疼痛控制
基本考量
治療方法
術後疼痛影響:
急性（壓力反應：凝血反應提高, 免疫抑制, 高血糖, 交感興奮:心肌耗氧增加, 降低腸胃蠕動; 影響呼吸）
慢性
鎮痛觀念:
preventive analgesia超前鎮痛 任何時間點止痛
pre-emptive analgesia 預防性鎮痛
圍術期多重方法:
止痛效益最大化
硬膜外止痛
systemic
沒有天花板效應
耐受性 強烈副作用
regional
配合局部麻醉藥比系統性好
降低發病率以及死亡率
opoids
morphine
fentanyl
IV PCA 病患自控式 止痛法 嗎啡 bolus injection
non-opoids
NSAIDs
acetaminphen
gabapentinoid 抗癲癇用藥 降低 鈣離子通道作用
ketamine NMDA競爭 減低術後嗎啡用量以及減低副作用
tramadol減少血清素以及正腎上腺素在吸收不可和MAOi 並用
椎管內止痛 neural axial block
single dose:局部麻醉劑或鴉片類
morphine: 親水 脊髓 onset 慢 持續時間長 住院手術
(可能造成更多CNS副作用 往上飄 或者應用在胸腔手術的腰椎導管放置)
fentanyl: 親脂 沒有特定部位 onset快 持續時間短 門診手術
周邊阻斷 peripheral block
不容易脊髓血腫 增加陣痛效果 降低副作用 持續時間長
硬膜外止痛
epidural analgesia
方法
局部麻醉 很少單獨使用, 避免鴉片類相關副作用
局部麻醉+鴉片類藥物 ： 個別需求濃度低 duration 佳,
導管和手術位置一樣
副作用
自控式硬膜外鎮痛 PCEA
hypotension
motor block 2 小時之後應該要解除
nausea & vomiting 最常見
morphine更容易發生 經CSF跑到頭部
pruitus搔癢症 第二常見 椎管內給藥最常見
resipitatory depression >12小時出現
urinary retention 非劑量依賴性 可能暴露一點就發生
風險
脊髓血腫 插入和移除導管都要注意
感染
下肢綜合症不容易被發現
胸部或 非硬膜外止痛
胸部不會用硬膜外止痛 不好打而且可能癱瘓
胸椎旁阻斷 throacic paravertebral block TPVB
tranverse abdomins plane TAP
腹部 block, 減少術後嗎啡用量, 止痛皮膚
interpleural or intercostal analgesia 肋間止痛
短期止痛 少用
關節內止痛
opoid 只能打一次
non-opoid 可能造成軟骨破壞
止痛趨勢
multimodal analgesia 術後照顧標準
＋周邊神經阻斷, 用越少opoids 越好
血栓預防劑
中樞止痛 小心脊髓血腫
周圍止痛 較彈性
特殊族群
鴉片耐受性患者（opoid PCA＋ketamine）
小兒病人（IV PCA , caudal epidueal tenique 全身下半身麻醉）
阻塞性睡眠呼吸中止症（局部麻醉+少用opoids+搭配NSAIDs）
guideline
用multimodal therapy
NSAIDs + acetaminophen
peripheral reginonal analgesic
neuraxial anaglgesia for major thoraic and abdominal procedures