Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
8.Infektioner og immundefekter (Virusinfektioner (Humane herpes…
8.Infektioner og immundefekter
Det febrile barn
Vurdering
(figur s. 150)
Feber
= temp > 38 C
Almentilstand
vurdering af
Bevidsthedsniveau; sløvhed er et alarmsignal
Trøstbarhed; evt irritabilitet (advarselssignal for meningitis)
Kraft og tonus
Alder
: Små børn - mere uspecifikke sympt
OBS; alle børn < 3 mdr med feber skal vurderes af læge
Feberfokus
: Oftest viral infektion med forkølelse eller otitis media
Mgl klart fokus; udeluk meningitis, sepsis og UVI
Anamnese
Almentilstand; sløv? Utrøstbar?
Feber; varighed, oplagt fokus, temperatur
Væskeindtag og vandladning
Vejrtrækning; hurtig? besværet?
Andet; tidl sygdomme, rejser, vaccinationer, dispositioner
Objektiv undersøgelse
A
: Obstruerede luftveje?
B
: RF, st.p., indtrækninger og SAT (< 95% gives ilt)
C
: Tegn på septisk shock?
D
: Bevidsthedsniveau (AVPU) og AT
E
: Fokusjagt; obj undersøgelse inkl otoskopi
Paraklinik
: Akut infektionsscreening;
Hgb, leukocyt- og differentialtælling, trombocyttal
CRP, evt procalcitonin
Bloddyrkning
U-stix, urin til D+R
Evt rtg thorax
Evt lumbalpunktur (obs kontraindikationer): mirkoskopi + D+R, evt PCR
Evt koagulationstal (septisk shock og/eller hudblødninger)
OBS: Metabolisk acidose ved akut infektion skyldes ofte laktatophobning pga utilstrækkelig cirkulation og vævsoxygenering
Leuko- og neutrocytose samt venstreforskydning i diff tælling; bakteriel infektion
Lave trombocytter og højfebril; DIC eller knoglemarvssygdom
Spædbørn < 1 mdr med feber indlægges altid på børneafdeling
Børn < 3 mdr med feber skal vurderes af læge
Akutte livstruende infektioner
Meningitis
Å
:
Viral (2/3, hyppigst entero- og parechovirus)
Bakteriel (alvorligste)
Malign
Autoimmun sygdom
D
: Bekræftes ved forhøjet leukocyttal i CSV
K
(I tvivl om disse kun er ved bakteriel?): Hørenedsættelse (10%), lokal vaskulitis, lokaliseret cerebralt infarkt, subdural ansamling, hydrocefalus, cerebral absces
Bakteriel meningitis
F
: 50-70 børn/år, faldende. 75% har et hyperakut forløb (12-24 t), men det kan udvikles progressivt over dage
Å
: (opstår ofte som følge af bakteriæmi)
0-3 mdr; GBS, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes
1 mdr-6 år; N. meningitidis (hyppigst), S. pneumoniae, H. influenzae
.> 6 år; N. meningitidis (hyppigst), S. pneumoniae
U
(skema s. 156): Akut LP (kontraindikationer; ABC-instabilitet og mistanke om forhøjet ICP). Efterfølgende audiologisk uns
S
: Obs; børn < 18 mdr har ikke de klassiske sympt!
