Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CNS drug (Local Anesthetic (PROCAINE (ยาชาตัวแรก เป็น ester
ผ่าน Mucous…
CNS drug
Local Anesthetic
PROCAINE
ยาชาตัวแรก เป็น ester
ผ่าน Mucous mb ไม่ได้, lipid sol. ต่ำ
Met. ได้ diethyl amino ethanol & PABA ทำให้เกิด allergy
ใช้ร่วมกับ
- Procaine + penicillin G = ลดความปวดของเพ็น และ slow sys. release
LIDOCAINE
ยาที่รูปแบบเยอะที่สุด ; ฉีด หยด spray แผ่นแปะ
เป็น amide
Rapid onset 2-5 min , int. duration (20-40 min)
แรงกว่า Bupivacaine
Toxic : single bolus -> CVS แต่แป๊บเดียวหาย / high does -> hypotension
:trophy: best for Infiltration
Lidocaine + Epinephrine = vasocon ; limit bleeding & ไม่ค่อยกระจาย ใช้ทำ peripheral nerve block
ใช้แบบไม่มีสารกันเสียทำ short duration spinal and epidural block ex subarachnoid, intrathecal
ใช้ Supress cough desensitize larynx ตอนสอด ET tube
BUPIVACAINE
:check: Most potent, long acting amide local anesthetic
slow onset 20-30 min - block 5-8 hr
Levobupivacaine lower toxic
:skull: ห้าม IV = High CVS toxic มากกว่า CNS
ใช้ topical ไม่ได้
-
-
-
Injectable anesthetics
Barbitulates
THIOPENTAL Na
:star: most common use in animals
ULTRA SHORT acting
ละลายในไขมันดีกว่า pentobarb. (มี S แทนที่ O)
WEAK ACID low pKa , low ionization, HIGH LIPID SOL.
use : ANESTHESIA
thiopental Na + propofol 1:1 = synergistic ! :smiley: ดีกว่าใช้ propofol เดี่ยว เพราะ induction, recovery ง่ายกว่า
:smile: Thiopental + LIDOCAINE
ลด dose thiopental /ลดCNSdepression, protect ventricular arrhythmia
:warning: THIOPENTAL เสริมฤทธิ์ epi ทำให้เกิด arrhythmia
THIOPENTAL
acid ,non-ionized , high protein bound
IV -> brain -> muscle -> เริ่มรู้สึกตัวเพราะในสมองลด
Full recovery เมื่อไปที่ adipose tissue
:dog2: GREYHOUND SIGHTHOUNDS สลบนาน เพราะ adipose น้อย
:warning: case acidemia, hypoproteinemia freedrug จะสูง = overdose ง่ายมาก
:!: ใช้เดี่ยว เกิด excitement, incoordination ได้ ** ต้องซึมก่อน !
:!: :racehorse: ทำให้ล้มทั้งตัว ต่างจาก ketamine ที่ล้มขาหลังก่อน
PENTOBARBITAL Na
SHORT acting OXYbarbitulate
use : euthanasia solution :skull: , anesthesia in Lab animals (IP,IV) :rat:
:warning: ทำให้เกิด excitement ระหว่าง induction, recovery
แก้ไขโดย : ใช้ร่วมกับยาซึม - ใช้ 1/2 1/3 dose BOLUS
:!!: ผ่านความร้อน ยาไม่สลาย : มีเคสกินเนื้อม้าที่ Eu แล้วตาย !!
