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頻脈 (アプローチ (まず緊急性のある不整脈かどうかを判断 (VSと意識、心電図 (心機能低下例では二次的にうっ血性心不全を起こすこともある,…
頻脈
アプローチ
まず緊急性のある不整脈かどうかを判断
VSと意識、心電図
心機能低下例では二次的にうっ血性心不全を起こすこともある
酸素化と聴診も忘れずに
VSの破綻をきたす不整脈として重要なのはVTとVF
モニター心電図でwideQRSを見たら要注意
心機能低下例ではAFなどの上室性不整脈でも血圧低下や酸素化低下をきたしうる
洞性頻脈を除外
洞性頻脈は代償性反応であることが多い
脈を下げることでさらにVSの破綻をきたすことがある
sinus tachycardiaの原因検索
hyperthyroidism
fever
effective volume depletion
anxiety
pheochromocytoma
sepsis
anemia
hypotension and shock
pulmonary embolism
acute coronary ischemia and myocardial infarction
heart failure
chronic pulmonary disease
hypoxia
pain
心電図で正常なP波を確認
Ⅱ、Ⅲ、aVFで陽性のP波
wide QRSであっても、QRSにつながるP波がみられれば脚ブロックに伴う洞性頻脈を考える
頻脈性心房細動にはベラパミル
発作性上室性頻拍にはATP製剤
AF,AFLには原則としてrate control
ワソラン®(ベラパミル):5mg(1A2mL)を生食8mLに溶解して、2mL(1mg)から静注
ジゴシン®(ジゴキシン):0.25mg(1A)を緩除に静注
以下を必ず確認
WPWSを合併してないか
(ワソラン®を使用する場合は)血圧は十分か、重篤な心機能障害はないか
rate control/rhythm controlに差なし
AFFIRM trial
rhythm control によってLQTSなどの副作用が多かった
PSVTはまずはValsalva手技を試す
だめならATP製剤(アデホス®)
Valsalva手技の成功率は決して高くはないが、
成功すれば薬が不要
会得すれば家でもPSVTの発作を止めることができる
ATP製剤は比較的安全に使用できるが、
数秒間完全AVblockになる
心電図モニターは必須
初回投与は10mgを急速静注
だめならば20mgを2回まで追加投与可能
気管支喘息があれば禁忌
気管支攣縮作用がある
半減期が短い(10sに満たない)、以下のように投与
三方活栓を2つ連ねて下流側の三方活栓にアデホス®シリンジをつける
上流側に後押し用の生食シリンジをつける
アデホス®を静注した後すぐに隣の生食で後押し
留置針はなるべく心臓に近い上肢の血管にとる CVラインがベスト
不整脈の治療と同時に原因検索を行う
心室性不整脈で除外すべきは電解質異常と虚血性心疾患
血液検査と12誘導心電図、心エコーで評価
torsa de pointsの場合は、低K血症、低Mg血症などの電解質異常だけでなく、抗不整脈薬、抗菌薬などQT延長の原因になる薬剤がないか確認
緊急性のある不整脈
ときにはカルディオバージョンが必要
VTはpulseless VTやVFに移行する可能性がある
カルディオバージョンを念頭にした対応を行う
必ず人を呼ぶ
リドカイン(キシロカイン)0.5-1mg/kgを静注(VFなら1.5mg/kg)
血圧低下などの循環動態の変動をきたすことは少ない
効果はそれほど期待できない
キシロカインで効果がなければ、
アミオダロン(アンカロン®注)125mg
ブドウ糖液100mLにかけて10分かけて投与
ニフェカラント(シンビット®)50mgを生食50mLに溶解し、
0.3mg/kgを5分かけて投与もよい
QT延長に注意
血圧が保てなければ迷わずカルディオバージョン
意識がある場合は鎮静が必要
カルディオバージョンは痛い
カルディオバージョンはできるだけ集中治療室で
ディプリバン1%®:4-5mL(40-50mg)IV
ドルミカム®:4-5mgIV(1A 10gm/2mL)を生食8mLに希釈して1mg/mLとして使用
Biphasic:100Jで開始、無効であれば150Jまで出力を上げる
monophasic:150Jで開始、無効であれば360Jまで出力を上げる
血栓塞栓のリスクに注意
48時間以内の発症または抗凝固療法注であることを確認
48h以降は禁忌になる
多源性VTなど動悸できない場合は非同期で行う
高出力で、bi:150→200J,mono:300→360J