Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion)…
กรณีศึกษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
(Pleural effusion)
อาการ
ผู้ป่วย
อาการจากการมีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
วันที่ 24 ก.ค. 58 - ผู้ป่วยมีอาหารเหนื่อยหอบ air hunger O2 saturation 84%
lung wheezing both lung
ผล U/S chest พบ pleural effusion
วันที่ 27 ก.ค. 58 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Arterial blood gas พบ PaO2 284 mmHg
วันที่ 13 ก.ค. 58 ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย อัตราการหายใจ 36 ครั้ง/นาที O2 sat 97% ฟังปอดพบ Crepilation both lung
มีอาการไอเรื้อรัง
แรกรับผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย RR 28 bpm นอนราบไม่ได้
อาการที่เกิดตามสาเหตุ
ตรวจร่างกาย วันที่ 13 ก.ค. 58 – ผู้ป่วยไอ มีเสมหะ
วันที่ 24 ก.ค. 58 - Lung decrease breath left sound
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Direct bilirubin 0.38, Indirect bilirubin 0.54, Total bilirubin 0.16
ผู้ป่วยมีแขน ขา 2 ข้างบวม กดบุ๋ม 2+ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 24/08/60 พบ Albumin 1.5 g/dl และ Na 131 mmol/L
ทฤษฎี
เกิดตามสาเหตุ จะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน
ก้อนเนื้อในเต้านมเมื่อเกิดจากโรคมะเร็งเต้านม
ตัว ตาเหลือง เมื่อเกิดร่วมกับโรคตับแข็ง
ผื่นขึ้นในผู้ป่วยโรคออโตอิมูน/โรคภูมิต้านตนเอง
มีไข้ ไอ มีเสมหะ เมื่อเกิดจากปอดบวม
บวมเท้าร่วมกับหัวใจเต้นเร็ว เต้นอ่อน เหนื่อยง่าย เมื่อเกิดจากโรคหัวใจ
จากการมีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ไอเรื้อรัง
สะอึก
นอนราบแล้วหายใจไม่ได้ ต้องนั่ง หรือนอนเอนตัว
หายใจเร็วผิดปกติ
แน่นหน้าอก
หายใจลำบาก/หายใจหอบเหนื่อย
เจ็บหน้าอก
การวินิจฉัย
ทฤษฎี
การถ่ายภาพปอดด้วยเอกซเรย์ หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
การตรวจเสมหะและ/หรือการเพาะเชื้อจากเสมหะ
เพื่อดูการติดเชื้อ การตรวจเสมหะทางเซลล์วิทยา (การตรวจทางเซลล์วิทยา) เพื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็ง
การตรวจร่างกาย
การตรวจฟังเสียงหายใจ (ซึ่งจะลดลง หรือหายไปขึ้นกับปริมาณน้ำ/ของเหลว)
การเจาะดูดน้ำ/ของเหลวจากโพรงเยื่อหุ้มปอด
เพื่อการตรวจหาสารต่างๆ (เช่น สารมะเร็ง สารก่อการอักเสบ) หาเชื้อโรค และ/หรือเซลล์มะเร็ง และอาจร่วมกับการส่องกล้องตรวจหลอดลม (Broncho scope)
ซักประวัติอาการ
ประวัติการเจ็บป่วยต่างๆทั้งในอดีตและปัจจุบัน
ผู้ป่วย
การตรวจร่างกายฟังเสียงหายใจ พบ Lung decrease breath left sound
เคยมีประวัติเป็นวัณโรคปอดมาก่อน
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT chest) พบ low hemothorax R/O mass
sputum culture พบ Klebsiella pneumonia
ผู้ป่วยได้รับการทำ pleural tapping
ได้รับการตรวจ AFB ผล not found
U/S chest พบ Pleural effusion
การรักษา
ทฤษฎี
การรักษาตามสาเหตุ
การรักษาควบคุมโรคออโตอิมูนเมื่อสาเหตุเกิดจากโรคนี้
การให้ยาต้านไวรัสเมื่อน้ำ/ของเหลวเกิดจากปอดอักเสบ ปวดบวม จากติดเชื้อไวรัส
การให้ยาปฏิชีวนะเมื่อน้ำ/ของเหลวเกิดจากปอดอักเสบ หรือปอดบวมจากติดเชื้อแบคทีเรีย
การรักษาประคับประคองตามอาการ
การให้ออกซิเจน
การให้สารน้ำ/อาหารทางหลอดเลือดดำ
งดการออกแรง
การเจาะ/ดูดน้ำ/ของเหลวออกจากโพรงเยื่อหุ้มปอด
การให้ยาบรรเทาอาการไอ ยาช่วยละ ลายเสมหะ
ผู้ป่วย
ผู้ป่วยได้รับการทำ pleural tapping และ on ICD ที่ปอดด้านซ้าย
การให้ออกซิเจน : O2 cannula 5 LPM
การให้ยาปฏิชีวนะ
Tazocin 4.5 g vein ทุก 8 ชม. (ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Urine analysis วันที่ 24/08/60 พบ WBC 50-100 cell/HPF)
Meropenam 1 gm ทุก 8 ชม. (ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC วันที่ 24/08/60 พบ WBC 18,710 cell/mm3 , Neutrophil 90 %, Lymphocyte 8% และผล sputum culture พบ Klebsiella pneumonia)
การให้สารน้ำ/อาหารทางหลอดเลือดดำ : 0.9% vein drip 40 c.c./hr.
