Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
อุบัติเหตุในหญิงตั้งครรภ์ (ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดบาดเจ็บต่อทารกในครรภ์…
อุบัติเหตุในหญิงตั้งครรภ์
ลักษณะการบาดเจ็บ
บาดเจ็บจากการกระแทก
ผนังหน้าท้อง มดลูก และน้ำคร่ำจะช่วยลดแรงกระแทกไปสู่ทารกในครรภ์ แต่ทารกอาจได้รับผลกระทบจากการเกิดรกลอกตัวจากอุบัติเหตุก็ได้ (abruption of placenta) การคาดเข็มขัดนิรภัยในรถช่วยป้องกันมารดาไม่ให้พุ่งออกนอกรถจนเป็นอันตราย การคาดเข็มขัดนิรภัยทั้งไหล่และสะโพกจะลดการเกิดอันตรายต่อทารกได้ แต่การคาดเข็มขัดในตำแหน่งสะโพกที่สูงเกินไปนี้อาจกดรัดจนมดลูกฉีกขาดได้ การคาดเฉพาะเอวก็กดรัดมดลูกโดยตรงจนทำให้มดลูกฉีกขาดหรือรกลอกตัวได้
บาดเจ็บจากการถูกแทง
หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสแทงถูกมดลูกที่โตมากในช่องท้องได้มากขึ้น การประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นพบว่า 80% ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะช็อกมักพบมีทารกเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์บ่อย การได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิดรกลอกตัว จนกระทั่งทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดบาดเจ็บต่อทารกในครรภ์
อัตราการเต้นของหัวใจของหญิงตั้งครรภ์ > 110 ครั้ง/นาที
Injury Severity Score (ISS) > 9
มีอาการแสดงของรกลอกตัวก่อนกำหนด
อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ > 160 ครั้ง/นาที หรือ < 120 ครั้ง/นาที
กระเด็นออกจากรถที่ถูกชน
อุบัติเหตุจากการขี่มอเตอร์ไซค์
ถูกชนในขณะเดินเท้า
ข้อบ่งชี้ในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
มีเลือดออกทางช่องคลอด
มดลูกหดตัวบ่อย
ปวดท้องมาก
ภาวะช็อก
อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ผิดปกติ
มีลักษณะถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว
การประเมินเบื้องต้น
มารดา
แพทย์ควรประเมิน A-B-C-D ถ้ากระดูกสันหลังไม่ได้รับบาดเจ็บควรให้มารดานอนตะแคงทับซ้ายเพื่อไม่ให้มดลูกกดทับหลอดเลือดดำ inferior vena cava เพื่อป้องกันความดันเลือดตก นอกจากนี้พบว่า มารดามีปริมาณสารน้ำเพิ่มขึ้นในร่างกายดังนั้นมารดาต้องเสียเลือดไปในปริมาณมากก่อนจะเกิดความดันเลือดตกหรือชีพจรเต้นเร็ว แต่ทารกจะแสดงภาวะมีหัวใจเต้นเร็วเนื่องจากขาดเลือดก่อนเสมอ การรักษาความดันเลือดตกจึงควรเลือกให้สารน้ำเข้าสู่หลอดเลือดอย่างรวดเร็วก่อนการใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาทำให้หลอดเลือดหดตัวเพราะจะทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกหดตัวได้ง่ายและทารกขาดเลือดได้.
ทารก
มดลูกฉีกขาดจะทำให้มารดาปวดท้อง ท้องแข็ง (guarding and rigidity) และ rebound tenderness ร่วมกับความดันเลือดตกได้ นอกจากนี้อาจคลำได้อวัยวะต่างๆ ของทารกทางหน้าท้องของมารดาหรือคลำขอบบนของมดลูกไม่ได้เป็นต้น. ภาพถ่ายรังสี อาจพบว่าทารกอยู่ในท่าผิดปกติหรือพบ free intraperitoneal air การรักษาต้องผ่าเปิดช่องท้องโดยทันที.
มารดาที่รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) จะมาด้วยเลือดออกทางช่องคลอด (พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ป่วย) มีอาการปวดท้อง มดลูกบีบตัวถี่ขึ้นหรือเมื่อแตะหน้าท้องจะพบว่ามดลูกหดตัวทุกครั้งที่เรียกว่า uterine irritability ในอายุครรภ์ท้ายๆ แม้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจเสี่ยงต่อการ เกิดรกลอกตัวมากขึ้น (ดังภาพที่ 3) อัลตราซาวนด์อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคได้.
