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UE 2.11 Pharmacologie - Les anticoagulants - Voie injectable (:black_flag:…
UE 2.11 Pharmacologie -
Les anticoagulants - Voie injectable
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Héparines
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Héparine non fractionnée
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Héparine calcique (Calciparine)
Traitement préventif
Posologie : 5000 UI (0.2 mL) toutes les 12h (2x/j)
Surveillance : pas en routine
Traitement curatif
Schéma administration : 2 à 3x/j (espacées de 8 ou 12h)
Poso sujet jeune : 500 UI/kg/j = 0.1mL/10kg de poids corporel X2/j
Poso PA : 300 à 400 UI/kg/j = 0.1mL/10kg de poids corporel - 0.1mL) x2/j
Surveillance (TCA ou Activité anti-Xa) : TCA quotidien (objectif entre 2 et 3) ; Activité anti-Xa : quotidien (Cible 0.3 à 0.7 UI/mL)
Dosage de l'anti-Xa sera préféré qd existe anomalies du TCA préexistantes (maladies de réa ou Sd inflammatoire marqué comme chez patients cancereux)
détermination schéma administration
choix schéma administration fonction Volume d'héparine calcique à administrer par injection
Si V < 0.6ml/inj : 2 injections par jour
Si V > 0.6ml/injection : 3 injections par jour
Ne pas dépasser 0.6 ml/injection : au dela, diminution de la résorption
Protocole adaptation
Ratio TCA < 2 --> Augmenter 10% soit 1250 UI soit 0.05 mL
Ratio TCA 2-3 --> Pas d'adaptation
Ratio TCA 3-4 --> Diminuer10% soit 1250 UI soit 0.05 mL
Ratio TCA 4-6 --> Diminuer de 20% soit 2500 UI soit 0.1mL
Ratio TCA > 6 --> Diminuer 30 % soit 3750 UI soit 15 mL
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Héparine sodique
Médicament : Héparine sodique (Flacon 25000UI/5mL)
Schéma administration : IVSE
Poso sujet jeune : Bolus : 80UI/kg Puis 18 UI/kg/h (500 UI/kg/j)
Poso PA : Bolus : 50 UI/kg Puis 18 UI/kg/h (En moyenne 300 à 400 UI/kg/j)
Surveillance TCA : au minimum quotidien ; Cible entre 2 et 3
Surveillance Activité anti-Xa : Cible : entre 0.3 et 0.7 UI/mL
Horaire de plvmt : A 6h du début de la PSE puis à 4h de tout changement de dose
Protocole adaptation : augmentation ou diminution de 2 à 4 UI/kg/h soit (en fonction du ratio TCA patient/témoin)
Ratio TCA < 1.5 --> augmenter la dose de 60mg (6000 UI) / 24h
Ratio TCA 1.5 < R < 3 --> Augmenter la dose de 30 mg (3000 UI) / 24h
Ratio TCA 2 < R < 3 -->Ne pas changer la dose
Ratio TCA 3 < R < 3.5 --> Diminuer la dose de 30mg (3000 UI)/24h
Ratio TCA 3.5 < R < 4 --> Diminuer la dose de 6 mg (6000UI)/24h
Ratio TCA > 4 --> Arrêter la SE pendant 1h30 puis reprise dose < 60mg ( 6000 UI)
Surveillances
TCA (ou activité anti-Xa quotidien)
Plaquettes (2x/sem)
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HBPM
Traitement préventif
pas de posologie standard commune, dépend de la spécialité : Lovenox 4000 UI/jour (SC) (Si patient obèse : 6000 UI/jour (SC))
Traitement curatif
Médicaments : Enoxaparine (LOVENOX)
Schéma d'administration : 2x/j (SC)
Poso jeune : 100 UI/kg x 2/jour
Poso PA : 75 UI/kg x 2/j
Horraire plvmt Activité anti-Xa : 4h après la 3ième injection
Valeurs moyennes Activité anti-Xa : 1.20 (+/- 0.17 UI/mL)
Seuil de surdosage : 1.4 UI/mL
Médicaments : Tinzaparine (INNOHEP)
Schéma d'administration : 1x/jour (SC)
Poso jeune : 175 UI/kg en 1x/jour
Poso PA : 175 UI/kg en 1x/jour
Horraire plvmt Activité anti-Xa : 4 à 6h après la 3ième injection
Valeurs moyennes Activité anti-Xa : 0.87 (+/-0.15 UI/mL)
Seuil de surdosage : 1.1 UI/mL
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Dosage de l'activité anti-Xa
Objectif = rechercher un
surdosage
(non prévue pour l'adaptation poso des HBPM)
A doser uniquement si situation à risque d'accumulation et/ou hémorragique (IR, âge élevé, poids extrêmes...)
Si activité anti-Xa supérieure au seuil de surdosage : diminuer dose de 20%
Si activité anti-Xa basse : vérifier si poso ajustée au poids et plvmt réalisé au bou moment. Si c'est le cas, ne pas augmenter sa poso
En cas de changement de dose : nv contrôle de l'anti-Xa 4 à 6h après la troisième injection selon l'HBPM
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Effets secondaires
Risque hémorragique
surdosage
antidote :
sulfate de protamine
1 mg IV neutralise l'action de 100 UI d'héparine
Risque d'hématome local lors des injections SC
Thrombopénies induites à l'héparine (3%)
Thrombopénies précoces (avant 5ième j) et modérées spontanément résolutives (TIH I)
Thrombopénies tardives (6ème - 25ème j) TIH II
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Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Effet indésirable spécifique des héparines
Thrombopénie immunoallergique : interaction d'anticorps (IgG le plus svt) avec le facteur 4 plaquettaire (PF4) libéré par les plaquettes en présence d'héparine
Activation plaquettaire +++ --> risque de thrombose +++
Possible avec ttes les héparines y compris HBPM (+ fréquent sous HNF)
A suspecter devant plaquettes < 100 000/mm3 et/ou chute relative des plaquettes (30-50%)
Délai d'apparition : 5 à 8 jours
Traitement : arrêt immédiat de l'héparine + ttt antithrombotique par Danaparoide (Orgaran)
Surveillance des plaquettes
Avant tout ttt puis
2fois/semaine pdt 21j puis
1fois/sem jusqu'à l'arrêt de l'éparinothérapie
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Autres
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Danaparoide ORGARAN
Indication
: Ttt curatif ou préventif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH ou ayant des ATCD documentés de TIH
Posologie
Ttt préventif
: en SC
< 90kg : 750 UIx2/j (ATCD TIH) à 3/j (TIH sans thrombose)
ou > 90kg : 1250 UIx2/j (ATCD TIH) à 3/j (TIH sans thrombose)
Ttt curatif (posologie en fonction du poids)
bolus IV
puis perf IV ou relais par voie SC
-
Surveillance
Numération des plaquettes tous les jours
Activité anti-Xa si patients à risque
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Fondaparinux ARIXTRA
Inhibiteur synthéique sélectif du Xa
Pas de TIH
Surveillance clinique mais pas de suivi biologique
Posologie : 1x/jour en SC
Poids < 50 kg : 5mg/jour
Poids entre 50 et 100 kg : 7.5 mg/jour
Poids > 100kg : 10 mg/jour
Contre indication : CI < 30 mL/mn