Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.Gynækologisk endokrinologi (Kvindens kønshormoner ((Adeno)Hypofysentext,…
4.Gynækologisk endokrinologi
Kvindens kønshormoner
(Adeno)Hypofysen
text
FSH
(folikelstimulerende hormon):
Serum-FSH varierer meget lidt gennem cyklus
FSH-receptorer findes kun på granulosacellerne (antallet øges ved stimulation fra østradiol)
FSH stiger i follikelfasen som følge af fald i østrogen, progesteron og inhibin
FSH stimulerer granulosacellerne til at aromatisere de androgener (=> danner herved østrogener), der er dannet i theca-cellerne under stimulering af LH
Prolaktin
:
Størst koncentration sidst på natten
Hæmmes af dopamin
Østrogen, TRH og stress virker som dopaminantagonismer ( => øget prolaktin sekretion)
Stimulerer mælkeproduktionen
Forhøjet prolaktin har en hæmmende effekt på gonadotropinsekretionen
LH
(luteiniserende hormon):
Secerneres pulsatorisk
LH-receptorer; findes på granulosacellerne, theca interna-cellerne og ovaritets interstitielle celler
LH stimulerer theca-cellerne til dannelse af androgener --> i granulosacellerne dannes de til østrogen under stimulering af FSH ("to-celle teorien") samt til dannelse af progesteron i granulosa- og luteincellerne
Højt niveau af LH i slutningen af follikulærfasen medfører hæmmet steroidsyntese (nedsat østerogen) og hæmmet omdannelse af progesteron (øget progesteron)
Ovarierne
Østrogen
; stimuleret af først LH og senere FSH. Medfører proliferation af endometriet i follikulærfasen. Østrogen virker som dopaminantagonister => øget prolaktin
Progesteron
; påvirker det østrogenstimulerende endometrium, så det bringes i sekretionsfasen. Gestagen; progesteronanalog, forskellige typer har enten en androgen-lignende eller antiandrogenlignende effekt. Corpus luteum producerer også progesteron. Normalt niveau er > 25 nmol/l
Androgener
; produceres i theca-cellerne stimuleret af LH (og i binyrebarken). Det mest aktive androgen er testosteron
Antimüllersk hormon
(AMH): serum-koncentrationen korrelerer med kvindens ægreserve og falder med stigende alder. Højt hos pt med PCOS. Anvendes som markør for den "reproduktive alder"
Hypothalamus
GnRH
:
Styrer sekretionen af FSH og LH
Afgørende at det secerneres pulsativt; både for hurtig og for langsom frigivelse nedsætter gonadotropinsekretionen
Kan ikke måles i boldet, men ændringerne afspejles i plasma-LH, der har tilsvarende pulsative mønster
Moduleres af impulser fra CNS og steroider fra ovarierne (noradrenalin øger sekretionsfrekvensen, mens progesteron, endorfiner og enkefaliner nedsætter sekretionsfrekvensen)
Dopamin
: Hæmmer prolaktinsekretionen
Pubertet og menarche
Lavt østrogenniveuet har (i de første mange år) en supprimerende effekt på gonadotropinsekretionen
Kønsmodningen: stigning i binyrebarkens androgensekretion (=> behåring) og en øgning af gonadotropinniveauet (særligt FSH) stimulerer østrogensekretionen fra ovarierne (=> bryster, uterus, ydre kønsorganer og sekretion af væksthormon)
Tanners klassifikation af mammaudvikling og pubesbehåring
Menarche; omkring 13 år (unormalt < 10 år). De første blødninger er typisk anovulatoriske
Juvenil metroragi: Meget kraftige blødninger
Ovariet gennem den fertile periode
Follikelmodningen foregår i ovariets cortex
Ovarierne; 4 x 3 x 1, fastgjort af lig latum med mesoovariet, 5 ml storre
Primordial follikel; oocyt omgivet af follikelceller. Ægcellen er standset i den første meiotiske celledeling og genoptager først delingen lige før ovulationen
Fra 35-40 årsalderen bliver oocyttabet markant med nedsat fertilitet, øget aborthyppighed og øget risiko for kromosomfejl i befrugtede æg
Uden FSH-stimulering vil antrum ikke udvikles, og folliklen går til grunde
Den mest FSH følsomme follikel bliver den dominante --> præovulatoriske ("graafsk") follikel
36 timer efter LH-stigningen ses ovulationen
Ved befrugtning stimulerer choriongonadotropin vedligeholdelsen af corpus luteum gennem hele graviditeten
Menstruationscyklus
En normal menstruation er betinget af en østrogen-progesterontilbagetrækningsblødning
