Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
16.Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme (Arvelige…
16.Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme
Diabetes mellitus
F
: 300 nye pr år i dk. Stigende, prævalens; 25/100.000, hyppigst i de nordiske lande, næsten altid type 1. Globalt stigende forekomst af typen 2, men ikke i DK. Kan ses sammen med andre autoimmune sygdomme. Incidens-peak i forskolealderen og hos teenagere. Hyppigt hos bl.a. asiatere
Å
: Triggere; viral infektion, diæt (komælksallergi)
Klassifikation
:
Type 1: Insulinafhængig; autoimmun destruktion af beta-celler i pancreas
Type 2: Insulinresistens; udvikler sjældent ketoacidose
Type 3: Andre specifikke typer
Type 4: Gestationel DM
Ketoacidose: mild ved bikarbonat > 16 mol/l og svær ved < 16 mol/l
D
:
Type 1: Forhøjet kapillær- eller plasmaglukose (≥ 11,1 mmol/l), glukosuri og ketonuri hos et barn med klassiske sympt
Type 2 og diabetes pga. genetiske defekter: Faste BS ≥ 7 mmol/l, glykeret hæmoglobin (HbA1c) ≥ 6,5% (48 mmol/l) og/eller en patologisk oral glukosebelastning
Ketoacidose: BS (≥ 11,1 mmol/l), blodketoner ( > 3 mmol/l), pos. u-stx for glukose og ketoner
U
:
Ketoacidose: BS, blodketoner, dehydrering (kreatinin, karbamid og elektrolytter), syrebase-status (metabolisk acidose), u-stix (glucose og ketoner), infektion (ofte er den udløsende årsag), ekg (hypokaliæmi) og vægt.
Lipohypertrofi og -atrofi ved indstikssted. Kontrol af: vækst og pubertetsud-vikling, BT, nyrer, øjne, neuropati og andre associerede sygdomme (ex cøliaki og thyroideasygdomme)
S
:
Polyuri, enuresis nocturna, øget tørst, vægttab, træthed og Candida-infetion i vaginalområdet hos piger pga. glykosuri.
Ketoacidose kan udvikles i forbindelse med infektion eller traume, kliniske tegn er: Kussmaul-respiration, mavevsmerter, opkastninger (hyperosmolær), foeter acetoni ex ore, hypovolæmisk shock, hypokaliæmi, bevidsthedspåvirkning og coma.
Tegn på insulinresistens (type 2): acanthosis nigricans (brune vortelign. fortykkelser på hals eller i armhuler) og polycystisk ovariesyndrom
B
: Alle nydiagnostiserede skal henvises akut til børneafd.
Insulinbehov: 0,5-1 IE/kg/døgn, i puberteten op til 2 IE/kg/døgn, lavere i de første mdr. efter diagnosetidspunktet (honeymoon-periode).
Behandlingsregimer
:
Insulinpumpe; kontinuerlig infusion af hurtigvirkende insulin samt bolus før måltider
Basal-bolus-terapi; injektion med langtidsvirkende morgen og aften, suppleret med hurtigvirkende før måltid.
Diæt.
BS måling: målet er 4-8 mmol/l.
Kontrol af HbA1c: målet er ≤ 7,5% (59 mmol/mol).
Hypoglykæmi: hurtigt absorberbart glukose, i svære tilfælde glukagonpen og iv glukose
Ketoacidose: iv insulin, væske og kalium. Tilstræbes reduktion af BS med 2 mmol/time.
