Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Kap. 10: Medicinske sygdomme og graviditet (Diabetes og gestationel…
Kap. 10: Medicinske sygdomme og graviditet
Nyresygdomme
Kronisk nyresygdom
F
: 0,1% gravide har moderat el svær kronisk nyresygdom
Æ
: Diabetisk nefropati, glomerulonefrit og refluksnefropati
Inddeling, nyreinsufficiens
Mild: kreatinin < 125 umol/l
Moderat: kreatinin 125-180 umol/l
Svær: kreatinin > 180 umol/l (graviditet frarådes)
K
: Øget risiko for; præeklampsi, præterm fødsel, intrauterin væksthæmning og perinatal mortalitet. Desuden accelereret tab af nyrefunktion hos mor.
Prækonceptionel vurdering: info om mulige kompl, og flg:
Bp; kreatinin, karbamid, urat, hæmoglobin, jern, transferrin, ferritin og albumin
Evt; døgnurinprtoeinudskillelse, BT, medicinstatus og kreatinin-clearance
B
: Hyppig svangre- og nefrologisk kontrol
BT-mål: under 130/80 (evt skift BT-medicin mhp teratogen). Obs hæmmere af renin-angiotensin-systemet (ACE mm)
ASA-behandling: fra GA 8-37 (mindsker risiko for præeklampsi)
Bp (kreatinin, hgb), døgnprotein og urin D+R hver 4. uge
Kontrol-UL sidst i graviditet mhp risiko for væksthæmning
Akut nyreinsufficiens
Hæmolytisk-uræmisk syndrom (
HUS
)/ trombotisk trombocytopenisk purpura (
TTP
)
Sjældent; udvikles dage/uger efter fødsel
Syndrom; blødningstendens og akut dialysekrævende nyreinsufficiens
D
: Hæmatologiske forandringer + evt nyrebiopsi
B
: Plasmaferese, antihypertensiva og dialyse
P
: 50% genvinder nyrefunktion
Akut fase; kan give fatale blødninger (cerebralt)
Urinvejsinfektioner
F
: 5% har asymptomatisk bakteriuri
Æ
: Kronisk dilaterede urinveje
D
: Bakteriuri (stix) --> dyrkning. Positivt fund --> behandling
B
: Selexid (pivmecillinam) og ampicillin
OBS ved Gr B-strep: AB efter resistens (pga risiko for barn efter fødsel)
Symptomgivende cystitis; behandles efter resistensbestemt
Akut pyelonefritis; iv AB under indlæggelse
Hjertesygdomme
= Hyppigste medicinske dødsårsag hos gravide og barselende
Generelt
Facts
Cardiac output øget med 40% under graviditet
40% øget blodvolumen (ca 5 l)
50% nedsat perifer modstand (BT falder i 2. trimester)
Systolisk mislyd hos 90%: pga øget blodflow
Ændret ekg (normalt): ventresidig akse og negative t-takker
F
: 0,3% af alle gravide har hjertesygdom.
--> oftest ingen problemer
Ofte kompl hvis ikke-korrigeret medfødt hjertesygdom eller hjertesygdom opstået efter fødsel. Debut efter uge 28.
B
: Vurdering før graviditet
Obs kontraindiceret medicin (wafarin, ACE-hæmmere)
Svær dekompenseret sygdom --> graviditet frarådes
Hyppigere føtale hjertemisdannelser (antenatal foster-ekko i uge 20)
Hyppig kontrol af hgb
Obs væskebalance under fødsel
Hjertesygdomme, behandling
Lette misdannelser
Ex mitralklapsprolaps, persisterende ductus arteriosus (PDA), ventrikel-septum-defekt (VSD) og atrieseptum-defekt (ASD)
Sjældent komplikationer
Pulmonal hypertension
Ex Eisenmengers syndrom
Graviditet er kontraindiceret (høj mortalitet)! Anbefal abortus provocatus
Aortastenose
Svær sygdom; korrigeres før graviditet
B
: betablokker
Obs epiduralblokade kontraind. ved svær sygdom
Mitralklapsygdomme
Behandles før graviditet (ellers: evt hjertesvigt sent i graviditet)
B
: betablokker, kunstige klapper (obs + wafarin trods risiko for foster)
Myokardieinfarkt
Sjældent. Stigende mortalitet med stigenende GA
Peripartum kardiomyopati
(--> hjertesvigt)
F
: 1:3.000 (sjældent)
S
: Sidste måned inden fødsel eller måneder efter
B
: Diuretika og ACE-hæmmere
P
: Mortalitet 15% (opdages ofte sent), risiko for recidiv i ny graviditet
Diabetes og gestationel diabetes
Generelt
Æ
: Graviditet --> ændret glukosemetabolisme, progesteron og kortisol --> nedsat glucosetolerance
Ofte ses glucosuri i graviditet (også ved fysiologiske blodsukkerniveauer)
Forhøjet fotalt BS-niveau --> hyperinsulinæmi --> øgede fedtdepoter og øget vækst hos foster
Prægestationel diabetes
(type 1 og 2): 1% af gravide
B
: Øget dosis insulin under graviditet
Gestationel diabetes
=
Glukoseintolerans udviklet under graviditeten
D
: 9,0 mmol/l 2 timer efter 75 g glukose pr os
F
: 2-3% af gravide
Risikofaktorer
: Tidl gestationel diabetes, fostervægt > 4kg, uforklarlig dødsfødsel, diabetes i familien, vægt > 100 kg og PCOS
Komplikationer
Føtale
(afh af blodglucoseniveauer)
Medfødte misdannelser: neuralrørsdefekt, hjertemisd.
