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Historia clínica (Tipos (HC Basada en problemas, HC Completa), (Estructura…
Historia clínica
Tipos
HC Basada en problemas
HC Completa
Estructura
Datos de filiación
Hace referencia a la información general del paciente la cual tambien se encuentra en la cedula de identidad.
Ejm: Numero de cédula, nombre, edad, sexo, instrucción, estado civil,lugar de nacimiento, lugar de residencia y datos de contacto.
Motivo de consulta
Es la razón por la cual el paciente se presenta a la consulta.
Perfil del paciente
Parte del interrogatorio en el cual el paciente provee información de importancia para la evaluacion del motivo de consulta.
Ejm: Hábitos pernicioso y no perniciosos, factores epidemiologicos, factores de riesgo, situación familiar y situación social.
Antecedentes patológicos personales
Hacen referencia a cualquier tipo de enfermedad significativa en la vida del paciente y de sus familiares hasta la tercera linea generacional.
Antecedentes patológicos familiares
Enfermedad actual
Es el momento en el que el paciente describe con detalle el motivo de consulta y así poder indagar mas sobre el problema.
Revisión de aparatos y sistemas (RAS)
Momento en el cual el doctor realiza preguntas sobre sintomatologia abarcando distintos puntos por cada sistema biológico en la persona.
Es un documento Medico,Científico, Legal, Económico y Humano, que detalla lo ocurrido durante la cita medica de forma ordenada y detallada.
Recoge los datos de la anamnesis de manera cronológica y cuidadosa
Requiere una metodología de registro y análisis