PENTOBARBITAL
well absorb GI TRACT
:sheep: :goat:RUMINANT esp sheep, goat met FASTER than dog
PHENOBARBITAL Na
LONG acting OXY barbitulate
use ; anticonvulsant / long term sedation tx Strychnine poisoning &tetanus
!!เป็น Cyp inducer
PHENOBARBITAL
Absorb ทาง GI ได้ช้า
BA 90% ในหมา , 99%ในมัา :racehorse: :dog2:
half life ; :racehorse: 18 hr, :dog2: 92 hr (4d)
Dose related CNS depressants
use : anesthesia & anticonvulsants
Barbituric acid -> CNS depressant
sulfur @ C2 & side chain -> lipid sol :arrow_up:
:!: SALT form = VERY ALKALINE = เนื้อเยื่อพัง &bacteriostatic
แก้ infiltration w/ nss lidocaine ไป dilute
MOA :
- bind GABA prolong open Cl- channel
- block glutamate binding at AMPA R
high dose = ลดการส่งกระแสประสาท เกิด muscle weaknessr
PHYSIOLOGY EFFECT
- CNS
anesthesia (short acting), anticonvulsant (long acting)
ลด cerebral blood flow
ลด oxygen consumption
ลดความดันในสมอง ละลูกตา
:warning: METHOHEXITAL กระตุ้น epileptic focu ทำให้ชัก
ห้ามใช้กับที่เคยมีประวัติการชัก
- cvs
หมาปกติ :
ลด stroke vol., contractility,
เพิ่ม HR , vascular resistance = CO ไม่ค่อยเปลี่ยน
Compromised dog: bld loss, hydration, hypovol, anemia, cardiac dz
CVS DEPRESSION ความดันต่ำชัดเจน
:red_cross: ห้ามใช้ในการตัดม้าม - เกิด venodillation
vasodilate เกิด hypothernia
-RESPI
respiratory depression -> APNEA
ลด reflex, เกิด hypercarbnia, hypoxemia
= ต้องเฝ้า ดูการหายใจ or สอดท่อช่วยหายใจ
** ให้ oral barbitulate ไม่มีผลต่อการหายใจ :red_cross: :wind_blowing_face:
- skeletal m.
muscle RELAXATION
Laryngeal effect ยังดีอยู่ : ยังกลืนได้อยู่
- kidney
ลด urine outpur จากการลด blood floww, GFR
:warning: UREMIA ต้องใช้โดสต่ำ เพราะโปนตีนลดลง
:warning: ผู้ป่วยโรคไต ระวัง เพราะ มีการขับออก 25% ทางไตในรูปเดิม
-analgesia
ไม่ระงับปวด ต้องให้คู่กับ opioid
Pain pathway ยังเกิดได้อยู่
SUBANETGETIC DOSE ทำให้เกิด hyperalgesia !
- fetus - neonate
cross placenta ยาจะเข้าไปในลูกและกลับมาไม่ได้ เพราะลูกเป็น acid มากกว่า
ทำให้ลูกฟื้นช้า !! ต้องมีการช่วยหายใจ กระตุ้นการหายใจ
-MISCELLANOUS
depress basal metabolism = heat production ลด
glucose effect ให้ glucose ลดการ met ที่ตับ ทำให้สลบนานขึ้น !!
Met ; Cyp 450 in liver, eliminate by kidney
neonate cachetic hypothermic = microsomal enz ต่ำ ยาจะอยู่นาน
สัตว์ป่วยโรคตับ recovery time นาน
สัตว์ป่วยโรคไต recovery ปกติ !
RAPID AWAKENING จากกลุ่ม thio มากกว่า oxybarbitulate
:dog: grehound ขาด oxidative enz, fat น้อย = สลบนาน ไม่ควรใช้ !!
PROPOFOL
EMULSION ตัวเดียวที่ IV ได้ high LIPIDsoluable
Sedation, induction of anesthesia, maintenance anesthesia (CRI)
MOA ; GABAa agonist เปิด Cl channel
-physiological effect
- CNS
cns depression
**ลด intracranial, intraocular, cerebral perfusion Pressure,
ลด cerebral met O2 consumption**
:checkered_flag: maintain cerebral autoregulation
:trophy: ใช้กับ CNS DZ
anticonvulsant, longtrm control of epilepticus
🤡 เกิด EUPHORIA มีความสุขล่องลอย
- CVS
systemic hypotension, vasodapilation
🔅 HR ลดลงหรือไม่เปลี่ยนแปลง !! ต่างจาก barbitulate
เสริม epinephrine เกิด arrthmia เหมือน barbi,
- Respi
❗️BOLUS ทำให้ APNEA
respidepression, hypercarbnia, acidosis
monitor ดีๆ และต่อ oxygen ด้วย
laryngeal reflex หาย : สอดท่อดี แต่ทำให้เกิด aspiration
- skeletal muscle
MUSCLE RELAXATION แต่ทำให้เดินไม่ smooth ได้ (myoclonic movement)
-MISCELLANEOUS
ผ่านรกได้ แต่แป๊บเดียวฤทธิ์ก้หมด ไม่ค่อยมีผลในสัตว์ที่แข็งแรง
❌ไม่มีผลต่อการหลั่ง histamine =ไม่มี stress response เทียบกับ ยาสลบแบบสูดดม
❌ไม่มีฤทธิ์ลดปวดใดๆเลย
✅ลดการคลื่นไส้ได้ในคน แต่ใน domestic animals ไม่ =[]=, ลดอาการคันได้Pharmocokinetics : two compartment และไม่มีการสะสมเมื่อหมดฤทธิ์
Metabolism : ตับ และขับออกที่ไต (บาง spp มีที่ met ที่แตกต่าง ex แมว เป็น pul.tissue
greyhound ฟื้นยากเหมือนเดิม
- ADVERSE EFF.