Secondary Assessment
อาการบาดเจ็บที่รุนแรงของแม่จะมีผลต่อพยากรณ์โรคของทั้งแม่และลูก หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บมาต้องประเมินภาวะช็อกเป็นสำคัญ อาการแสดงของ peritoneal sign ตรวจพบได้ยากในหญิงที่มีครรภ์แก่เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องยืดตัวออก
ในกรณีรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) และมดลูกฉีกขาด (uterine rupture) จะมาด้วยอาการปวดท้องและมีภาวะช็อก
Doppler ultrasound สามารถฟังเสียงหัวใจของทารกได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บชนิดที่ไม่มีความเสี่ยงต่อทารกก็อาจเฝ้าดูอาการนาน 6 ชั่วโมง แต่ถ้าเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกหรือรกลอกตัวก่อนกำหนดควรจะเฝ้าดูอาการนาน 24 ชั่วโมง
การรักษา
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือน้ำคร่ำรั่วไปอุดตันหลอดเลือดสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation: DIC) แพทย์จะตรวจพบระดับ fibrinogen ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ < 250 มก./ดล. และปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ การรักษาควรรีบทำแท้งและให้ส่วนประกอบต่าง ๆ ของเลือดชดเชย
ถ้ามารดามีเลือดกรุ๊ป Rh-negative เมื่อมีลูกเลือดกรุ๊ป Rh-positive ก็อาจเกิดภาวะเลือดไม่เข้ากันของแม่กับลูก เนื่องจากเลือดกรุ๊ป Rh-positive เพียง 0.01 มล. อาจปนเปื้อนในร่างกายมารดา ซึ่งพบว่า 70% ของมารดาจะเกิดอาการจากการที่เลือดไม่เข้ากันระหว่างแม่และลูกได้ ซึ่งต้องให้การรักษาด้วยการฉีด Rh immunoglobulin เข้าหลอดเลือด ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดกรุ๊ป Rh-negative เมื่อได้รับบาดเจ็บบริเวณมดลูกก็ควรรีบให้ Rh immunoglobulin เข้าหลอดเลือดภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะนี้
การมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้นทำให้เมื่อเกิดกระดูกเชิงกรานหักก็อาจมีเลือดไหลเซาะใน retroperitoneum ในปริมาณมากได้
การผ่าท้องคลอดฉุกเฉิน (Perimortem Cesarean Section)
ถ้าอาการของมารดาไม่คงที่จะทำให้ทารกในครรภ์มีอันตรายสูง หากมารดาอยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นอาจต้องตัดสินใจผ่าท้องคลอดฉุกเฉินภายใน 4-5 นาทีหลังมารดามีหัวใจหยุดเต้นจึงอาจพอจะช่วยทารกในครรภ์ได้
สาเหตุเนื่องจาก
ถ้าขาดอากาศหายใจจะเกิดภาวะสมองตายแบบถาวร
เนื่องจากขณะตั้งครรภ์มีการลดลงของ functional residual capacity อาจทำให้เกิดภาวะขาดอ๊อกซิเจนได้เร็วกว่าหญิงไม่ตั้งครรภ์
ถ้ามดลูกโตระดับมากกว่าสะดือ 4 FB อาจจะทำให้การช่วยชีวิตไม่ได้ประสิทธิภาพเนื่องจากมีการกดaortocaval อย่างไรก็ตามการพิจารณาเรื่องการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาถึงโอกาสการอยู่รอดของทารกด้วย
ความรุนแรงในครอบครัว (Domestic Violence)
ลักษณะที่บ่งว่าอาจเกิดจากความรุนแรงในครอบครัว
ประวัติได้รับบาดเจ็บไม่เข้ากับอาการ
พยายามฆ่าตัวตายหรือมีอาการซึมเศร้า
ไม่ใส่ใจดูแลตนเอง
มารับการรักษาด้วยอาการฉุกเฉินบ่อย ๆ
มีการใช้สารเสพติด
ติเตียนตนเองตลอดเวลาที่ทำให้ได้รับบาดเจ็บ
สามียืนกรานที่จะอยู่ด้วยตลอดเวลาที่ผู้ป่วยถูกซักประวัติหรือสามีพูดเล่าเรื่องแต่เพียงผู้เดียว
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของทารกในครรภ์
first trimesterการที่มารดาเกิดภาวะ Hypovolemic shock ทำให้มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกซึ่งมีผลต่อการพัฒนาของตัวอ่อน ดังนั้นจึงควรให้สารน้ำอย่างเพียงพอเพื่อเพิ่มปริมาณของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก
Second and third trimesterทารกเริ่มปรับตัวได้ต่อการลดลงของ uterine blood flow ดังนั้นเลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญก่อนคือสมอง หัวใจ และต่อมหมวกไต และ fetal hemoglobin จับกับอ๊อกซิเจนได้ดีกว่า จีงอาจทนต่อการขาดอ๊อกซิเจนได้มากกว่า