Højfebrilia
Mindre børn; spiseværgring, opkast, irritabilitet, påvirket bevidsthed
Større børn; opkast, hovedpine, lysskyhed
Hudblødninger; petekkier og purpura med varierende størrelse og afgrænsning (børn med meningokok-meningitis, men uden sepsis, har ikke hudblødninger)
Sympt på meningeal inflammation
Spændt fontanelle; børn < 6-12 mdr (sent tegn)
Nakkerygstivhed (obs andre årsager); børn > 12-18 mdr (sent tegn)
Positive Kernigs og Brudzinskis tegn; børn > 12-18 mdr
Opistotonus (sent tegn)
Kramper
Sepsis
B
: Empirisk indtil kendt patogen (> 1 år: Cefriaxon + ampicillin + evt dexamethason). Alle husstandskontakter beh profylaktisk med ciprofloxacin eller rifampicin
P
: Mortalitet; 5-10%, sequelae; 10-20%
Toksisk shock-syndrom
= Toksinmedieret multiorgansygdom
Å
: Staph aureus og Strep pyogenes. Inficerede sår (skoldkopper el forbrændinger). Deres toksiner virker som superantigener --> stort T-cellerespons
S
: Hovedsympt; feber > 39C, hypotension, hud- og slimhindeinvolvering (erytematøst scarlantiformt udslæt, non-purulent konjunktivitis og/eller jordbærtunge). Evt sympt fra GI, muskler, nyrer, lever, CNS, koagulations
B
: Sepsisbeh (AB dække af begge agens) + clindamycin (inhiberer toksinproduktion) + immunglobuliner (neutraliserer toksiner)
P
: Efter 1-2 uger ses afskalning i håndflader, fodsåler, fingre og tæer
Sepsis
(kap 7)
Nekrotiserende fascitis
=
Rapidt progredierende infektion af subkutant væv helt ned til fascier og muskelvæv
Å
: Hyppigst gr A Strept
Disponerende; skoldkopper, forbrænding, immunsuppression, omfalitis og omskæring
S
: Feber og svære smerter --> sepsis og shock
B
: Akut kirurgi + bredspektret iv AB + immunglobuliner. Evt hyperbar oxygenbeh
Hyppige bakterielle infektioner
Stafylokok- og gruppe A-streptokokinfektioner
Skarlagensfeber
(scarlatina)
F
: Oftest 2-8 år
Å
: Gr A-strep, der producerer erytrogent toksin
S
: I forb med infektion (oftest halsbetændelse) --> erytematøst fintprikket eksantem, starter i ansigt og spredes oppefra og ned. Cirkumoral bleghed. Tungen rød med svulne papiller (jordbærtunge)
Efter 1-2 uger skaller huden af på fingre, håndflader, tæer og fodsåler
B
: Penicillin
P
: Livslang immunitet
Impetigo
(børnesår)
=
lokaliseret, smitsom hudinfektion
Å
: Staph og/eller strept især ved atopisk dermatitis
S
: Erytematøse papler --> vecikler --> evt bullae --> karak-teristiske gyldengule skorper. Oftest i ansigt, på hals og hænder
B
:
Milde tilfælde; sæbevask + klorhexidin.
Svære tilfælde; systemisk AB (dicloxacillin el amoxicillin + clavulansyre)
OBS: Smitterisiko --> ingen daginsitution før tørre læsioner
Abscesser
(bylder) og
furunkler
(i hårsæk el svedkirtel)
Å
: Staph aureus. Recidiverende abscesser kan, omend sjældent, skyldes immundefekt
B
: Systemisk AB, evt kirurgisk incision
Periorbital cellulitis
Å
: Staph og strept, evt H. influenzae b (uvaccinerede). Spredes fra lokalt hudtraume, etmoidalceller eller tandabsces
U
: CT ved mistanke om orbital cellulitis
S
: Feber + rødme, hævelse og ømhed af øjenlåget, oftest unilat
Orbital cellulitis; eksoftalmus, nedsat syn, smerter ved øjenbevægelser. Kan kompliceres af absces, meningitis og sinus cavernosustrombose
B
: Akut parenteral AB (undgå spredning til orbita)
Staphylococcal scalded skin syndrome
(SSSS)
F
: Nyfødte og spædbørn
Å
: Epidermolytiske toksiner fra Staph aureus
S
: Feber, almen påvirkning, evt purulent skorpedannende infektiom omkring øjne, næse og mund efterfulgt af erytem og ømhed af huden
Epidermis løsnes ved berøring
B
: Parenteral AB, obs væskebalance
Pneumokokker
S
: Især mindre børn er asympt bærere. Faryngitis, otitis media, konjunktivitis og sinuitis. Pneumoni, sepsis og meningitis ses sjældent pga polyvalent vaccine
Virusinfektioner
Parvovirus B19
(--> lussingesyge, erythema infectiosum)
Inficerer erytroide forstadier --> forbigående erytroblastopeni i knoglemarven (få uger)
Kliniske manifestationer
Asymptomatisk infektion (hyppigst)
Erythema infectiosum: Udslæt i ansigtet (blussende kinder), der progredierer til makulopapuløst udslæt på krop og ekstremiteter (ligner guirlander). 1 uger før udslæt; feber, hovedpine, myalgier
Aplastisk krise: Svær anæmi ses ved pt med kronisk hæmolytisk anæmi eller immundefekt
