❗ Héparine calcique (Calciparine)

• Traitement préventif
  
  • Posologie : 5000 UI (0.2 mL) toutes les 12h (2x/j)
  • Surveillance : pas en routine
• Traitement curatif
  
  • Schéma administration : 2 à 3x/j (espacées de 8 ou 12h)
  • Poso sujet jeune : 500 UI/kg/j = 0.1mL/10kg de poids corporel X2/j
  • Poso PA : 300 à 400 UI/kg/j = 0.1mL/10kg de poids corporel - 0.1mL) x2/j
  • Surveillance (TCA ou Activité anti-Xa) : TCA quotidien (objectif entre 2 et 3) ; Activité anti-Xa : quotidien (Cible 0.3 à 0.7 UI/mL)
    
    • Dosage de l'anti-Xa sera préféré qd existe anomalies du TCA préexistantes (maladies de réa ou Sd inflammatoire marqué comme chez patients cancereux)
  • détermination schéma administration
    
    • choix schéma administration fonction Volume d'héparine calcique à administrer par injection
      
      • Si V < 0.6ml/inj : 2 injections par jour
      • Si V > 0.6ml/injection : 3 injections par jour
    • Ne pas dépasser 0.6 ml/injection : au dela, diminution de la résorption
  • Protocole adaptation
    
    • Ratio TCA < 2 --> Augmenter 10% soit 1250 UI soit 0.05 mL
    • Ratio TCA 2-3 --> Pas d'adaptation
    • Ratio TCA 3-4 --> Diminuer10% soit 1250 UI soit 0.05 mL
    • Ratio TCA 4-6 --> Diminuer de 20% soit 2500 UI soit 0.1mL
    • Ratio TCA > 6 --> Diminuer 30 % soit 3750 UI soit 15 mL

❗ Héparine sodique

• Médicament : Héparine sodique (Flacon 25000UI/5mL)
• Schéma administration : IVSE
• Poso sujet jeune : Bolus : 80UI/kg Puis 18 UI/kg/h (500 UI/kg/j)
• Poso PA : Bolus : 50 UI/kg Puis 18 UI/kg/h (En moyenne 300 à 400 UI/kg/j)
• Surveillance TCA : au minimum quotidien ; Cible entre 2 et 3
• Surveillance Activité anti-Xa : Cible : entre 0.3 et 0.7 UI/mL
• Horaire de plvmt : A 6h du début de la PSE puis à 4h de tout changement de dose
• Protocole adaptation : augmentation ou diminution de 2 à 4 UI/kg/h soit (en fonction du ratio TCA patient/témoin)
  
  • Ratio TCA < 1.5 --> augmenter la dose de 60mg (6000 UI) / 24h
  • Ratio TCA 1.5 < R < 3 --> Augmenter la dose de 30 mg (3000 UI) / 24h
  • Ratio TCA 2 < R < 3 -->Ne pas changer la dose
  • Ratio TCA 3 < R < 3.5 --> Diminuer la dose de 30mg (3000 UI)/24h
  • Ratio TCA 3.5 < R < 4 --> Diminuer la dose de 6 mg (6000UI)/24h
  • Ratio TCA > 4 --> Arrêter la SE pendant 1h30 puis reprise dose < 60mg ( 6000 UI)

• Traitement préventif
  
  • pas de posologie standard commune, dépend de la spécialité : Lovenox 4000 UI/jour (SC) (Si patient obèse : 6000 UI/jour (SC))

• Médicaments : Enoxaparine (LOVENOX)
• Schéma d'administration : 2x/j (SC)
• Poso jeune : 100 UI/kg x 2/jour
• Poso PA : 75 UI/kg x 2/j
• Horraire plvmt Activité anti-Xa : 4h après la 3ième injection
• Valeurs moyennes Activité anti-Xa : 1.20 (+/- 0.17 UI/mL)
• Seuil de surdosage : 1.4 UI/mL

• Médicaments : Tinzaparine (INNOHEP)
• Schéma d'administration : 1x/jour (SC)
• Poso jeune : 175 UI/kg en 1x/jour
• Poso PA : 175 UI/kg en 1x/jour
• Horraire plvmt Activité anti-Xa : 4 à 6h après la 3ième injection
• Valeurs moyennes Activité anti-Xa : 0.87 (+/-0.15 UI/mL)
• Seuil de surdosage : 1.1 UI/mL

⚠ Dosage de l'activité anti-Xa

• Objectif = rechercher un surdosage (non prévue pour l'adaptation poso des HBPM)
• A doser uniquement si situation à risque d'accumulation et/ou hémorragique (IR, âge élevé, poids extrêmes...)
  
  • Si activité anti-Xa supérieure au seuil de surdosage : diminuer dose de 20%
  • Si activité anti-Xa basse : vérifier si poso ajustée au poids et plvmt réalisé au bou moment. Si c'est le cas, ne pas augmenter sa poso
• En cas de changement de dose : nv contrôle de l'anti-Xa 4 à 6h après la troisième injection selon l'HBPM