Præterm fødsel: 10% af diabetikere
Øget fødselsvægt (hyperinsulinæmi --> fedtdepoter)
Polyhydramnios
Dystoci og fødselstraumer (pga stort barn)
Føtal asfysksi og intrauterin fosterdød
Maternelle
(afh af blodglukoseniveauer)
Øget insulinbehov
Ketoacidose (sjældent)
Infektion: UVI, sårinf. og endometrieinfektion post partum
Essentiel hypertension: 25% af pt med prægestationel
Præeklampsi: hyppigere
Hyppigere behov for sectio/intrimentel forløsning pga str.
Diabetisk retinopati: forværres ofte
Behandling
Tæt monitorering: obstetriker, almen medicinern intern mediciner og jordemoder
Fødsel på hosp med neonatal intensiv-afd
Kontrol
Prækonceptionelt: nyrefunktion, BT og øjenbaggrund + BS-optimering og folinsyre
Gravid: kontrol hver 1-2 uger, foster-ekko, jævnlige skanning mhp vækst og fostervand
Fødsel: senest ved 40+0. Overvej sectio ved vægt > 4500
Nyfødt: ofte hypoglykæmi. Amning anbefales.
Post partum (mor): gestationel DM --> seponer insulin (obs øget risiko for DM senere, kontrol OGTT efter 3 mdr)
Diagnose
Screening ved flg
Glucosuri: OGTT
Gravide ved 14-20 undersøges hvis 2 af flg:
Overvægt før gravid (BMI > 27)
Familiær disp til diabetes (1 og 2)
Tidl stort barn > 4500g
Gravide ved 27-30 uger hvis 1 af flg
1 af ovenstående risikofaktorer (14-20 u)
PCOS
Gemielligravid
Hvis neg screening tidl i graviditeten
Lungesygdomme
Astma
Hyppigt under graviditet
Behandles med vanlig medicin
Dosis gives under fødsel (steroidparaply)
Epilepsi
F
: 0,5% af gravide
B
: Fortsat vanlig, men obs øget risiko for medfødte misdannelser (dosisafh) + folinsyre + K-vitamin fra uge 36
Carbamazepin og lamotrigin = de sikreste præp.
Thyroideasygdomme
Generelt
Føtal thyroxinproduktion begynder i uge 12
Ubehandlet sygdom ses sjældent pga --> anovulation
Hypotyroidisme
F
: 1% af gravide
Æ
: Efter tyroiditis el kirurgi (el lavt iodindtag)
B
: Thyroideahormon + kontrol af FSH hver 4. uge
P
: svær (ubehandlet) sygdom --> høj mortalitet
Risiko for nedsat intelligens, øget risiko for præeklampsi
Hyperthyroidisme
F
: 0,2% af gravide (oftest Graves sygdom)
Æ
: thyroideaantistoffer kan passere placenta --> neonatal thyreotoksikose og struma
B
: PTU (antithyroid), kontrol hver 4. uge
P
: Insufficient behandling: øget perinatal mortalitet, evt får mor akutte sympt/hjertesvigt lige under el efter fødsel
Post partum-tyroditis
F: 5-10%
S: Kan --> post partum-depression
P: 20% får permanent hypotyroidisme
Leversygdomme
Akut fedtlever
F
: Meget sjældent
Æ
: Kan være led i præeklampsi
S
: Akut hepatorenalt funktionssvigt, DIC og hypoglykæmi
Tidligt: kvalme, opkast, ikterus og diffuse smerter i epigastriet
B
: Korrektion af koagulationsofrstyr. og hypoglykæmi, herefter forløsning
Herefter sympt behandling: glukose, blod, væske, dialyse
P
: Høj maternel og føtal mortalitet
Intrahepatisk kolestase
(leverkløe)
=
Kløe uden eksantem + påvirkede leverenzymer
F
: 0,7% af gravide. Familiær ophopning + risiko for recidiv i ny graviditet
Æ
: Øget sensitivitet af østrogens kolestatiske effekt
S
: Kløe starter på hænder og fødder
B
: Ursodeoxycholsyre. Forløsning i uge 37 hvis fortsat forhøjede galdesyrer
P
: Øget risiko for fosterdød og præterm fødsel (ukendt årsag)
Trombofili og
antifosfolipidsyndrom
Antifosfolipidsyndrom
=
Påvisning af ACA eller lupus antikoagulans i to målinger med 3 mdrs interval og samtidige graviditetskomplikationer uden andre kliniske symptomer på lupus