Kaliumsupplement og kontinuerlig EKG-monitorering
Hypoglykæmi
F
: Hyppigt i neonatalperioden, mens persisterende hypoglykæmi i neonatalperioden og hypoglykæmi i barndommen er sjældent og patologisk
Å
:
Fasteudløst (hyppigst): Uden insulinoverskud; leversygdom, arvelige stofskiftesygdomme, hormonmangel og idiopatisk ketotisk hypoglykæmi (udelukkelsesdiagnose). Med insulinoverskud; beta-cellesygdom (PHHI), autoimmun og insulin
Ikke-fasteudløst: Galaktosæmi, fruktoseintolerens, maternel diabetes, hormonmangel og forgiftninger
D
: Plasmaglukose ≤ 2,5 mmol/l
U
: Lavt glukose ved BS apparat bør konfirmeres ved laboratorieanalyse. Urin til metabolisk screening og ketonstoffer (første vandladning), bl.p.; hormoner
S
: Efter neonatalperioden; svedtendens, tremor, bleghed, sult, kvalme, kraftesløshed, svimmelhed, koncentrationsbesvær, hovedpine, synsforstyrrelser, bevidsthedspåvirkning, kramper og koma. Ved langvarig hypoglykæmi; permanente neurologiske skader som epilepsi, svære indlæringsvanskeligheder og mikrocefali (størt skade i tidlig barndom)
B
: Sukkerholdige drikke, i svære tilfælde iv bolus med 10% glukose, im glukagon eller glukose rektalt. Ved faste > 4 timer da iv glukose
Hypotyreose
Kongenit
F
: Incidens; 1/4000
Å
: Maldescensus af gl. thyroidea eller atyreose (85%), dyshormonogenese (5-10%, autosomal recessiv arvegang), jodmangel (på verdensplan hyppigste årsag) og central hypotyreose (< 1%, forårsaget af TSH-mangel ved hypofyse- eller hypothalamus sygdomme)
D
: De fleste diagnosticeres ved neonatal screening (PKU-kort)
S
: Dårlig trivsel, ammeproblemer, langvarig ikterus, obstipation, bleg, kølig, tør hud, grove ansigtstræk, stor tunge, hæs stemme, hypotoni, umbilikalhernie, forsinket udvikling, stor fontanelle, evt struma. Kan give svær mental retardering. Let øget forekomst af andre misdannelser
B
: Mental retardering kan forebygges ved hurtig diagnostik (PKU) og beh! Livslang peroral tyroksin med dosisjustering afhængig af vækst, TSH og T4
Erhvervet
F
: Primært piger i skolealderen
Å
: Autoimmun tyroiditis (Hashimotos)
S
: Væksthæmning (kan være eneste sympt.), kuldeintolerens, tør hud, kolde ekstremiteter, bradykardi, tyndt og tørt hår, blege og hævede øjne, tab af øjenbryn, struma, trænge reflekser, obstipation, pubertas tardes eller præcox, overvægt, epifysiolyse af proksimale femur og indlærings-vanskeligheder. Nedsat vækst, forsinket knoglealder og ofte struma
B
: Livslang peroral substitution med tyroksin
Foster
Fosteret producerer et inaktivt derivat af T3
Ved svær maternel hypotyreose er der risiko for skade af fosterets neurologiske udvikling
Hypertyreose
Hypertyreose
F
: Pirmært teenagepiger
Å
: TSH-receptorstimulerende antistoffer (Graves sygdom, autoimmun tyoiditis)
D
: T4 og T3 er forhøjede og TSH supprimeret
S
: Angst, rastløshed, øget appetit, svedtendens, diaré, vægttab, rapid højdevækst, fremskreden knoglemodulering, tremor, takykardi, perifert varm og vasodilateret, struma (mislyd), indlærings- og adfærdsvanskeligheder, psykose. Øjenfund (sjældne hos børn); eksoftalmus, oftalmoplegi, tilbagetrukne øjenlåg, forsinkede øjenlågsbevægelser
B
: Thiamazol (hæmmer syntensen af thyroideahormoner). Mulighed for subtotal tyroidektomi og radioaktivt jod
P
: Risiko for udvikling af hypotyreose
Neonatal hypertyreose
F
: 2% af mødre med Graves
S
: Væksthæmmet, urolig, irritabel, manglende trivsel, takykardi, svedtendens og evt eksoftalmus
B
: Svinder spontant i den første levemdr (antistofferne nedbrydes)
Parathyroideasygdomme
Hypoparatyroidisme
F
: Meget sjældent hos børn
Å
: Spædbørn: 22q11-deletionssyndrom. Større børn: Autoimmunt betinget og ledsaget af Addisons sygdom
D
: Lavt kalcium, forhøjet fosfat, normalt basisk fostatase og meget lavt PTH
S
: Muskelsmerter, paræstesier omkring munden, i fingre og tæer, tetani (anfaldsvise muskelspændinger), stridor (pga larynxspasme), afebrile krampeanfald, pos Trousseaus tegn ('fødselshjælperhånd'), pos Chvosteks tegn og hyperrefeksi
B
: Akut: iv fortyndet kalcium. Kronisk: Peroral kalcium og D-vit analoger
Pseudohypoparatyroidisme
Å
: Mutation i PTH-receptoren
D
: Normal eller forhøjet PTH
S
: Lav højde, overvægt, subkutane infiltrater, kort fjerde metatarp og diskrete indlæringsvanskeligheder. Evt defek tandemalje og forkalkninger i basalganglierne
Pseudo-pseudoparatyroidisme
D
: Normal kalcium, fosfat og PTH
S
: Samme som ved pseudoparatyroidisme
Binyrebarkinsufficiens
Primær binyrebarkinsufficiens
Obs
: mistænk ved lav Na og høj K!