Føtal infektion: Hydrops føtalis og død pga svær anæmi
Enterovirusinfektioner
= Coxsackie-, echo-, parecho- og poliovirus
S
: Kan forekomme i alle organsystemer
Asympt eller mild uspecifik febrillia (hyppigst)
Stomatitis; vesikler og læsioner i munden
Øvre luftvejsinfektion
Hånd-, fod- og mundsyge (coxsackievirus); smertefulde vesikler på håndflader, fodsåler og tungen
Gastroenteritis
Meningitis og/eller encefalitis; aseptisk menigitis, evt petekkier
Sepsislignende sygdomsbillede; HYPPIGSTE årsag til febrillia hos børn < 3 mdr
Pleurodyni (Bornholmsk syge); feber, pleuritsmerter og muskelømhed
Myokarditis og perikarditis
Poliomyelitis
(børnelammelse)
F
: Sjældent i lande med polio-vaccine
S
:
Asympt (> 90%)
Mind infektion (5%)
Aseptisk meningitis (2%)
Paralytisk polio (< 1%); --> slap parese
Humane herpes-virusinfektioner
Herpes simplex
Å
: HSV1 og HSV2
Kliniske manifestationer
Asymptomatisk infektion (oftest)
Gingivostomatitis. Ved primærinfektion;
Udtalt savlen og høj feber. Smertefulde vesikler på læber, gingiva, tunge og den hårde gane. Varighed op til 2 uger
D: PCR af spyt eller væske fra vesikel
B: Smertebeh (lokal eller PCM), aciclovir og evt væske
Hudmanifestationer
Forkølelsessår; smertefulde vestikler på overgang ml hud og læbe
Eczema herpeticum; omfattende vesikeldannelse
Herpetisk panaritium; smertefulde, hævede, hvide pustler omkring skadet hud på fingrene
Øjenaffektion; ofte blefaritis eller konjunktivitis, kan --> cornea (--> synstab). AKUT oftalmologisk vurdering!
CNS
Aseptisk meningitis (sjældent hos børn); især HSV-2
Encefalitis; mortalitet > 70% uden beh
Neonatal infektion
Fokal eller systemisk. Høj morbiditet og mortalitet
Infektion hos immundefekte
: Kan være alvorligt med infektion af slimhinder, ex i øsofagus og rectum
Varicella-Zoster
(skoldkopper)
D
: Samtidig papler, vesikler og/eller skorper --> VZV
S
: Feber, kløende udslæt med røde papler --> blærer som dækkes af skorpe (smitter ikke). Nye blærer i 3-5 dage. Samtidig tilstedeværelse af papler, vesikler og/el skorpe-dækkende elementer er patognomisk. Begynder på hovedet og kroppen og progredierer perifert
K
: Alvorlige komplikationer:
Sekundær bakteriel infektion (S. aureus el Gr A Strept). Obs persisterende høj feber i 3-4 dage
Akut cerebellar ataksi og encefalitis; en uge efter udbrud. God prognose
Purpura fulminans; vaskulitis i hud og subkutant væv --> mikrotromber i huden
Apopleksi; meget sjældent
B
: Evt Aciclovir og antihistamin (hudkløe). Profylaktisk aciclovir til immunsupprimerede
Herpes zoster
(helvedsild): Reaktivering af latent VZV. Udbrud af vesikler i distributionsområdet for sensoriske nerver, oftest på thorax
Ebstein-Barr
D
: Lymfocytose og atypiske lymfocytter, IgM- og IgG-antistoffer, pos EBV-DNA og pos monospot hos større børn
S
:
Mindre børn: Ukarakteristiske luftvejssympt
Større børn: Mononucleosus infectiosa (kyssesyge); feber 1-2 uger, tonsillofaryngitis, lymfeknudesvulst og hepatosplenomegali
B
: Symptomatisk
Humant herpesvirus
HHV-6; exanthema subitum (tredagesfeber); pludselig debut af høj feber (40C) i 2-3 dage og et makulært udslæt, der opstår, når feberen falder. Evt feberkramper
HHV-7; klinisk billede lign HHV-6
HHV-8; associeret med Kaposis sarkom. Evt feber og makulopapuløst udslæt
CMV
S
: Asympt hos 90%, evt mononukleose-lign sympt. Svær sygdom ved kongenit infektion og hos immunsupprimerede
B
: I svære tilfælde ganciclovir eller gofcarnet
Mæslinger
(MFR)
Risiko-pt
: Børn < 15 mdr (endnu ikke vaccinerede) og uvaccinerede børn
S
:
Udslæt spredes fra bag ørerne --> hele kroppen
Feber, rhinitis, konjunktivitis, koplikpletter (hvide pletter på rød kindslimhinde, patognomiske) og hoste
B
: Symptomatisk. Isolation ved indlæggelse. Børn < 15, der er eksponeret men ikke vaccineret skal have profylaktisk vaccine eller immunglobuliner
K
: Mest alvorlige; encefalitis og subakut skleroserende panencefalitis (progredierer over år)
Fåresyge
, parotitis epidermica (MFR)
S
: Feber, utilpashed og parotitissympt
Øresmerter og smerte ved mad/drikke
Ductus parotideus rød og hævet
K
: Høretab (unilat, midlertidligt), viral meningitis, ecefalitis og orkitis
Røde hunde
(rubella)
S
: Mildt forløb, MEN fosterskader ved transmission itrauterint!