local pain esp small peripheral pain
lipid base emulsion ทำให้แบคทีเรียโตเร็ว
Leak ได้และติดเชื้อตามมา
PROPOFOL syndrome เกิดเมื่อใช้นานๆ
mtcd met ถูก propofol รบกวน
เกิด metabolic acidosis, rhabdomyosis, >> renal failure, arrhythmia, cardiac failure
highr risk ใน neonate และ septic patients
🐶 Use : long or short term sedation, inductione anes, anticonvulsion
greyhound recover ช้า !!
🐱 ทำให้เกิด oxidative injury กับ RBC ได้ เมื่อใช้ติดต่อกันเกิน 3-4 วัน
Disassociative agents
ทำให้ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมรอบข้าง แต่ไม่จำเป็นต้องหลับ
MOA : noncompetitive antogonist NMDA receptor
กันการจับของ glutamate ยับยั้งการส่งกระแสประสาท
Eff. Opiopd receptor ทำให้ ไม่ interact กับ GABA
ANALGESIA activate mu, kappa opioid recepter
ลดปวดผ่าน NMDA ด้วย : peripheral, central, visceral pain
Ex KETAMINE TILETAMINE
:horse: ไม่ใช่เดี่ยวๆ ไม่มีฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อ และทำให้ตื่น
:pig: combination TKX (telazol ketamine xylazine) anes หมู
ไม่ทำให้เกิด malignant hyperthermia
physiological effect
- cns
NMDA receptor antagonist ยับยั้งการส่งกระแสประสาท จะไม่หลับแต่ไม่ตอบสนอง
ใช้เดี่ยวๆ เป็นยาสลบสำหรับผ่าตัด ไม่พอ ต้องใช้ร่วมกับ cns depressant ตัวอื่น
:red_flag: **vasodilate of cerebral vessel แต่ เพิ่ม BP, intracranial P, cerebral BF, cerebral glucose metabolism, oxygendemand.
เพิ่มการหลั่ง NE ลดการ re uptake = เพิ่ม sympathetic tone
EMERGENCE DELIRIUM เห่าหอน อันตรายในสัตว์ใหญ่ :. ควรให้ยาซึมร่วม
Awakening due to redistribution
- cvs
myocardial depressant แต่ว่ามี sym stimulation คานไว้อยู่
:red_flag: เพิ่ม cardiac output HR เพิ่ม, sym เพิ่ม เกิด tachycardia.
cvs stimulation; work, o2 demand เพิ่ม :warning:ระวังการใช้ในโรคหัวใจ
- RESPI
APNEUSTIC PATTERN of breathing หายใจเข้าค้าง ถ้าให้ rapid IV
bronchodilate ลด resistance :trophy: เคส asthma, obstruct. pulmo. dz
ใช้เดี่ยวๆ pharyngeal - laryngeal reflex จะยังอยู่ = เสี่ยง layngospasm, cough
:frowning_face: ไม่ดีในเคส endoscopy, pharyngeal surgery
กระตุ้นการหลั่งน้ำลาย >> แก้โดยให้ atropine
- SKELETAL M.
