B: Radiojodbehandling, kan suppleres med thyroideablokkerende farmaka
Graves’ sygdom (diffus toksisk struma, 45%)
- F: Forekommende i alle alderesgrupper efter 18 års alderen. Familiær forekomst. Alkohol nedsætter risikoen
- Tre klassiske elementer; hyperthyroidisme, diffus struma og orbitopati
- Diagnose: S-T3 er relativt mere forhøjet end S-T4. Ved tvivl; thyroideaskintigrafi
- Å: Autoimmun sygdom (TRAP-antistof). Autoantistoffer (TSI) mod TSH-receptoren
- S: Struma (80%), Graves’ orbitopati (TAO, 10%). Orbitopati viser sig ved en el. flere af følgede: Stase/inflammation, retraktion af øjenlågene, indskrænket bevægelighed, protrusion af bulbi (exophtalmus) og affektion af n. opticus. Prætibialt myxødem (få %)
- TAO: Øjensmerter, tåreflod, lysskyhed, synsforstyrrelser, grusfornemmelse og dobbeltsyn (pga skelen)
- B: I prioriteret rækkefølge
- Medikamentiel antithyroid beh (hæmmer thyroideaperoxidasen (Thiamazol, PTU)), hyppigste bivirkning; udslæt, agranulocytose (< 0,5%).
- Balanceret terapi er standard
- Blok/substitutionsbeh; ved Graves’ orbitopati
- Partiel blokeringsbeh; til gravide
- Betablokkere; reducerer de hyperthyroide symp
- Radiojodbeh
- Lavere remissions rate end de to andre beh
- Risiko for orbitopati og forværring af Graves’ orbitopati
- Mange får substitutionskrævende hypothyroidisme
- Medikamentiel beh efterfulgt af subtotal el. nær-total strumektomi, når pt er erythroid
- Mange får substitutionskrævende hypothyroidisme
- Komplikation; hypoparathyroidisme med hypocalcæmi og recurrensparese
- Beh af orbitopati: Rygeophør, i svære tilfælde prednisolon el. samtidig retrobulbær strålebeh
- Prognose: Rygning forværer orbitopatien
-
Struma*
= synlig el palpapel forstørret kirtel
- Fokalt el. universelt
- Å: I DK den tidl. lave jodindtagelse
- Inddeling:
- Simpel/sporadisk atoksisk struma (normal thyroideafunktion), der kan være diffus eller multinodøs (hyppigste)
- Hyperplasi (diffus el. multifokal)
- Benign neoplasi
- Thyroidea-autoimmunitet
- S: Tryksympt. Globulus, evt stridor
Gl. thyoideas anatomi og fysiologi
- Follikcellerne; syntetiserer og secernerer T3 og T4 og parafollikulære C-celler; secernerer kalcitonin
- Aktiv transport af jodid fra blod til follikelcellerne sker via NIS
- Antithyroid medikamentia hæmmer primært thyoideaperoxidasen
- Sekretion af T3 og T4 hæmmes af jodid og lithium
- T4 har en halveringstid på 1 uge
- T4 dejoderes til T3. T4 kan ikke gå ind i cellen
- 99% af T3 og T4 er i blodet bundet til proteiner, primært TBG
- Den biologiske effekt korrelerer til den frie fraktion
- T3 har størst affinitet, regulerer DNA-transkriptionen
- T3 og T4 hæmmer syntesen og sekretionen af TSH
- TRH stimulerer TSH, mens dopamin, glukokortikoid og somatostation hæmmer TSH
- Anbefalet dgl jodindtag; 100-200 ug (+ 50 ved graviditet og amning)
- Man kan få meget jod, som viser sig ved nedsat optagelse ved skintigrafi: Kontrast og amiodaron
- Ved graviditet og p-piller er der mere østrogen —> øget TBG, normalt stofskifte
- Obs nogle gravide skal have målt TSH
- NTI: Skal ikke behandles med substitutionsbeh, da det slår dem ihjel!