Subfebrillia og makulopapulløst udslæt (start i ansigt)
Hævelse af suboccipitale og postaurikulare lymfeknuder (karakteristisk)
K
: Artritis, encefalitis, trombocytopeni og myokarditis
B
: Ingen effektiv beh
Hyppigst i luftveje
: Rhinovirus, RSV, metapneumo-, parainfluenza-, influenza- og adenovirus
Langvarig feber af ukendt genese
Kawasakis sygdom
=
Vaskulitis. Formentlig infektiøst betinget immunologisk hyperaktivitet hos genetisk disponeret individ
F
: Sjældent. Oftest børn ml 6 mdr - 5 år
D
: Klinisk diagnose. Kriterier: Feber ≥ 5 dage (obligat) + mindst 4 af nedenstående:
Konjunktival injektion; bilat, uden pus
Orale slimhindeforandringer; røde og/eller sprukne læber (laklæber), jordbærtunge
Hånd- og fodforandringer; erytem af håndflader og fodsåler, hævede hænder/fødder (akut fase) og/eeller afskalning på fingre og tæer (konvalensfase)
Udslæt; polymorft trunktalt udslæt
Cervikal lymfadenopati; min én lymfeknuder > 1,5 cm
K
: 1/3 får afficerede koronararterier --> aneurismer --> arvæv --> forsnævringer, iskæmi, død
B
: Immunglobulin iv, ASA (antitrombotisk og antiinfl), evt glukokortikoid
=
Temperatur ≥ 38,5 C i > 7 dage, hvor diagnosen ikke er oplagt trods grundig klinisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser
Differentialdiagnoser
Infektioner
Bakteriel infektion; ex tyfus, kattekradssyge, leptospirose
Dybtliggende absces; ex intraabdominal, retroperitoneal, i pelvis
Osteomyelitis
Endokarditis
Tuberkulose
Viral infektion, ex EBV, CMVm hepatitisvirus, HIV
Parasitinfektion, ex malaria, toxoplasmose
Ikke-infektiøs
Bindevævssygdom, ex systemisk juvenil idiopatisk artritis
Vaskulitis, ex Kawasakis sygdom
Inflammatorisk tarmsygdom
Sarkoidose
Nakignitet; ex leukæmi, lymfom, neuroblastom
Medicinbivirkning, ex AB
Påført eller opdigtet sygdom (Münchhausens syndrom by proxy)
Pseudofeber
Sjældne, men vigtige infektioner
Atypiske mykobakterier
Kan --> systemisk infektion hos immunsup.
Borreliose
F
: Via skovflåter
D
: Anamnese + sympt + positiv IgG+IgM i CSF og blod
S
: Inkubationstid 1-2 uger
Stadium 1; erytema migrans (rød omkreds og opklaring i midten, patognomisk), feber, hovedpine, utilpashed, knogle- og ledsmerter og lymfeknudehævelse. Efter nogle uger svinder sympt spontant
Stadium 2 (tidlig dis. sygdom, efter uger-mdr); multipel erytema migrans, kranienervepareser (typisk n. VII), meningitis og kardiel påvirkning
Stadium 3 (efter mdr-år); kroniske hud-, led- og neurologiske sympt
B
:
Asympt; ingen beh
Erytema migrans; penicillin 10 dg
Tuberkulose
(TB)
F
: 20 børn/år i dk. Latent el symptomatisk
S
: Pneumoni, intratorakal adenopati, langvarig hoste (> 3 uger), feber, vægttab og nattesved
Kan inficere alle organer; knogler (spondylitis), led, nyrer og tarm
Ekstrapulmonale manifestation; hyppigst glandel-TB (ofte cervikale)
TB meningitis; immunsupprimerede og små børn
D
:
Rgt thorax; atelektase, diffuse infiltrater, kaverner og/eller pleuraansamlinger
Mantoux-test; mål hård induration efter 48 timer
Bp: T-lymf iinterferon-gamma-frigørelse undersøges
Obs: Mantoux og Bp differentierer ikke mellem latent og symptomatiskinfektion
Ekspektorat eller ventrikelsekret; syrefaste stave
B
