Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Hånd (Infektioner* (Artikulært panaritium
= infektion i fingerled
Å:…
Hånd
Infektioner*
Artikulært panaritium
= infektion i fingerled
- Å: Oftest efter penetrerende traumer
- S: Dunkende smerter, hævelse, rødme og nedsat bevægelighed
- B: Operation med skyldning og AB
- P: Risiko for sekundær artrose
Andre (ikke pensum): Pulpaabsces (25%), cellulitis (15%), dybe infektion (8%) og subkutan panaritier (5%)
Tendinøst panaritium (5%)
= infektion af fleksorsenernes seneskede. Kan sammenlignes med kompartmentsyndrom
- Å: Oftest efter penetrerende traumer
- S: Triadesymptomer; smerter, hvilehåndsstilling og bevægeindskrænkning samt øm langs fleksorsenerne og når man passivt og aktivt flekterer og ekstenderer. Diffus hævelse på fleksorsiden
- B: Vigtigt med hurtig beh ifa operation med drænage og skyldning af seneskeden + AB
- P: Hvis beh ikke hurtigt iværksættes er der risiko for nekrose af fleksorsenerne samt spredning af infektionen til leddene
Generelt
- Obs. Kan godt gå til eksamen!
- Å: Bakterie i sår, kirurgi, hæmatogen spredning (tandproteser, pneumoni, UVI), dyrebid (særligt katte), bid
- Bid er særlig slemt på hænder, nær led og hos immunsuppremerede
- Agens: Staph aureus (> 75%), streptokokker (10%, fra lungerne)
- U: Podning
- S: Hævelse, varme, rødme, ømhed og nedsat funktion
- Obs. Man behøver ikke have en systematisk affektion ved en lille ledaffektion
- Behandlingsprincipper:
- Elevation
- Immobilisation (gipsskinne)
- AB (ved bid; altid AB (amoxicillin og clavorilansyre ?))
- Incision og drænage
- Senere: ergoterapi for at undgå kontrakturer
- Differentialdiagnoser: Arthritis urica, rheumatoid arthrit, pyogent granulom, tendinitis calcarea, pyoderma gangraenosum, granuloma annulare og metastaser
Paronychion (35%)
= infektion i neglevold og nejeleje. Ved recidiv søg underliggende årsag (ex svamp, fremmedlegeme, malignt melanom mm)
- B:
- Mild; sæbevand og AB
- Svær; incision
Artrose
Rodledsartrose ved tommelen*
- F: Hyppigst kvinder efter monopusen
- S: Klassiske artrose sympt samt nedsat kraft
- Diff diagnoser: Karpaltunnelsyndrom og volart håndledsganglion
- B:
- Primært; NSAID og rodledsbandage (ortose), evt steroidinjk
- Sekundært (først efter 6 mdr konservativ beh); protese eller interpositionsartroplastik (os trapezium-resektion og hullet fyldes med senesubstans), sjældent protese
Håndledsartrose
- Å: Typisk efter håndledsnære frakturer el ligamentlæsion
- B: Der opereres kun ved smerter. Funktionen bedres ikke
- Stivgørende skinne
- Håndledsprotese (holder i 10 år); ikke egnet ved hårdt fysisk arbejde
- Ved hårdt fysisk arbejde; skinne, evt ortodese (sidder dorsalt)
Generelt
- F: Ses typisk i DIP-led og tomlens rodled. Forandringer som følge af RA ses oftest i grundleddene. Ofte polyartrose
- S: Klassisk for artrose
- B: Artrose i grund-, mellem- el håndled; protese, interpositionsartroplastik el artrodese
Undersøgelse
Håndundersøgelse
- Inspektion:
- Hudfarve og knudedannelser
- Hævelse; grund- og mellemled ved RA, yderled ved polyartrose
- Muskelatrofi (parese af n. medianus el n. ulnaris)
- Negle; ex urglasnegle ved kronisk hjertesygdom
- Fejlstilling; ulnardeviation ved RA
- Palpation: (bimanuel)
- Leddene, inkl rotation
- Ex skurren i leddene som tegn på artrose
- Scapholunære overgang
- Distale radioulnare led
- Terbitieren (scaphoideum)
- Vokare plade på de fire ulnare fingre
- Normal bevægelighed:
- Førstefinger: Ab- og adduktion; 40°, fleksion/ekstension; 45°. Opposition
- Fleksion i fire lunar fingre: MCP-led (us flekteret); 80-90°, PIP; 100°, DIP; 80-90°
- Pulpa-vola afstand: 0 grader
- Funktions us:
- N. medianus; oponensfunktion, pincepgreb. Parese giver thenar atrofi
