Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Knæ, underben og tumorer (KNÆ (Femoropatellare lidelser
To problemer i…
Knæ, underben og tumorer
KNÆ
Mb Osgood-Sclatter*
= overbelastning af epifyseskiven sv.t. tuberoitas tibiae
- F: Ses før epifyseskiverne lukker. Hyppigst drenge. Prævalens i 12-15 års alderen; 10%. 30-40% bilat
- U: Evt UL
- S: Smerter og pronerende sv.t. tuberositas tibiae
- B: Reduktion af belastning
Knæartrose*
= degeneration af ledbrusken
- Å: Sekundær: Ledinkongruens, fejlstilling, instabilitet, tidl fraktur el meniskskade, ugunstige belastningsforhold og artrit (ex RA og infektion). Ofte en betydelig inflammatorisk komponent
- U: Rtg i tre projektioner (belastet PA-, lateral-, og femoropatellar tangeltialprojektion)
- Radiologiske tegn på artrose; afsmalnet ledspalte, randosteofytter, subkontral sklerosering, subkontral cystedannelse og deformitet
- Obj fund:
- Tibiofemoralt; valgus/varus, øm ledlinje. Bevægeindskrænkning (først fleksionspåvirkning)
- Isoleret femoropatellart; svært ved trappegang. Patella ses at spore lat
- Hævelse af knæet
- S: Smertetriade; igangsætningssmerter, lindring efter igangsætning og belastningssmerter ved tiltagende belastning. Smerteudvikning over tid; belastningssmerter —> hvilesmerter —> natlige smerter. Senere; fejlstillinger (typisk varus), bevægeindskrænkning og instabilitet
- B: Primært konservativt med analgetika og information
- Kirurgi:
- Aksekorrigerende osteotomi
- Alloplastik: Uni- el. total (90%, hvis årsagen ikke er artrit kan og patellabrusken er intakt kan denne bevares)
- Dyb infektion i alloplastikknæ —> kirurgi
- Tidlig (3-6 uger); debridement
- Sen; 2-stadierevision; fjernelse af protesen og indsætning af cementspacer m. AB, da der er dannet biofilm på proteseoverfladen. 6-8 uger efter tages spaceren ud og en ny alloplastik indsættes
Knæets ligamentlæsioner*
- Å:
- MCL; valgustraume
- ACL; valguskollaps. Overrives altid ved tilhæftningen på femur. Kan overrives partielt
- PCL; hyppigst ved direkte traume på tibias forside. Kan overrives partielt
- U: Altid rtg for at udelukke knoglefraktur, evt MR. Knælaksitetsmåler
- S:
- ACL; rotationsinstabilitet
- Isoleret kollateral ligamentskade giver sjældent sympt
- B:
- Ved lateral løshed el mistanke om flerligamentskade indlægges pt til observation for a. poplitea skade
- MCL; 2-punkts-bandage i 5 uger
- ACL; konservativ beh. Hvis rekonstruktion da vha grafts
- Dislocerede afrivningsfrakturer osteosynteres
Menisk læsion*
- F: 18-20.000 skader/år
- Meniskfunktion: Aflastning (i stående 50% af vægten, i hug 90%), stabilitet og lubrikation. Inddeles efter arterieforsyning i rød-rød-, rød-hvid- og hvid-hvid zone. Hvid zone ernæres ved diffusion fra ledvæsken
- Å: Traume, degeneration el medfødt
- U: Ledlinjeundersøgelse og Thessaly test (pt står på et ben og roteres ved at holde undersøgeren i hænderne) og MR (tre grader)
- S: Belastningsrelaterede smerter. Evt klikken og hævelse. Interponeret menisklæsion giver aflåsning med smertefuld ekstensionsmangel
- Inddeling og behandling: (hvid zone har dårligt helingspotentiale)
- Flap terre/læsion: Fjernes, da den går gennem hvid-hvid zone
- Radiel læsion
- Vertikal (kan udvikles til Bucket handle (sidder i rød-rød zone, kan interponere (side i klemme)): Sys sammen (60% holder, ved samtidig ACL holder 90%)
- "Fishmouth": Alderdomsmenisk (horisontale. Alle kommer til at se sådan ud), degenereret, slidgigtsmenisk. Kan give meniskcyste i ledlinjen. Aldrig kirurgi
- B: Aflåst knæ skal højest oberserveres 1 uge. Tab af menisk med efterfølgende belatningssmerter skal beh med menisktransplantation eller en partiel menisksubstitut, forudsat der ikke er degenerative forandringer i brusken
- P: Hyppigst mediale kondyl og bagtil på menisken. Beskadigelse vil altid medføre artrose
Brusk læsion*