little muscle relaxation
- MISCELLANEOUS
ไม่หลับตา
Indication ; IM IV , chemical restraint, rapid induction anesthesia, analgesia
PHARMACOKINETICS*
- lipidsol = rapid absorb for IM ex ยิงยาสลบ
- KETAMINE absorb ผ่าน oral (ขม แมวจะทำน้ำลายยืด) , rectal mm ได้ ใช้ในสัตว์ป่า
Met: ที่ตับ ได้ norketamine ขับออกในฉี่ : แมวขับออกรูปนี้ , others ทำให้ละลายน้ำ
ADVERSE EFFECT
:warning: เคส intracranial p. สูงอยู่แล้ว จะยิ่งทำให้สูง
ระวังการใช้ในพวกที่เป็น cvs dz , hyperthyroidism เพราะมันมีฤทธิ์ กระตุ้น sym
ไม่ใช่ในรายที่ intraocular P สูง / openglobe injury
ระวังการใช้ในเคส renal obstruction เช่นนิ่ว , renal insufficiency, renal failure เกิดการขับออกของยาน้อยลง interaction : ร่วมกับ CNS depressant : respi cvs depression เพิ่ม
ร่วมกับ Chloramphenicol : prolong recovery time
ETOMIDATES
Non barbitulate
rapid IV anes induction
highly sol. in ALCOCHOL
MOA : GABAab3 agonist >> hypnosis and cns depression
physiological effect
- CNS
cerebral friendly ลด intracranial P , intraocular P, cerebral bloodflow, cerebral met rate for O2
- CVS / RESPI
ไม่ทำให้เกิดการปป. MABP ไม่กดการทำงานหัวใจ หายใจ
maintain hemodynamics, airway reflex
- endocrine
inhibit response ต่อ stress ได้
reversible inhibition of 11-beta-hydroxylase enzyme ลด cortisol, corticosterone, aldosterone production
- skeletal m.
ไม่ทำให้เกิด relax
- analgesia ไม่ทำให้เกิดการลดปวด
indication
rapid IV induction :trophy:ในเคส CVS instabilitypharmacokinetics
75% protein bound , rapid redistribute to cns after iv
3 compartment model awake ตอน redistribution into BODY TISSUEADVERSE EFFECT
adrnocortical supression, myoclonus
propylene glycol vehicle ; painful when IV (ให้ Lidocaine ก่อน ให้ etomidate) , เกิด intravascular hemolysis ถ้า prolong administration
ALFAXALONE
synthetic neuroactive steroid / water soluable / no preservative
แต่ก่อน combine กับ CASTER OIL solution (CREMOPHOR EL)
hyperemia ในแมว ; mast cell degranulation, histamine release, anaphylactic reaction
ตอนนี้ เป็น solution ใน cyclodextrin solubilizing vehicle (Alfaxan)
ไม่ใช้น้ำมันละหุ่งแล้ว แต่ก้ใข้แค่ในสัตว์
IV : หมา แมว ม้า หมู
IM : exotucs
MOA : GABAa agonist
PHYSIOLOGICAL EFFECT*
- CNS
cerebral friendly ; ลด cerebrald BF, intracranial P, cerebral met rate of O2
- CVS
minimal hemodynamic change (low dose maintain cvs function)
high dose เป็น dose dependent
- REPI
dose dependent , APNEA ได้ในหมา แล้วแต่ dose
ลด RR, PaO2 ในหมาและแมว
- skeletal m
:smiley: EXECELLENT MUSCLE RELAXATION
- analgesia
ไม่มีฤทธิ์ ลดปวด
INDICATION
IV ,CRI ในหมาแมว / IM ใน small animal
Pharmacokinetics
delayed plasma clearance กำจัดนาน แต่ว่าผลไม่ชัดเท่า barbitulate กับหมา greyhound
met ในตับ , ขับโดย hepatic , fecal, renal route
half life <1 hr
adverse eff
HR เพิ่มทันที หลังจาก IV ต้องค่อยๆให้ หรือ CRIN
SC จะให้สลบลึกไม่พอสำหรับผ่าตัด / Hyper reactivity&ataxia นาน
Taquilizer
Phenothiazine
ACEPROMAZINE
เป็นยาสัตว์เท่านั้น
สีเหลืองเป็นผง ขม
potent มากที่สุด
ACE + atropine = minimize vagal effect ลดการเกิด bradycardia SA arrest