- N. ulnaris; parese giver atrofi af de korte håndmuskler, interosseus (kan ikke sprede fingrene?). Klostilling. Fromets tegn
- N. radialis; ekstension af de fire ulnare fingre samt adduktion af 1. finger. Parese over albueeniveau giver drophånd
- Interosserne: samling og spredning af fingrene
- Tenodesefunktion us
- EPL; løfte fingeren fra bordpladen
- Test af fleksorsenerne; superficialis og profundus
- Pulpavola afstand
- Vigtigt med undersøgelse af akserne i håndleddet
- Vaskularitets- og sensibilitets us
- Allenstest og 2-punkts-diskriminations-test (lægdegående)
- Stabilitesttest: Sideløshed (strakt og let flekteret), hyperekstension, 1. finger (grundled (UCL og RCL)), MCP (us på flekteret finger), distale radioulnare led
Håndledsundersøgelse
- Palpation
- Normal bevægelighed:
- Dorsal- og volarfleksion: 0-80°
- Ulnardeviation: 0-30°
- Radialdeviation: 0-15°
- Supirations- og pronationsbevægelse: 0-80°
- Obs: Anatomisk vs neutralstilling
- Andre us:
- Allenstest; vuderer flow gennem a. radialis og a. ulnaris
- Finkelsteins prøve; us for Mb. de Quervain
- Tinels tegn; us for karpaltunnelsyndrom ved perkussion over en nerve
- Phalens test; us for karpaltunnelsyndrom
- Watson test; us for instabilitet
- Homans us; pincetgreb (us af n. medianus?)
Artrit
Stenoserende tenosynovit
Springfinger* (Digitus saltans, triggerfinger)
= tunnelsyndrom af sener
- F: Hyppigst midaldrende kvinder
- Å: Lokal fortykkelse af A1-pulley. Ses bl.a. ved; DM, myksødem, RA, urinsyregigt, nyresvigt, kan være medfødt. Noduli blokkerer
- S: Smertefulde smæld af PIP-leddet eller 1. fingers yderled, når fingeren aktivt bøjes og strækkes. Palperes en øm knudedannelse på volarsiden svt. den pågældende fingers grundled
- B:
- Milde tilfælde; steroidblokade svt. knudedannelsen
- Svære tilfælde; gennemskæring af A1-pulley
- A2 --> Bowstring (?)
Morbus de Quervain* (tenovaginitis styloidea radii)
= sene og/el seneskedebetændelse svt. ekstensorseneretinaklets 1. kulisse
- Å: Overbelastning (ex amning)
- U: Smerter ved Finkelstein test. Klinisk diagnose
- S: Smerter på radialsiden, gradvist indsættende. Mange udvikler ganglie
- B: Konservativ (ortose el injektion). Evt åbning af 1. kulisse
Ganglion* (seneknude)
= cystisk udposning fra ledkapslen eller seneskede
- F: Hyppigst kvinder og i 20-50 års alderen
- Å: Dorsalt, ofte pga. overbelastning. Volart; ofte pga. degenerative forandringer
- Inddeling:
- Dorsal (65%, udgår fra leddet mellem os scaphoideum og os lunatum)
- Volar (20-25%, radialt)
- Fleksorsener (10-15%); fra fleksorseneskeden, musin
- U: De skal være mobile og elastiske, fri fra huden + gennemskinnelige
- S: Ved den dorsale gør det ondt ved dorsalfleksion af håndleddet
- B: Ingen smerter ingen beh. Injektion el. kirurgi
- Er gangliet sekundært til artrose skal dette beh
- Ved ganglier i fleksorseneskederne skal seneskeden også fjernes
- P: Der kan udvikles "ventilfunktion" og reaktiv fibrose
Frakturer
Håndledsnære frakturer*, særligt distale radiusfrakturer
- Distale radius frakturer: klassisk osteoporose fraktur. Rtg skafoideum kun ved relevans - sjældent både en distal radiusfraktur og skafoideumfraktur
- Diff diagnoser: Fraktur el luksation i carpus; scaphoideumfraktur, lunatumluksation
- Hyppigste komplikationer: Karpaltunnelsyndrom, ruptur af EPL og heling i fejlstilling
Smith: Flexsionsfraktur af radius. Volar kipning af distale knoglefragmenter. B: Stabile; volar gipsskinne i 5 uger. Ustabilie; volar skunne og skruer og gips i 4 uger
Barton: Distal radius fraktur, der involverer volar vinkling og volar fraktur af ledfladen. B; reposition og volar skinne
Colles fraktur
- F: Typisk ældre kvinder med osteoporose
- Å: Extensions-/dorsal af radius. Typisk osteoporosefraktur
- U: Direkte og indirekte ømhed, neurovaskulære forhold. Rtg i to plan (dorsal vinkling af det distale radius, forkortning og afsprængning af styloideus ulna)