Undersøgelse
- Anamnese
- Obj. us: Halsen; struma og forstørrede lymfeknuder. US godt, når pt synker. Bidigital palpation
- Paraklinisk:
- S-TSH: Lavt ved hyperthyroidisme og højt ved hypothyroidisme
- S-T3 (bedst ved hyperthyoidisme) og T4 (bedst ved hypothyroidisme)
- Proteinbindingen af T4 og T3: Vurderes ved T3-testen; lav ved hypo- og høj ved hyperthyroidisme
- Thyroideaantistoffer
- Billededannelse:
- UL; volumenbestemmelse
- Thyroideascintigrafi; aktivitetsfordelings-bestemmende. Anvender et stof der transporteres via NIS
- Rtg, MR og CT: PET efter FDG-indgift er standard
- Finnålsaspiration
Behandlingsprincipper
- Medikamentiel antithyroid beh: ved hyperthroidisme
- Thyroxin
- Radiojodbeh
- Operativ fjernelse
Subklinisk myxødem
- Ved sympt; prøv Levothyroxin
Hypofysesygdomme
Hyperprolaktinæmi*
- F: Primært præmenopausale kvinder med graviditetsønske
- Å: Prolaktinom, hypofysestilkkompression, primær myxødem, farmaka mf (tabel 46.6, s. 2015)
- U: Forhøjet P-Prolaktin. Nedsat FSH, LH, østrogen og testosteron. TSH skal måles. Graviditet og amning skal udelukkes. Tjek medicinlisten for psykofarmaka (dopamin-angonist). MR
- S: Infertilitet, menstruationsforstyrrelser (sekundær amenoré). Hypogonadotrop hypogonadisme. Galaktore (50%) og nedsat libido
- B: Dopaminagonist (hurtig tumorskrumpende effekt, 10% tåler ikke beh). Ved manglende behandligsrespons; kirurgi eller østrogenbeh (til præmenopausale) el. testosteronbeh (mænd)
Akromegali*
= konstant høje cirkulerende GH-niveauer, hvilket medfører, at GH’s insulinantagonistiske effekter resulterer i glukoseintolerance
- F: Meget sjældent. Diagnostiseres typisk i 40 års alderen
- U: Markant forhøjet GH og IGF-I. Forhøjet nadirniveau (> 0,5 ug/l). Oral glukose belastningstest med måling af P-GH. MR og øjen us. Måling af P-Prolaktin (forhøjet hos 30%)
- Å: Oftest et benignt hypofyseadenom, kan være del af MEN-1 og FIPA (arvelig tilstande debuterer tidligt)
- S: Hypermetabolisk tilstand; knoglevækst (især pandebenet, mandiblen, fingre og tæer), bløddelsvækst (forgrovet hud, vækst af læber og tunge) og vækst af indre organer (organomegali). Paræstesier (bl.a. karpaltunnelsyndrom) og ødematøse hudflader. Polyarthrose og aksiale skelet misdannelser (70%). Hjerteproblemer (60%). Snorken og søvnapnø (da dråblen vokser). Synspåvirkning, hovedpine og evt øget prolaktin. På sigt ses insulinresistens. Øget ekstracellulær væske —> fugtig hud. Gigantismus ved debut før epifyseskiverne er lukket
- B: Førstevalg; transsfenoidal adenomektomi (60% opnår tilfredsstilllende resultat, grundet størrelsen af tumor). Andetvalg: Livslang somatostatin-analog (hos 40% er dette ikke tilstrækkeligt, evt fordi de ikke har receptorerne). Væksthormon-antagonist kan anvendes ved beh resistens. Ved manglende behandlingsrespons; strål (anvendes sjældent)
- P: Ved beh lever de lige så lang tid som baggrundsbefolkningen
Hypofyseinsufficiens*
- Å: Rumopfyldende proces (hyppigst), strålebehandling, pituitær apopleksi, kranietraume mf
- U:
- S: tabel 46.5 s. 2007. Forhøjet prolaktin
- Rækkefølge hormonerne falder ud: Først GH, sidst aldosteron?
- Karakteriseret ved lave niveauer af både hypofysehormoner og hormoner fra målorganerne
- B: Behandling af grundsygdommen og hormonsubstitution (hypofysehormoner eller perifere hormoner). Sekundær binyrebarkinsufficiens behandles først
Pituitær apopleksi*
= akut indsættende hovedpine, synspåvirkning og øjenmuskelparese. (Meningitis-lign sympt)
- Å: Pludselig volumenøgning i hypofyselejet, typisk et hæmoragisk infarkt i et hypofyseadenom
- U: Diagnose stilles ved MR el CT
- S: Debutsympt; svær hovedpine, kvalme, opkastninger og bevidsthedssløring (skyldes meningeal irritation). Desuden synspåvirkning. Evt. påvirkning af kranienerverne. Hypofyseinsufficiens
- B: Evt sekundær binyrebarkinsufficiens behandles først. Væske- og elektrolytstatus. Progredierende synspåvirkning og neurologiske sympt indicerer akut kirurgisk dekompression. Går ofte spontant i ro. Skal beh med hydrokortison?