ACE + EPI = ป้องกันการเกิด arrthymic, vent fibrilation จาก epinephrine
:!!: :dog: ทำให้เกิด apnea, slow pulse, unconcious, collapse
เคสที่ CO ต่ำๆ ทำให้แย่ เพราะลด arterial P และ VR
:!: ลด seizure threshold
:!: หมาหน้าสั้น boxer เกิด brachycardia (ให้ใช้ร่วมกับ artropine)
:dog2: IM IV SC PO ให้ทุก 6-8 hr ให้ซึมได้ -ซึมแล้วหน้าจะย้อย ล้มนอน ฤทธิ์หมด 3-4 hr
:horse: ออกฤทธิ์นานได้ถึง 24 hr , ลดความตื่นเต้นแต่ไม่ทำให้ล้ม , Tx Colic (antipasmodic)
:cow2: ให้ร่วมกับยาสลบ ไมีค่อยทำให้ซึม , ใช้ตอนเคลื่อนย้าย ตอนเครียด hypotension ตายได้
Inhibit central DA receptor
:red_cross: ไม่มีฤทธิ์ ลดปวด
ลดการคลื่นไส้ อาเจียนได้ [antihistamine]
CNS DEPRESSION ; ซึม เคลื่อนไหวลดลง
CVS block central cathecholamine, peripheral vasodilate , arterial hypotension
:skull_and_crossbones: epidural , intrathecal anes ต้องใช้อย่างระวังเพราะมันทำให้เกิด Arterial hypotensive
:skull: high dose extrapyrimidal symptoms
Muscle relax ใช้คู่กับยาที่ไม่คลายกล้ามเนื้อได้
Vd สูง , protein bound สูง, long lasting
Met ที่ตับ ขับที่ฉี่
alpha 2 agonist
XYLAZINE
ใช้ในสัตว์เท่านั้น >> ในคนเคยมีเคส abuse
ไม่ใช่ยากล่อมประสาท - ยายนอนหลับ
potent a2 ลด sym และลดการหลั่ง NE
แต่ก้ยังมี a1 นิดหน่อย ที่ peripheral
:star: กระตุ้น emetic center of CTZ ทำให้ อ้วก
เกิด arterial hypotension << contract , CO ลด
เกิด biphasic BP response ตอนแรกเพิ่มตอนหลังลด
:arrows_counterclockwise: antagonized ด้วย a2 antagonist ex. yohimbine, atipamezole, piperoxan
:!!: ระวังการใช้ใน bradycardia, heart block, severe atrial hypotension, Bloat จากการกลืนลม esp BASSET HOUNDS, GREAT DANES, IRIS SETTERS
Detomidine HCL
Sedative ที่จดทะเบียนแค่กับม้าเท่านั้น :horse_racing:
specific กับ alpha 2 มากกว่า
ใช่ในการทำ standing surgical postures (ให้แบบ CRI)
Bolus ทำให้ ataxia
ใช้ร่วมกับ opiods ลดการเกิด excitation จาก opioid
:trophy: relieving equine colic pain
detomidine + butorphanol = effective sedation + analgesia + ลด cardiopulmonary depression
-
-
MOA : หยุดการเกิด +ive feedback ลดการ conduct Ca ที่ Ca channel ทำให้ ตื่นตัวลดลง
ยับยั้ง afferen pain pathway
:star2: แต่ มีผลในการกระตุ้น alpha 1 ด้วย = ถ้าดี ratio 2:1 ต้อง มาก
ถ้ากระตุ้น a1 ทำให้ตื่นเต้น !!
sedation analgesia skm. Relax ไม่ทำให้สลบ
:!: respose vary ; RUMINANT sensitive สุดตาม a2R subtypes ใน CNS
Bezodiazepine
DIAZEPAM (valium)
Lipid sol
shorter duration in dog and cat compared with people
EFFECT จาก vehicle "propylene glycol' เยอะมาก
Ex hemolysis, painful, cardio depress in high dose
high Prot. Binding
Met ด้วย cyp ในตับ
-
MOA จับ ละ activate benzodiazepine receptor @ GABAa receptor
= GABAa มีมากใน cerebral cortex = effect CVS น้อย
sedation hypnosis anxiolysis anticonvulsion skm.relax
sternal recumbency and sedation :goat: :sheep:
Bezodiazepine + Barbitulate = เปิด Cl channel ถี่ๆ + ค้าง
:frowning_face: ใช้เดี่ยว : paradoxial excitement, ตื่นเต้นกระวนกระวาย หอน
:check: central neurological dz. เช่นลดการกระตุ้นตอนชัก = ลด cerebral blood flow และ O2 consumption
:check: minimal cvs depression
แต่ถ้า high dose ลด MABP R myocardial O2consumption
เพิ่ม coronary flow, CO .