= bruskskade i en ellers normal brusk, ikke det samme som artrose
- Å: Traume eller fokal bruskpåvirkning
- Graderes fra 1-4, hvor grad 4 er en osteokondral skade
- Diagnose: Dybde og udbredelse fastlægges ved artroskopi
- S: Nogle asympt. Belastningsrelaterede smerter
- Paraklinisk: Normal rtg, ved MR med brusksekvens ses bruskforandringer og ofte bone bruise
- B:
- Ikke-kirurgisk; gode sko og muskeltræning
- Kirurgisk; artroskopisk oprensning (debridement). Ved grad 4; bruskdannende procedurer
Undersøgelse
- Inspektion:
- Varus/valgus, hævelse og misfarvning
- Muskelatrofi
- Palpation:
- Ømhed, patella ansalg og skurren, ledlinjer, kollaterale lig., poples (for Bakercyste)
- Normal bevægelighed:
- Fleksion: 0-130°
- Hyperekstension: 0-5°
- Funktions us:
- Sideløshed: us kollaterale lig. Ved sideløshed på strakt knæ vil der også være læsion af korsbånd
- Skuffeløshed: Test af de bagerste korsbånd
- Lachmans test: Test af de forreste korsbånd (ACL)
- Pivot shift-test: Test af forreste korsbånd
- Tå- og hæl gang samt så på et ben (balance)
- Thessaly test (rotation stående, menisktest)
- Rolimeter
- Andre us:
- Neurovaskulære forhold (ADP, ATP og kapillærrespons, nn. tibialis (plantarfleksion af foden) og n. peroneus (dropfod))
- Ømhed over pes anserinus
- Patellastabilitet testes ved at pt kontraherer m. quadriceps
- Atrofi: Vastus medialis (mål quadricepsomfanget)
- Q-vinklen (måles ved patellasygdomme)
- Menisklæsion: Vigtigst er at us ledlinjerne for lokaliseret ømhed samt smerter ved kompression og rotation af knæet
- Knæpunktur: Ved infektionsmistanke
- Rtg: PA-projektion (vægtbelastet ved mistanke om degenerative lidelser), lateral projektion og tangential-projektion af femoropatellarleddet
- MR: Bløddele; menisk, ligament og brusk
Generelt
- Knæleddets dele:
- Det mediale tibiofemorale led
- Det laterale tibiofemorale led
- Det femoropatellare led
- Konkav medial kondyl, hvor menisken er mere stramt bundet
- Konveks lateral kondyl
- Årsager til hæmatron:
- Korsbåndskade (85%, hyppigst ACL)
- Meniskskade
- Fraktur
- Patella luksation
Femoropatellare lidelser
- To problemer i dette led: Smerter og instabilitet
- F: Debuterer typisk i teenageårene eller i 20’erne
- Å: Dysplasi af patella el throchlea eller insufficiens af patellas ophængningsapparat
- U: q-vinkel/TTTG-afstanden. Clarkes test; påviser brusk
- Obj us: Knæets akse, bevægelse, anslag af patella, ubehag når føres es bestemt retning
- S: Smerter ved belastet fleksion og længere tids fleksion. Evt natlige smerter, pseudoaflåsning og hævelse
Patellofemoralt syndrom*/chondromalacia patellae
= klinisk smertetilstand i patellabrusken
- Å: Ukendt
- Diagnose: MR
- U: MR; brusken ses blød og evt med defekter
Patellaluksation/instabilitet*
- Å: Ved luksation overrives det mediale patellofemorale ligament (MPFL), hyppigst ved tilhæftningen på femur. Lukserer typisk lateralt
- Diagnose: Klinisk
- U: Instabilitet us ved at presse patella i lat retning —> hvis pt udtrykker udbehag = pos apprehension test. Der laves rtg ved luksaion
- MR; TTTG-afstand (> 20 er patologisk)
- B:
- Luksation; reponeres ved at strække knæet, MPFL reinsereres ikke
- Instabilitet; 3 mdr rehabilitering, hvis manglende effekt da operation
- Styrketræning af quadriceps
-
UNDERBEN
Undersøgelse
- Inspektion: Staseeksem, venefylde, ødem, sår
- Palpation
- Funktion
- Øvrige us:
- Thompsons test (= Simmonds' test): Pos. ved ruptur af achillessenen
- Homans tegn: Dyb lægømhed + smerter ved passiv dorsal fleksion. Giver mistanke om DVT
- Perthes prøve
- Lewis' prøve: Tester blodforsy-ningen til lægmuskulaturen og "provokerer" claudicatiosympt.
Frakturer
Proksimale tibiafraktur
- Inddeling: Intra- (Schatzker-klassifikation) og ekstra-artikulært
Patellafraktur
- Inddeling:
- Stellate frakturer; direkte slag mod patella (knusning).