Å
: Medfødt, aderenogenitalt syndrom eller erhvervet (Addisons)
Addisons: Autoummun proces, binyreblødning eller -infarkt, adrenoleukodystrofi eller TB (sjældent)
D
: Ved stimulation med ACTH (Synachten) forbliver kortisol lav.
Akut
: hyponatriæmi, hyperkaliæmi, hypoglykæmi, dehydrering, hypotension og cirkulatorisk kollaps
S
:
Kronisk
: Opkastninger, sløvhed, brunpigmentering af gummer, ar, hud og hudfolder samt væksthæmning.
Addisonkrise
: Livstruende tilstand med opkastning, kulderystelse, feberstigning og bevidsthedspåvirkning
B
: Addisonkrise; akut beh med iv isotonisk NaCl, glukose og hydrokortison. Efterfølgende po substitutionsbeh med glukokortikoid (hydrokortison, øges ved feber eller stress) og evt mineralokortikoid. Im hydrokortison i hjemmet ved mistanke om Addisonkrise
=
nedsat produktion af glukokortikoider og/eller mineralokortikoider
Kan også ses sekundært til ACTH-mangel pga beh med glukokortikoider eller hypothalamus-hypofyse sygdom
Cushings syndrom
Å
: Forhøjet kortisol eller andre glukokortikoider, oftest en bivirkning til langvarig glukokortikoid. Sjældnere: Cushings sygdom (ACTH-producerende hypofyseadenomer), ektopisk ACTH producerende tumor og ACTH-uafhængige binyrebarkadenomer eller -karcinomer
D
: Forhøjet frit kortisol i døgnurin, uringlukose og BT, ACTH er høj eller lav afhængigt af årsagen. Dexamethasonsuppressionstest viser manglende hæmning af morgenplasmakortisol
S
: Væksthæmning, adipositas (ansigt og truncus), røde kinder, hirsutisme, striae, hypertension, sugillationer, glukoseintolerans, muskelatrofi, osteoporose og psykiske problemer
B
: Kirurgisk fjernelse og evt stråleterapi
Arvelige stofskiftesygdomme
Defekter i aminosyrestofskiftet
Homocystinuri
Å
: Defekt omsætning af metionin
S
: Forsinket udvikling, linsesubluksation, indlæringsvanskeligheder, kramper, psykiske problemer, ofte lyshudede, tyndt hår, skeletforandringer som ved Marfan, tromboembolier
B
: B6-vit (pyridoxine), ved manglende effekt; diæt med nedsat metionin og tilskud af cystein og betain
Tyrosinæmi
Å
: Defekt nedbrydning af tyrosin
S
: Ophobning af toksiske metabolitter medfører lever- og nyretubuli skade. Risiko for leversigt og -cancer
B
: Diæt med lavt indhold af tyrosin og fenylalanin samt NTBC
Fenylketonuri
F
: 1/10.000
Å
: Defekt metabolisme af fenylalanin:
a)
defekt fenylalanin-hydrogenase (klassisk fenylketonuri eller
b)
defekt tetrahydrobiopterin (enzymets kofaktor)
S
: Ophobning af toksiske metabolitter medfører mental retardering, lyshårede, blå øjne og speciel kropslugt ('muggen kælder'), evt eksem, hypertoni og kramper
B
: Klassisk fenylketonuri; diæt med reduktion af fenylalanin (særligt under graviditet). Defekter i kofaktoren; tilskud af bl.a. tetrahydrobiopterin og neurotransmittere
Defekter i fedtsyrestofskiftet
Mellemkædet acyl-CoA-dehydrogenasemangel (MCADD)
F
: Hyppigste fedtoxidationsdefekt hos børn samt den hyppigste arvelige stofskiftesygdom, der detekteres ved neonatal screening
S
: Begrænsede energireserver med risiko for encefalopati pga. hypoglykæmi og metabolitophobning. De udiagnosticere; sløvhed, koma, kramper, hjerte- og leversympt og/eller pludselig uventet død
B
: Spædbørn må max faste 3-4 timer. Ved interkurrent sygdom: ekstra kulhydrater
Karnitin-transportdefekt
Karnitin er nødvendig for dannelsen af energi ud fra fedt. Debuterer ofte i første leveår. Indgår i neonatal screening
S