Hypofysenære masselæsioner*
- Incidentalomer ses i 10-20% af MR-skanninger
- Hypopituitarismus
= svigtende funktion af et eller flere hormoner fra adenohypofysen eller neurohypofysen
- Å: Skyldes hyppigst hypofysenære tumorer
- B: Behandlingsaloritme s. 2011 figur 46.6. Den vigtigste indikation for hypofysekirurgi (transsphenoidal operation) er progredierende påvirkning af synsfunktionen (undtagen prolaktinomer). Strålebeh ved manglende beh effekt af kirurgi og medicin samt ved andre tumorer end hypofysetumorer
-
Hypofyseadenom (hyppigst)
= benign tumor udgående fra en af adenohypofysens celletyper. Vokser langsomt. Ubehandlet ses nekrose af adenomet med pituitær apopleksi hos 20%
- Inddeling: Mikroadenom (< 1 cm, 65%. Hyppigst kvinder) og makroadenom (> 1 cm, ses ved MEN-1. Lige hyppigt hos kvinder og mænd)
- Hormonel sekretionsinddeling:
- Prolaktinomer (40%). Førstevalgbeh: dopamin-agonist
- Væksthormon (20%)
- ACTH (10%)
- TSH og gonadotropin (sjældent)
- S: Skyldes hypofyseinsufficiens, hormonel hypersekretion og tryksympt (ex hydrocephalus, epilepsi, demens, kranienerveparese). 1/3 søger løge pga. synsproblemer
- Diff diagnoser til en rumopfyldende proces: Kraniofaryngeom, cyster, metastaser, meningeom mf
Generelt
- Regulation:
- Long loops; perifere hormoner hæmmer hypofysen og hypothalamus
- Short loops; hypofysen hæmmer hypothalamus
- Ultrashort loops; hypofysen hæmmer sig selv
- U:
- Endokrinologisk udredning: tabel 46.3 s. 2004
- MR: T1-vægtede før og efter kontrastmidlet gadolinium
- Oftalmologisk us: Visus og synsfekt
- S: Typisk forløb; midaldrende pt med bitemporal hemianopsi
Hypofysens hormoner
Adenohypofysens hormoner
- Væksthormon, GH:
- Produceres i adenohypofysen
- Reguleres primært af somatostatin (hæmmer) og GHRH (stimulerer)
- Sekretionen er episodisk og pulsatil, øges under søvn og efter faste. Fysisk aktivitet og stress stimulerer, mens kulhydrater og fedt hæmmer
- Funktion; stimulerer opbygning af muskler og knogler, fremmer hjertets pumpefunktion og sænker den perifere modstand, øger hvilestofskiftet og den perifere omdannelse af T4 og T3 samt stimulerer lipolysen og fedtsyreoxidationen
- => Samlede metaboliske effekter; proteinanabolisk, fedtkatabolisk og glukosebesparende
- Prolaktin:
- Hæmmes fra hypothalamus med dopamin, stimuleres af TRH
- Funktion; stimulerer mælkeproduktionen, laktationen og hæmmer ovulationen
- Stimuleres af fysisk aktivitet, stress og hypoglykæmi
- Hæmmer LH og FSH
- Prolaktinniveauer er lige så store hos mænd som kvinder
- PRL-bestemmelse; falsk forhøjede el lave
- ACTH (adrenokortikotropt hormon):
- Stimuleres af CRH (øget sekretion ved inflammation, hæmmes af kortisol) og vasopressin
- Funktion; stimulerer produktionen af steroider i binyrebarken
- Fysisk og psykisk stress medfører forlænger stimulation af ACTH- og kortisolsekretionen
- TSH (thyroideastimulerende hormon):
- Stimuleres af TRH og hæmmes af somatostatin
- Gonadotropiner, FSH og LH:
Neurohypofysen
- Vasopressin, ADH (antidiuretisk hormon):
- Produceres som prohormoner i hypothalamus
- Stimulers primært af stigning i plasmaosmolaliteten, men også af BT-fald, hypovolæmi, kvalme og hypoglykæmi
- Vigtigste fysiologiske effekt; reduktion af frit-vands clearance i de distale nyretubuli —> opkoncentrering af urinen
- Oxytocin:
- Funktion; kontraherer den gravides uterus og muskelcellerne omkring brystkirtelvævet og øger seksuallysten. I små doser virker det antidiuretisk ved binding til vasopressinreceptorerne
- Øget sekretion ved stimulation af brystvorterne