Normal cyklus; 21-35 dage. 30 dage i 20'erne, 28 dage i 30'erne og 26 dage fra 40 år
LH-stigningen medfører modning af oocytten, ruptur af folliklen og ændret steroidgenese mod progesteronsekretion
Serum-progesteron når sit max 7 dage efter LH-stigningen
Den dominante follikel udskiller østradiol (står for 80-90% af den samlede), der via neg feedback på hypofysen hæmmer FSH-sekretionen
Faldet i progesteron, østrogen og inhibin i slutningen af lutealfasen medfører stigning af FSH
LH-peak: I midten af cyklus opstår en positiv feedback mellem østradiol og LH og der frigøres pludselig meget LH (grundet hypofysens øget følsomhed for GnRH) => ovulation
Corpus luteum danner både østrogener og progesteron
Luteal fasens høje niveauer af østrogener og progesteron forbereder endometriet til implantation. Ved manglende befrugtning aftager hormonproduktionen i corpus luteum og der kommer menstruation
Unormal pubertet
Pubertas tarda
D
: Udvikling af mammae er ikke begyndt inden 13 årsalderen
F
: Prævalens; 0,5%
Å
: Oftest idiopatisk. Turners syndrom. Mangel på gonadotropiner ses ved Kallmans syndrom. Hypofyseinsufficiens
S
: Forsinket vækst
B
: Den idiopatiske form kræver sjældent beh, dog mulighed for hormon-sekvensbeh i 3-6 mdr
Pubertas praecox
D
: Pubertetstegn før 8-årsalderen
Å
: Tidlig østrogenproduktion ("ægte", idiopatisk) og pseudopubertas praecox (skyldes ikke en aktivering af hypothalamus/hypofysen, men oftest en østrogenproducerende ovarietumor)
S
: Ofte er accelererende lægdevækst første tegn
Anovulatoriske blødningsforstyrrelser, oligomenoré og amenoré
= udtryk for forskellige grader af samme defekt
U generelt
: Bl. pr; FSH, LH, PRL, TSH, androgener (testosteron, frit testosteron, androstendion og SHBG) og AMH. Ved uregelmæssige blødninger måles altid urin-hCG
Anovulationsblødning
:
F
: Hyppigst i begyndelsen (juvenil metrorrhagia) og i slutningen (klimakteriel metrorrhagia) af den fertile alder
U
: Indiceret ved vedvarende anovulatoriske blødninger
Å
:
Juvenil metrorrhagia
; umoden hypothalamus --> østrogentilbagetrækningsblødning
Klimakteriel metrorrhagia
; blanding af østrogen gennembruds- og tilbagetrækningsblødninger
Der dannes ingen corpus luteum og således ingen progesteron, hvorfor slimhinden er under konstant østrogenpåvirkning
S
: Acyklisk blødningsmønster og varierende mængde og varighed. Er østrogenniveauet meget lavt ses amenoré, ved højt oligomenoré
Oligomenoré
:
D
: > 35 dage mellem menstruationerne, ofte anovulatoriske
Å
: ex PCOS, hypothalamisk anovulation
Amenoré
:
D
: Ingen menstruation hos en kvinder > 16 år (årimær), eller udeblivende menstruation > 6 mdr (sekundær)
Å
: Hyppigst; hypothalamisk amenoré, PCOS og hyperprolaktinæmi
B
: sekvensbeh indtil klimakteriet
Inddeling af anovulation i den fertile alder
WHO type II, normogonadotrop anovulation
PCOS
(hyppigst)
F
: Hypigste årsag til anovulatoriske blødninger og hyppigste endokrine lidelse i den fertile alder
Å
: Ukendt, men østrogengennembrudsblødning og manglende udvikling af en dominant follikel
D
: Rotterdam-kriterierne; mindst 2 af følgende:
Oligo- eller anovulation
Klinisk eller biokemisk tegn på hyperandrogenæmi
Polycystiske ovarier
Paraklinisk
: Moderat forhøjet totalt og frit testosteron, androstendion og DHAS. Lavt serum-SHBG. Meget højt AMH. LH/FSH-ratio > 2, hvilket medfører hyperandrogenisme. Mange med hyperinsulinæmi og relativ perifer insulinresistens. Ofte dobbelt så stort ovarie med ekkogent stroma
S
: 50% overvægtige ("andrgen fedme"). Evt oligomenoré eller amenore,, hirsutisme, seboré, akne, polycystiske ovarier (> 10 3-6 mm antrale follikler ("cyster") i hvert ovarie, der ligger i en ring under overfladen) og infertilitet
B
:
Vægttab, evt metformin
P-piller; bedre hormonbalancen. Monofasisk med et gestagen uden androgene virkninger
Cyklisk gestagen; udnytter tilbagetrækningsblødningen 3-5 dage efter seponering
P
: Øget risiko for endometriehyperplasi og -cancer, DM og tromboemboliske komplikationer
Hyperprolaktinæmi
Å
: Medikamina eller mikroprolaktinom, evt hypothyroidisme. Forhøjet prolaktin hæmmer GnRH-sekretionen. Obs cerebral tumor.