: Debutsympt; encefalopati, recidiverende hypoglykæmi, hepatomegali, myopati og pludselig uventet død
B
: Karnitin supplement
Urinstofcyklusdefekter
Å
: Resulterer i hyperammoniæmi pga. defekt omsætning af ammonium (fra amminosyrer) til urinstof (karbamid)
U
: Ammonium skal måles hos alle nyfødte der bliver akut syge efter modermælksindtag samt hos større børn med uforklarlig encefalopati og neurologiske sympt
S
: Debuterer klassisk akut 2-3 dage efter fødslen med opkastning, hypotoni, kramper og hurtig vejrtrækning. Evt. encefali, respiratorisk alkalose, død og neurologiske komplikationer
B
: Sep af po protein, opstart parenteral glukoseinfusion og overflytning til RH
Defekter i kulhydratstofskiftet
Galaktosæmi
F
: sjælden, autosomal recessiv enzymdefekt
Å
: Nedsat eller manglende nedbrydning af galaktose (indgør i laktose). Medfører ophobning af galaktose-1-fosfat og andre metabolitter, der er toksiske for hjernen, leveren og andre organer
D: Urinmetabolisk screening (påviser galaktose), måling af galaktose-1-fosfat og molekylær-genetisk diagnostik
S
: Sympt. kort efter indtagelse af laktoseholdig føde (modermælk eller modermælkserstatning); opkastning, sløvhed, dårlig trivsel, ikterus, hepatomegali med leversvigt eller infektionstendens. De fleste får lette til moderate indlæringsvanskeligheder og piger udvikler ovarieinsufficiens
B
: Laktosefri diæt
Glykogenoser
F
: Autosomal recessiv
Å
: Aflejringssygdomme forårsaget af enzymdefekter, der forhindrer mobilisering af glukose fra glykogen --> ophobning af glykogen i lever og/eller muskelvæv
Inddeling
og deres enzymdefekt:
Type 1; glukose-6-fosfatase
Type 2; lysosomal alfa-glukosidase
Type 3; amylo-1,6-glukosidase
Type 4; fosforylase
B
: Hyppige måltider, glukoseinfusion eller diæt for at undgå hypoglykæmi
Defekter i omsætning af organiske syrer
(organisk acidæmi)
U
: Metabolisk acidose, øget aniongap, ketonuri og hyperammoniæmi
S
: Neonatalt; opkastning, hypotoni, sløvhed og kramper pga. acidose
B
: Diæt
Generelt
F
: Oftest debut i de første leveår
Å
: Oftest specifikke enzymdefekter med autosomal recessiv arvegang
U
: Årsager der giver mistanke:
Disposition
Neonatal biokemisk screening; hælprøve/PKU (tabel 16.2 for sygdomme der undersøges for)
Svært påvirket AT
Subakut forløb
Dysmorfe træk (ses ved arvelige sygdomme i peroxisomer og lysosomer
Udredning
:
Urinmetabolisk screening
Urin-ketonstoffer
Glukose
Plasmaaminosyrebestemmelse
Ammonium
Laktat (markant forhøjet; mitokondriesygdom, pyruvat dehydrogenasemangel og glykogenoser mens moderat; hypoksi og septisk shock)
Syre-base status (metabolisk acidose; defekt omsætning af organiske syrer og kongenit laktatacidose mens respiratorisk alkalose; urinstofcyklusdefekt)
Aniongap (= Na - (Cl + bikarbonat), anvendes til at afklare årsagen til metabolisk acidose
B
: Akutte tiltag ved spædbørn: pausering af amning/modermælkserstatning, iv 10% glukose, korrektion af evt metabolisk acidose og udredning med blod- og urinprøver
Organspecifikke sygdomme (kap 20)
Hyperlipidæmi
Familiær hyperkolesterolæmi
F
: Prævalens; 1/5000. Autosomal dominant
Å
: Defekt LDL-receptor
D
: Forhøjet serum-LDL-kolesterol
S
: Risiko for tidlig iskæmisk hjertesygdom, aflejringer i fedt og sener (xantomer. Sjældent hos børn)
B
: Evt statiner, aniobyttere. Levertrans-plantation ved homozygot sygdom
Generelt
U
: Screenes ved iskæmisk hjertesygdom eller lyperlipidæmi i familien