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Sistema de Saúde Suplementar (Exclusões de cobertura dos planos de saúde…
Sistema de Saúde Suplementar
Assistência médica privada
Origens
Financiadas pelo governo
Ausência de sistema público
Pagamento por prestação de serviço
INPS - onde eclodiu os planos privados de saúde
Filantropia - Santas casas
Sistema de saúde do Brasil - Híbrido
Privado
Público
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Vinculada ao Ministério da Saúde
Defesa do interesse público na assistência suplementar
25% população
Modalidades de empresas
Medicina de grupo (mais comum)
Empresa para prestação de assistência médica
Pré-pagamento
Pessoa física ou jurídica
Exemplo: AMIL
Cooperativas médicas
Médicos cooperados - participação nos resultados
Podem possuir hospitais próprios
Exemplo: UNIMED
Autogestão
Planos administradas diretamente pela própria empresa
Pessoa jurídica
Formas
Credenciados
Livre escolha
Serviços próprios
Seguro Saúde
Livre escolha de médicos, clínicas e hospitais
Atua pelo reembolso
Regulamentada - SUSEP
Exemplo: Porto Seguros
Leis dos planos de saúde
N° 9.656/98
Ambulatorial / hospitalar / integral
Deve cobrir todas as doenças que estão no CID-10
Cobertura assitencial sem redução ou exclusão
Controle de reajustes de preços
Proibição de seleção de risco
Proibição de rompimento unilateral
Vedado aumento para > 60 anos
Sem limitação de consulta, exame e internação
Não pode custar 6x a mais que o plano inicial
Exclusões de cobertura dos planos de saúde
Transplantes, com exceção de córnea e rim
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos
Fornecimento de órteses, próteses e acessórios para fins estéticos
Fornecimento de medicamentos importados
Inseminação artificial
Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
Tratamento em clínicas de emagrecimento, repouso e para acolhimento de idosos
Ressarcimento ao SUS
Automático
Quando SUS atende paciente do sistema privado
O governo utiliza muito o sistema de saúde suplementar quando não consegue dar toda a cobertura assistencial