S
: Oftest amenoré, evt galaktoré
B
: Dopaminagonister
Hypothalamus anovulation
D
: Reversibel funktionsdefekt uden påviselig anatomisk årsag --> mindre frigørelse af GnRH --> mindre frigørelse af FSH, hæmmet follikelvækst og anovulation
Å
: Udløses typisk af stress, fysisk eller psykisk belastning. Hyppigst i de yngre år.
Paraklinisk
: Ofte normal FSH og LH. Lavt serum-østradiol
S
: Oftest amenoré. Aldrig hederstigninger eller svedeture. Ofte lavt BMI
B
: Elimination af udløsende årsag. Evt cyklisk Provera eller P-piller
WHO type I, hypogonadotrop anovulation
D
: Meget lavt østrogensekretion, øget FSH og LH
Å
: Medfødt, efterhypofyse-hypothalamus-sygdomme og ved anorexi
WHO type III, hypergonadotrop anovulation
(primært ovariesvigt)
Å
: Manglende folliker i ovariet --> nedsat østrogendannelse. Kan skyldes climacterium praecox;
Ophør af ovariefunktionen før 40 årsalderen
Ses ofte som led i autoimmun sygdom
Ses ofte efter beh med malign sygdom med kemoterapi
D
: Forhøjet FSH (> 40 IU/L), lavt AMH, lavt østradiol, og ingen eller få antrale follikler
S
: Præmatur menopause. Afkortning af cyklus. Ofte klimakterielle sympt
P
: Risiko for osteoporose, forebyggende beh med østrogenbeh
Hirsutisme og virilisme
Hirsutisme
: øget behåring af mandlig karakter; ex skægvækst. Skyldes oftest en øget sekretion af testosteron fra ovarierne (PCOS), men kan også skyldes Cushings syndrom og farmaka. B: P-piller, antoandrigen eller spironolacton
Virilisme
: foruden hirsutisme ses øget muskelsubstans, clitorishypertrofi, dyb stemme, tab af hovedhår samt evt øget libido
Hypertrikose
: Øget behåring over hele kroppen
Primær amenoré og hermafroditisme
Primær amenoré
:
D
: Manglende menstruation ved 16 år
Å
: Hyppigst ovariesvigt. Turners (ovariedysgenesi) og Morris' syndrom
Paraklinisk
: Stærkt forhøjet FSH
B
: Østrogenbeh
"Ægte" hermafrodisme er meget sjældent
Morris' syndrom
Kongenit binyrebarkhyperplasi --> virilisering hos det kvindelige foster
Undersøgelser
Anamnese: Menarche alder, kønskarakterer, evt vaginalblødninger, øget hårvækst, vægtændring, psykisk belastning, DM og thyroideamidelser
Blødningsskema; endokrint betinget blødningsforstyrrelser er oftest anovulatoriske
Vaginal UL; lille atrofisk uterus med tyndt endometrium (normalt mindst 7 mm) tyder på langvarig østrogenmangel
Bl. pr.
:
Basal serum-FSH tages dag 2-5 i cyklus
Normal serum-progesteron; > 25 nmol/l
Androgenproducerende tumorer; androgenniveau > 5 x øvre normalgrænse
FSH-niveauer:
Meget høj hos kvinder, der ikke bløder; manglende neg feedback fra ovarierne (= svigtende ovariel østrogenproduktion)
Serum-FSH > 10 IU/L tyder på follikeldepletering (= ældet ovarium)
Urin-LH anvendes til påvisning af ovulation
Prolaktin bestemmes hos alle med amenoré, oligomenoré eller galaktoré. Forhøjet værdier skal altid gentages
Lavt niveau af østradiol ses ved amenoré
hCG: anvendes som graviditetstest, til diagnosticering af ekstrauterin graviditet og ved trofoblastsygdomme
AMH; højt ved PCOS, lavt ved ophørt eller reduceret ovariefunktion
Høj østradiol koncentraion (> 10 nmol/l) indicerer høj risiko for ovariel overstimuleringssyndrom