- Older klassifikation (el AO klassifikation (20 inddelinger)):
- 1: Udisloceret
- 2: Dorsal vinkling. 2-delsfraktur. Typsik yngre pt
- 3: Dorsal vinkling. Komminut. Kan være ustabil
- 4: Intraartikulære. U- eller disloceret. Kan sætte sig som frakturtype
- S: Fejlstilling, bajonetstilling
- B: Ambulant. Reponering: rtg inden og efter, 10 ml i frakturhæmatomet. Lægges i gips imens trækket holdes. Rtg kontrol efter 10-14 dage (skridkontrol) ved konservativ beh
- Type 1; dorsal gipsskinne i 4 uger med håndleddet i neutral stilling
- Type 2; reposition i lokalbedøvelse efterfulgt af gipsskinne (se type 1)
- Type 3+4 (ustabile); pt med normalt funktionsniveau; operation (K-tråde, ekstern fiksation el volar skinne (for ikke at cutte extensorsenerne) med vinkelstabile skruer). Ældre pt med lavt funktionsniveau og dårlig knoglekvali; som type 1+2
- P:
- Risiko for opheling med fejlstilling ved konservativ beh af ustabile frakturer; forkortning af radius, nedsat inklination og dorsalvinkling > 10 grader
- Risiko for seneproblemer ved skinne-operation
- Karpaltunnelsyndrom ved konservativ beh
Chauffeur: Intraartikulær fraktur involverende radius styloidet, ustabil
Finger- og metacarpfrakturer* samt håndrodsknoglefrakturer
- U: Direkte- og inddirekte ømhed. Rtg i to plan
- B:
- Uforskydte stabile frakturer; immobilisation (max 3-4 uger, udtagen scaphoideumfraktur) med en skinne, gips el sambandagering. Aktive bevægeøvelser under immobilisering bedre resultatet
- Forskudte frakturer; reposition (åben el lukket) og fiksation (skruer og/el skinner el K-tråde). Intraartikulære frakturer kræver osteosyntese
Phalanx distalis
- Intraartikulære frakturer i den dorsale del af phalangs distalis => ekstensionsdefekt (dropfinger/mallet finger)
- B:
- Under 1/3 af ledfladen involveret og ingen subluksation; Carstam-skinne (volarskinne)
- Over 1/3 af ledfladen er involveret el subluksation; osteosyntese med K-tråde
- Intraartikulær fraktur i den volare del af basis af phalangs distalis => fleksionsdefekt af yderleddet
- B: Fiksere knoglestykket og reinserere senen
Håndrodsknoglefrakturer
Scahoideumfraktur (60%)
- Å: Typisk fald på strakt arm med dorsalt flekteret håndled
- U: Direkte ømhed i tabatieren samt ved tuber ossis scaphoideum + indirekte ømhed i 1. fingers lægderetning —> rtg håndled + scaphoideum. Hvis rtg ia og der fortsat mistanke —> MR (golden standard, hos 50% findes noget patologisk)
- 80% af skafoideumfrakturerne er ledbærende. Der accepteres kun ryk på 1mm, ellers OP + skinne
- Herbert klassifikation
- Proksimal pol fraktur: 80% heler ikke på en gips. De skruefikseres
- B: Behandles de ikke er der risiko for udvikling af pseudoartrose
- Udisloceret: gips i 6-8 uger
- Disloceret: osteosyntese med kompressionsskrue (hvis de ikke opereres; pseudoartrose)
Metacarpalfrakturer
- B: Ofte konservativ beh ifa dorsal gipsskinne og sambandagering, forudsat ingen rotationsfejlstilling
- Bennefraktur: Intraartikulær fraktur af 1. metacarp. Instabil uksationsfraktur i rodleddet. B: osteosyntese (reponere og fiksere med K-tråd)
- Invers-Bennetfraktur: Intraartikulær (?) fraktur af 5. metacarp. B: reposition og K-tråd
Luksationer
Finger
- Å: Typisk fald under træning
- U: Altid rtg for at udelukke fraktur
- B: Reposition
- Stabil og uden fraktur; sambandagering i 1-2 uger
- Ustabil; Carstam-skinne i 3 uger efterfulgt af sambandagering i 3 uger. Ved knogleafrivning; fiksering
Håndroden
- F: Hyppigst perilunære luksation. Ofte samtidig ligamentær læsion
- Å: Højenergitraume
- U: Rtg og indtabilitets us
- Perilunære; dorsalt lukseret lunatum
- Lunatum; volart el dorsalt lukseret lunatum ift håndroden
- B: Reposition
- Ingen ligamentlæsion; gipsbandage i 6 uger