- Tværfrakturer; indirekte traume ved træk af ekstensionsapparatet
- B: Ved spring i ledfladen; reponering og osteosyntese (K-tråde med cerclage, evt band wiring). Ellers konservativ
Distale femurfraktur
- Inddeling: Supra- og interkondylære
- Kliniske fund: Ofte akse- og rotationsdeformitet og crepitus. Ved intraartikulær fraktur; hæmartron og sugillationer
- B: Stabil osteosyntese med hurtig mobilisering
- Komplikationer: Manglende heling, heling i fejlstilling, infektion og sekundær artrose
Crus fraktur (fraktur af tibia og fibula*)
- Inddeling:
- Tværfraktur; direkte traume (fraktur af tibia og fibula i samme plan)
- Spiralfraktur; indirekte traume (fraktur af tibia og fibula i forskellige plan)
- Kliniske fund: Fejlstilling, sugillation og hævelse. Direkte og indirekte ømhed. Vigtigt at us for kompartmentsyndrom
- Risiko for læsion af a. nutricia
- Initialt: Bedømmelse af den perifere vaskularisation og perifere nervefunktion
- B:
- Konservativ; ved stabil fraktur efter reponering
Operation; marvsøm, ekstern fiksation el skinneosteosyntese
-
Tumorer
Sarkom i knogle eller bløddele*
=> maligne tumorer. Karakteristisk, at et sarkom kan indeholde flere tumorkomponenter både benigne og maligne
- F: Sjældent, 300/år. 15% af børnecancer er knoglesarkomer. Hos voksne typisk > 60 år
- Bløddelssarkomer; hypigste; liposarkom og leiomyosarkom (typisk på låret)
- Knoglesarkomer; tre hyppigste; osteo-, kondro- og Ewings sarkom
- Metastaserer overvejende hæmatogent til lungerne
- Å: I langt de fleste tilfælde ukendt, men øget hyppighed ved bl.a.;
- Efter højdosis strål (osteo- og bløddelssarkom)
- Immunsuppression (HIV)
- Kronisk lymfødem (bløddelssarkom)
- U: Rtg (knogle) og MR (bløddele) —> tumorudbredelse vurderes i begge tilfælde bedst ud fra MR. Heterogent udseende. Maligne tumorer optager kontrast, hvorfor der evt laves ved MR med kontrast. Evt radioaktivt mærket kongleskintigrafi (markør for osteoblast aktiviteten) eller PET/CT (radioaktivt mærket glukose). Biopsi. Adskiller sig ikke biokemisk og på MR fra en infektion. Husk CT af lungerne
- Ewings sarkom (måske generelt til knoglesarkomer); kendetegnet med Codmans trekant
- S: Langt henne i forløbet ses ingen B-symptomer. Knoglesarkomer; hvile- og natlige smerter, evt patologisk fraktur. Bløddelssarkomer; evt tryksympt og sympt som følge af henfald af tumor
- Følgende giver mistanke om sarkom:
- Bløddelstumor, der vokser hurtigt (uger-mdr)
- Bløddelstumor > 5 cm
- Alle dybe tumorer på eller under fascien
- En følelig knogletumor
- Dybe natlige "knoglesmerter"
- B: TNM-stadieinddeling
- Hovedbehandlingen er kirurgisk (10% amputation);
- Børnesarkom (osteosarkom og Ewings sarkom); kemo, operation (vid margen), kemo og evt strål
- Knoglesarkomer (kondrosarkom) hos voksne; operation. Ikke følsom for kemo og strål
- Bløddelssarkom; operation (vid ekscision), evt supplerende strål. Ikke følsom for kemo
- 4 måder operativt at fjerne et sarkom:
- Intralæsional ekscision
- Marginal ekscision
- Vid ekscision
- Radikal ekscision
- Rotationsplastik: Kan anvendes ved amputation på distale femur hos børn. Ankelleddet kommer til at fungere som knæleddet
- Muligheder for rekonstruktion for fjernede knogle el led; ledprotese, fibulagraft, bone transport (kongleforlængelse) og knogleresektion
- Diff diagnoser: Metastaser, infektion
- P: Opdages ofte i et sent stadie. 1/3 bløddelssarkom pt få metastaser. 5 års overlevelses ved bløddelssarkomer; 60% og for knoglesarkomer; 50%
Generelt
- Oftest metastaser (oftest fra mammae, prostata, lunger og nyrer)
- Ved mange benigne bløddelssarkomer kan man ved smerter udskrabe knoglevævet og knogletransplantere
Lipom/atherom*
- F: Lipom er den hyppigste benigne tumor. Atherom er talgcyster
- S: Ofte ingen, evt tryksymptomer. Lipom mærkes typisk som en blød subkutan tumor
- B: Marginal fjernelse, hvis nødvendigt. Alle dyberebeliggende lipomer anbefales fjernet
Knoglemetastaser
- Prostatacancer; skleroserende
- Lungecancer; osteolytisk
Aksefejlstillinger
Valgus og varum