:wind_blowing_face: mild respi depression
:muscle::skin-tone-3: muscle relaxation
:red_cross: no analgesia
Butyrophenone
AZAPERONE
Neuroleptic, tranquilizer ในหมู
ลดการ aggressive ในฝูง หรือใช้ระหว่างการขนย้ายสัตว์
MOA :
- Dopamine R. antagonist
selective กับ D2 subfamily
- alpha 1 antagonist
- antihistaminergic
- mild antocholinergic
bind D2 > D1=4 > a1 > 5-HT
ไม่ค่อยทำให้เกิด vasodilate
:silhouette:antipsychotic drug
Neuroleptic, sedative in animals
Inhalation anesthetics
HALOTHANE
-
CNS DEPRESS
กดการหายใจ และ CVS = ถึงตายได้
ลด baroreceptor reflex
Bronchodilator :+1::skin-tone-2: ใช้ในเคส asthma
เพิ่ม Blood flow ไปสมอง
ทำให้เกิด Heat loss ฟื้นแล้วจะสั่น มึนงงอยู่พักใหญ่ :(
SV CO BP :arrow_down:
เกิด Premature ventricular extresystole
ตับขาด oxygen เลือดไปตับน้อย , renal bld flow ลด
คลายกล้ามเนื้อได้
Malignant hyperthermia
ผลทุกอย่างหายได้ทันทีที่ปิดแก๊ส
Relax muscle ; เสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking agent ex Pancuronium
Xylazine, Thiopental : เพิ่ม arrhythmogenic effect of EPI เมื่อใช้ Halothane
Acepromacine, Lidocaine ; ลด arrhythmogenic effect of EPI เมื่อใช้ Halothane ;
SEVOFLURANE
ละลายในเลือดได้น้อยกว่า iso มากกว่า des
Metabolite = Fluoride และ compound A = เป็นพิษต่อไต !!
Vasodilate :arrow_down_small:
เพิ่ม intracranial P. สูงง
effect CVS เหมือน isoflurane ตับไตโอเค
เสริมฤทธิ์ nuromuscular blocking agent
Malignant Hyperthermia
ISOFLURANE
-
ถูก met. น้อยกว่า halothane
ได้สารที่ไม่เป็นพิษ :smiley:
ระงับชักได้
vasodilate ที่สมองน้อยกว่า halothane, pressure เกิดน้อย
Maintain autoregulation of brain
:+1::skin-tone-2: เคสผ่าตัดสมอง
ลด CO น้อยกว่า, กดการหายใจ มากกว่าเท่ากับ
เพิ่ม neuromuscular blocking มากกว่า
malignant hyperthermia
NITROUS OXIDE
-
Toxic ต่ำ ละลายในเลือดต่ำ กดการหายในน้อยมากก
มีผลต่อตับไตน้อย, malignant hyperthermia ไม่มาก
met. ใน ทางเดินอาหาร โดย Anaerobic bacteria ได้ free radical N2
CNS depress ไม่ค่อยอยู่ !
ใช้ในการลดปวด และ เสริมฤทธิ์ยาสลบตัวอื่น
เพิ่ม volt EEG, Blood flow, met. rate, intracranial P.
ผลเกิดมากถ้าใช้เดี่ยวๆ
Antiepileptic drugs
-
-
-
Thrid gen
-
-
ลด onset โดย inactivate Na Channel = ทำให้เกิด depolarization
* Lacosamide ไปจับที่ CRMP เป็นการลดการกระจายของการชักร่วมด้วย !
CNS STIMULANT
-
Doxapam
- •MOA ::
- stimulate respiration ที่ medullary respi center, carotid and aortic chemoreceptor,
increaseRR,tidal volume
- • Pharmacokinetics
- wel distribute into TISSUE เป็นยาหยดเข้าปากก้ไ้ด้
หมา met ที่ตับ ขับที่ฉี่ ภายใน 24-47 hr
- • ADVERSE EFFECT
- high dose เกิด seizure
- hypertension, arrythmia, seizure, hyperventilation เกิด respiratory alkalosis เมือ่ high dose ต่อเนื่อง