- Ligamentlæsion; suturering og gipsbandage i 6-8 uger
Ledbåndsskader på håndled og fingre*
- Ledbåndruptur ml skafoideum og lunatum (SL-ruptur): Knoglerne dislocere ift hinanden
Ved ledbåndsruptur er der på sigt risiko for artrose --> SLAC wrist og SNAC wrist. Hvorfor ledbåndsruptur altid skal opereres akut (indenfor 4 uger) med K-tråde efterfulgt af 8 ugers gips
- U: Gillulas linger: I, II og III. Vigtigt med akserne i håndleddet
- B: Luksation af schaphoideum og lunatum kræver akut reponering efterfulgt af gips. Senere operation med K-tråde + spaltet karpaltunnel
- Four corner fusion (dese): Ledfacet ml. lunatic og radius er afgørende. Forventer 30/30 grader
Nerve- og seneskader
Seneskader på hånden*
- Fleksorsenelæsioner:
- Lukkede; sjældent. B: Operativ fiksation af profundussenen og et evt. knoglefragment, efterfølgende bandagering
- Åbne; hyppige og opstår ved snitlæsioner. Ofte også læsion af kar og nerver. B: Suturering af senerne efterfulgt af 3 ugers gipsskinne eller genoptræning umiddelbart med ex Kleinertræk. Må først belastes fuldt ud efter 10-12 uger. Ved behov for resuturering laves senetransplantation (med palmaris longus, plantarissenen el en tåstrækker)
- Ekstensorlæsioner:
- Lukkede; Ruptur af EPL kan ses ved distal radiusfraktur. Ruptur af EDC lat.; dropfinger (B; Carstam-skinne), ruptur af EDC central (B; skinne); Bouttonieré-deformitet. Hvis læsionen skyldes degeneration laves senetransplantation el senetransposition (EPL-ruptur beh med transposition af ekstensor indicis proprius)
- Åbne; hyppige og opstår ved snitlæsioner. B: sutureres og bandageres.
Nerveskader på hånden*
- U: To-punktsdiskriminationstest
- S: hyp-/dysæstesi
- B: Sensorisk nerve sutureres altid (vokser 1mm/dag). De motoriske grene fra medianus og ulnaris sutureres også
- P: Hvis nerven ikke sutureres er der risiko for udvikling af smertende neuromer
Generelt
- Nerveforsyning:
- N. medianus: 3,5 radiale fingre
- N. ulnaris: 1,5 ulnare fingre
- N. radialis: dorsalsiden af hånden
- Medicinsk ruptur ved lukket sleksorseneskede:
- RA giver synovit —> møre knogler + prednisolonbeh
- Gentagne steroidinjektioner øger risikoen for seneruptur
- EPL graft (skal se inden for 4 uger)/transposition (anvendes hyppigst)/translokation
- 14 dage efter flexorseneruptur kan de ikke sys
- Gillula’s linjer
Karpaltunnelsyndrom*
= tunnelsyndrom af n. medianus
- F: Hyppigt, 70% bilat
- Å: Idiopatisk (hyppigst), rumopfyldende proces (ganglion, tumor, osteofytter), graviditet, DM, myksødem, RA (pga synovit), sekundært til fraktur el luksation og fortykning af lig. carpi volare (“loftet”)
- U: Klinisk diagnose
- Dysæstesi på volarsiden af 1.-3. finger
- Tinels tegn og phalens test
- Atrofi af m. abductor pollicis brevis (del af thenar musklen)
- MR på mistanke om rumopfyldende proces
- ENG (elektroneurografi); til at vurdere udgangspunktet
- S: Natlige smertende parestesier af typisk 2., 3. og 4. finger + nedsat kraft af hånden + fummelfingrede
- B:
- Konservativ (ved tidligt stadie uden sensorisk udfald el muskenatrofi, 1%): UL vejledt steroid injektion og håndledsskinne. Anvendes særligt til gravide
- Operation (fremskredne stadier, 99%): Åben eller endoskopisk dekompression ved at gennemskære lig. carpi volare
-
Refelksdystrofi* (complex regional pain syndrom, CRPS)
- Å: Komplikation til læsioner. Medvirkende er smerter i det posttraumatiske forløb
Rtg: Evt jukstaartikulær halisterese
- S: Smerter, rødme, øget svedtendens, hævelse, stivhed af hånd og fingre, huden blank og skinnende. Gradvist bliver hænderne atrofiske og tørre
- B: Smerterne kan undgås ved at aktivere alle frie led, elevation af den læderede ekstremitet og ingen bandagetryk. Ellers gives analgetika
- P: Langvarig smerter, stivheden forsvinder kun delvist