การให้ยาบรรเทาอาการไอ ยาช่วยละ ลายเสมหะ : ยาแก้ไอมะขามป้อม และ Bromhexine 1x3 oral p.c.
การให้ยาคลายความกังวล (คลายเครียด) : Ativan 0.5 mg 1x1 oral hs
ความหมาย
เยื่อหุ้มปอด (Pleura)
เนื้อเยื่อบางๆ ที่ห่อหุ้มเนื้อเยื่อปอดทั้งหมดมีหน้าที่ปกป้องปอด
เยื่อหุ้มปอดจะมี 2 ชั้น ระหว่างชั้นทั้งสองจะเป็นโพรงหรือเป็นช่อง เรียกว่า โพรงเยื่อหุ้มปอด หรือช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural cavity)
ในโพรงนี้มีของเหลวในปริมาณเล็กน้อยประมาณ 0.1 - 0.2 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวของคนๆนั้น 1 กิโลกรัมที่หล่อลื่นเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ชั้น ไม่ให้เสียดสีกัน และเนื่องจากความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดนี้เป็นสุญญากาศ (Vacuum) ดังนั้นโพรงเยื่อหุ้มปอดจึงยังเป็นตัวช่วยการขยายตัวของปอดในการหายใจเข้า-ออกอีกด้วย
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นจากการมีน้ำ/ของเหลวเข้าไปสะสมอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอดมากผิดปกติ จึงก่อให้เกิดอาการต่างๆขึ้น
ภาวะมีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ภาวะผิดปกติที่พบได้บ่อย สถิติจากประเทศที่พัฒนาแล้ว พบภาวะนี้ได้ประมาณ 320 รายต่อประชากร 1 แสนคน เป็นภาวะที่พบได้ในทั้งสองเพศ บางสาเหตุจะพบในผู้หญิงสูงกว่าในผู้ชาย เช่น สาเหตุจากโรคออโตอิมมูน/โรคภูมิต้านตนเอง บางสาเหตุพบในผู้ชายได้สูงกว่าในผู้หญิง เช่น สาเหตุจากโรคมะเร็งปอด ทั้งนี้พบภาวะนี้ได้ในทุกอายุ ตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ แต่พบได้สูงขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น โดยเฉพาะในผู้ สูงอายุ
พยาธิสรีรวิทยา
ปริมาณน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะถูกควบคุมด้วย 2 กลไกสำคัญ คือ จากความดันในหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ชั้น ซึ่งจะส่งผลให้มีน้ำ/ของเหลวซึมผ่านผนังหลอดเลือดเข้าสู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอด, และจากการดูดซึมน้ำ/ของเหลวของระบบน้ำเหลืองกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำของเยื่อหุ้มปอด และเข้าสู่ร่างกาย ตามลำดับ
ซึ่งทั้ง 2 ปัจจัยนี้ต้องอยู่ในสมดุล ปริมาณน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจึงจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถ้ามีการเสียสมดุลของปัจจัยทั้ง 2 นี้ด้วยสาเหตุอะไรก็ตาม เช่น มีน้ำ/ของเหลวซึมผ่านหลอดเลือดเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น หรือระบบน้ำเหลืองไม่สามารถดูดซึมน้ำ/ของเหลวกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำ/ร่างกายได้ ก็จะส่งผลให้เกิดภาวะมีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด
โดยทั่วไป การจะมีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่จะตรวจพบได้จากการถ่ายภาพปอดด้วยเอกซเรย์เทคนิคเฉพาะ คือ ถ่ายภาพในท่านอนตะแคงด้านที่สงสัยมีความผิดปกติ (Lateral decubitus) ปริมาณน้ำ/ของเหลวต้องมีปริมาณตั้งแต่ 50 มิลลิลิตรขึ้นไป ทั้งนี้การถ่าย ภาพเอกซเรย์เทคนิคปกติ (ถ่ายในท่ายืน) จะสามารถตรวจได้ว่ามีน้ำ/ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด มักจะต้องมีปริมาณน้ำอย่างน้อยประมาณ 200 - 300 มิลลิลิตรขึ้นไป ซึ่งเป็นปริมาณที่จะส่งผลให้ผู้ป่วยเริ่มเกิดอาการผิดปกติด้วย เช่น เหนื่อยง่ายขึ้นเมื่อต้องออกแรง เป็นต้น
ชนิดของภาวะมีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ทฤษฎี
Transudate สิ่งซึมเยิ้มใส