: Eksponerede børn < 5 år, latent TB og sympt TB:
3/4-stofsbehandling i 2 mdr efterfulgt af 2-stofbeh i 6-12 mdr. Obs resistensbestemmelse
Smitteopsporing
HIV-infektion
F
: Børn er hyppigst smittede in utero el under fødsel
D
: Børn > 18 mdr; antistoffer, børn < 18 mdr; PCR
S
:
I det første leveår udviser 15% følgende; dårlig trivsel, opp. infektioner, ikke alders-sv udvikling og/el langvarig diaré. Resten har et protraheret forløb, der progredierer til AIDS (opportunistiske infektioner mm)
B
: Komb af 3 præp, livslangt
Alle gravide screenes i dk
Profylakse
: Antiviral beh af moderen i graviditeten og det nyfødte barn, sectio, ingen amning
Encefalitis
Akut viral encefalitis
Å
: Enterovirus, resp virus og herpesvirus
D
: Kombi af; sympt, CSF, CT/MR og EEG
S
: Feber, hovedpine, bevidsthedspåvirkning og kramper
B
: Empirisk AB + aciclovir (da den er svær at skelne fra meningitis)
Herpes simplex-ecefalitis
: Sjælden, Kan --> alvorlige sequelae
D: PCR for HSV + EEG + CT/MR (især temporallapper)
B: Aciclovir
P: Ubehandlet; mortalitet 70%
Akut dissemineret ancefalomyelitis
(ADEM)
=
Postinfektiøs autoimmun demyeliniserende sygdom
Å
: Morbilli og HIV
S
: Feber, hovedpine, nakkestivhed, kramper og sløvhed. Efter 1 døgn; multifokale neurologiske udfald (hemiparese, synstab, adfærdsændringer mm)
D
: MR (multifokale demyeliniserede læsioner), CSF (forhøjet protein og pleocytose)
P
: God
B
: Glukokortikoider, evt immunglobulin
Immundefekter
(her kun nævnt primære)
Primære immundefekter
(sjældent)
Å
: De fleste er arvelige med enten X-bundet eller autosoman recessiv arvegang
Mistænkes ved:
Infektioner med usædvanlig forløb
Recidiverende bakterielle infektioner
Usædvanlige mikroorganismer
Infektioner ledsaget af dårlig trivsel eller svær eksem
Disposition til primær immundefekt og konsangvinitet
Alder
< 6 måneder
: T-celledefekter, hæmofagocyterende lymfohistiocytose, kongenit neutropeni (Kostmans syndrom), leukocyt-adhæsionsdefekt
6 mdr - 5 år
: X-bunden agammaglobulinæmi (Brutons sygdom, fagocytdefekter
.
> 5 år
: CVID, specifikke antistofdefekter, komplementdefekt
U
:
Infektionsdagbog
Leukocyt- og dif.-tælling, hgb, trombocytter, lever- og nyretal
IgG, IgM og IgA, evt IgE
Rgt thorax
B
:
Tidlig, relevant behandling af infektioner
Immunglobulinsubstitution
Knoglemarvstransplantation (ved svære defekter)
AB-profylakse
T-celle-defekter
Virus- og svampeinfektioner: Alvorlige og/eller usædvanlige forløb, dårlig trivsel og/eller svær eksem
Ex SCID
S
: < 1 år efter fødsel
B
: Substitutionsbeh
B-celle-defekter
(antistofmangel)
Bakterielle infektioner: Især i luftveje, ører, sinus og hud samt recidiverende diaré og dårlig trivsel
Å
: CVID, Brutons og THI
S
: > 6 mdr efter fødsel
B
: Substitutionsbeh
Fagocytdefekter
:
Ofte abscesser (hud, lymfeknuder, lunger, lever og knogler)
Komplementdefekter
Bakterielle infektioner
Børnevaccinationsprogrammet
Side 178, figur 8.27
Hyppige klassiske børnesygdomme
=> fås en gang i livet
Skoldkopper
Lussingesyge
Tredagesfeber
Hånd-fod- og mundsyge
Skarlagensfeber
Husk på fosterets lave immunglobulinniveau
Anmeldelsespligtige sygdomme
Meningokoksygdomme, kighoste og mæslinger
Skema over udslæt og sygdomme, s. 149 + figur 8.4