Komplikationer: habituel abort, IUGR, tidlig præeklampsi og intrauterin fosterdød
Æ
: Formentlig plancentatrombose
B
: ASA + lavmolekylært heparin + hyppig UL-kontrol + postnatal antikoagulationsbehandling (undgå tromboemboli)
Trombofili
Sygdomme
: Aktiveret protein C-resistans, protrombin gen-variant, protein C- og S-mangel og antitrombin III-mangel
Komplikationer
: Habituel abort, tidlig præeklampsi, placentaløsning og IUGR
B
: Høj dosis folinsyre (5 mg), ASA og lavmolekylært heparin + postnatal antokoagulation
Venøs tromboemboli
Generelt
F
: 6x øget risiko under graviditet
Æ
: Øgede koagulationsfaktorer, nedsat fibrinolyse og ændret blodflow i centrale vener (nedsat motilitet/mekanisk obstruktion)
S
: Kan være uden sympt
B
: LMWH
Profylakse
: alle gravide vurderes mhp risikofaktorer:
Antenatal profylakse: tidl trombose, trombofili, hospitalisering, immobilisering
Post partum-profylakse: behandling før fødslen, tidl VTE, trombofili, sectio, BMI>40, forlænget indlæggelse, iv misbrug, medicinske lidelser
Lungeemboli
:
F
: 2 pr 10.000, mortalitet 2%
D
: Spiral CT eller perfusions-ventilationsscintigrafi
DVT
F
:1% af gravide (oftest v. femoralis, ve side)
D
: Øget D-dimer (er øget i graviditet)
Graviditet og overvægt
Øget risiko
Maternelle
: Tromboemboli, præeklampsi, DM, sectio, sårinfektioner, komplicerede kirurgiske indgreb, post partum-blødning og død
Føtale
: Misdannelser, DM, præeklampsi og mortalitet
B
: Prækonceptionel rådgivning, mindre vægtøgning under graviditet, screening for GDM og BT-kontrol under graviditet, profylaktisk epiduralkateter pga risiko for intubationsproblemer ved akut sectio, tromboseprofylakse ved sectio
Psykisk sygdom
=
Vigtig årsag til maternel død (selvmord)
Bipolar affektiv sindslidelse
B
: Litium. Obs serum-litium monitoreres hver 4. uge
Depression
Øget risiko i puerperiet (første 8 uger post partum)
B
: SSRI
Angst
B
: kognitiv adfærdsterapi, evt benzodiazepiner
Skizofreni
1% af alle kvinder får medicin mod skizofreni
B
: Fortsat behandling (kontraind. clazapin og olanzapin)
Anæmi
Generelt
Gravid har 40% øget blodvolumen, men ikke tilsv øget hgb (nedre grænse 6,5)
Høj hgb: associeret med øget risiko for kompl (præterm fødsel og IUGR)
Jernmangelanæmi
F
: 10% af gravide
S
: Sjældent sympt ved hgb > 5,5. Foster påvirkes først ved svær anæmi
D
: Nedsat MCV og MCH, nedsat ferritin
B
: Jern po (obs GI-sympt)
Folinsyreanæmi
F
: Sjældent
D
: Anæmi uden mikrocytose! Øget MCV, hypersegementerede neutrofile leukocytter og nedsat erytrocytfolinsyre
B
: Folinsyre
Profylakse
Folinsyretilstkud fra 3 mdr før gravid - 3 mdr henne
Jern fra 10. uge og resten af graviditet
Hæmoglobinopatier
Seglcelleanæmi
F: Obs kvinder der ikke er fra Norceuropa
Homozygot
:
Tidligere sympt i form af brystsmerter, feber og kronisk anæmi. Forværres ved graviditet + risiko for præeklampsi, trombose og infektion.
Føtale kompl: abort, IUGR, præterm fødsel og dødsfødsel
B: udskiftningstransfusioner, infektionsscreening og velhydrering. Obs: ingen jern-tilskud
Heterozygot
: sjældent problemer
Talassæmier
Alfa-talassæmi
: sydøstasien
Foster: Homozygot dør in utero, heterozygot er anæmisk (gives jern og folinsyre)
Beta-talassæmi
: sydøstasien og middelhavet
Homozygot bliver ikke gravide. Heterozygot har kronisk anæmi, forværres under graviditet