น้ำ/ของเหลวที่เกิดจากการซึมรั่วของน้ำ/ของเหลวในหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอด โดยเฉพาะจากหลอดเลือดฝอยซึมเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด โดยเกิดจากมีความดันในหลอดเลือดสูงขึ้น โดยไม่ได้เกิดจากมีพยาธิสภาพของผนังหลอดเลือด
ลักษณะ
มีสารโปรตีนเป็นส่วนประกอบน้อยกว่า 25 กรัม/ลิตร
มีอัตราส่วนของสาร LDH (Lactate dehydrogenase: เอนไซม์ (Enzyme) ชนิดหนึ่งที่เกิดเมื่อมีการบาดเจ็บของเซลล์/เนื้อเยื่อต่างๆ) เมื่อเทียบกับสาร LDH ในเลือดน้อยกว่า 0.6
ใส สีขาว หรือ ออกเหลืองเล็กน้อย
มีค่าไขมันคอเลสเตอรอล (Cholesterol) น้อยกว่า 45 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
มีความถ่วงจำเพาะอยู่ในช่วงประมาณน้อยกว่า 1.012
Exudate ชนิดเป็นสิ่งซึมเยิ้มข้น
อาจเกิดจากมีการอุดตันของระบบน้ำเหลืองของเยื่อหุ้มปอด จึงส่งผลให้เกิดน้ำ/ของเหลวสะสมในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ลักษณะ
หนองเมื่อเกิดจากการอักเสบติดเชื้อ
สีขาวข้นของน้ำเหลืองที่มีไขมันปน (Chyle) เมื่อเกิดจากท่อน้ำเหลืองช่องอกอุดตัน
น้ำขุ่นออกเหลือง เมื่อเกิดจากการอักเสบไม่ติดเชื้อ
เลือดเมื่อเกิดจากโรคมะเร็ง หรือจากมีอุบัติเหตุรุนแรงต่อปอด
มีค่าไขมันคอเลสเตอรอลมากกว่า 45 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
มีอัตราส่วนของ LDH เมื่อเทียบกับ LDH ในเลือดมากกกว่า 0.6
มีค่าความถ่วงจำเพาะมากกว่า 1.020
มีพยาธิสภาพที่ผนังของหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอดโดยเฉพาะผนังหลอดเลือดฝอย
ส่งผลให้ผนังหลอดเลือดยอมให้น้ำ/ของเหลวในหลอดเลือดไหลซึมออกจากหลอดเลือดเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด เช่น การอักเสบติดเชื้อ หรือการอักเสบโดยไม่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มปอด
ผู้ป่วย
Exudate เกิดจากการมีพยาธิสภาพที่ผนังของหลอดเลือดของเยื่อหุ้มปอด โดยเฉพาะผนังหลอดเลือดฝอย ส่งผลให้ผนังหลอดเลือดยอมให้น้ำ/ของเหลวในหลอดเลือดไหลซึมออกจากหลอดเลือดเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด
จากการทำ pleural tapping content วันที่ 13/08/60 ลักษณะของน้ำ/ของเหลวที่พบ คือสีแดง 200 cc และวันที่ 24/08/60 ผู้ป่วย on ICD 2 ขวด พบ pleural fluid 1,500 cc สีแดง
เป็นเลือดเมื่อเกิดจากโรคมะเร็ง หรือจากมีอุบัติเหตุรุนแรงต่อปอด
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
ทฤษฎี
ชนิด Transudate
โรคปอด ที่ส่งผลให้เกิดภาวะปอดแฟบไม่ขยายตัว เช่น จากโรคมะเร็งปอด
การล้างไตผ่านทางช่องท้อง
โรคตับเรื้อรัง เช่น โรคตับแข็ง โดยเฉพาะระยะที่ส่งผลให้มีโปรตีนในเลือดต่ำ
โรคอื่นๆที่พบได้น้อย เช่น โรคมะเร็งปอด โรคลิ้นหัวใจตีบ โรคเยื่อหุ้มหัวใจหรือถุงหุ้มหัวใจอักเสบ หัวใจล้มเหลวจากภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนอย่างรุนแรง
ภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะเมื่อเกิดจากการล้มเหลวของหัวใจห้องล่างซ้าย
ชนิด Exudate
โรคมะเร็งชนิดอื่นๆแล้วแพร่กระจายสู่ปอด
โรคปอดบวมติดเชื้อ โดยเฉพาะจากเชื้อแบคทีเรีย
โรคมะเร็งของปอด
วัณโรคปอด
โรคจากมีการอุดกั้นของหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolism)
โรคอื่นๆที่พบได้น้อย
โรคออโตอิมูน/โรคภูมิต้านตนเอง เช่น โรคเอสแอลอี (SLE) โรคข้อรูมาตอยด์
โรคตับอ่อนอักเสบชนิดที่รุนแรง
ท่อน้ำเหลือง หรือหลอดเลือดในปอดได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
มีการทะลุของหลอดอาหาร
ปอดหรือเยื่อหุ้มปอดติดเชื้อรา
การแพ้ยาต่างๆ
ผู้ป่วย
ชนิด Exudate
ผู้ป่วยเคยเป็นวัณโรคปอดมาก่อน