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HEMATOLOGIA - NEOPLASIAS (LINFOMAS Neoplasia maligna dos LINFÓCITOS B ou…

- - - - SINDROMES MIELOPROLIFERATIVA
        Neoplasia maligna das Células Tronco (Stem Cell)
        
        Leucemia Mielóide Crônica (LMC)
        Neoplasia da Célula Tronco série Granulocítica
        
        Etiologia
        
        a) Radiação
        b) Drogas e químicos – solventes (benzeno)
        c) Hereditariedade
        
        Quadro Clínico
        
        SINAIS INSIDIOSOS, NÃO ESPECÍFICOS
        
        Fraqueza, perda de peso
        
        Esplenomegalia
        
        Manifestações hemorrágicas
        
        Sudorese, febre
        
        ANEMIA + LEUCOCITOSE
        
        FASE CRÔNICA
        (evolui de 1 - 5 anos)
        Clone Ph1 ---> desequilíbrio citogenético ---> novos defeitos cromossômicos ---> transformação blástica
        
        FASE AGUDA
        Crise Blástica (Leucemia Aguda)
        
        ASSINTOMÁTICOS (50%)
        
        Exames Complementares
        
        SANGUE PERIFÉRICO
        Leucocitose (basofilia, com desvio par a esquerda)
        Plaquetocitose
        Anemia normocítica e normocrômica
        Fosfatase Alcalina dos Leucócitos baixa
        Hiperuricemia
        Vit. B12 aumentada
        
        Diagnóstico
        
        MIELOGRAMA
        -Hipercelularidade granulocítica
        BIÓPSIA ÓSSEA
        -Proliferação granulocítica, fibrose, eosinófilos, basófilos
        CITOGENÉTICO
        -Cromossomo Philadelphia (t.(9;22)) (90% LMC)
        
        Patogênese
        
        Translocação cromossômica 9 e 22
        Cromossomo Philadelphia t.(9;22)
        Genes BCR / ABL
        
        Definição
        
        Doença mieloproliferativa caracterizada por neoplasia de células tronco (multipotentes)
        que prosseguem a maturação até as células finais (granulócitos, hemácias, plaquetas)
        Não há bloqueio da maturação
        Incidência maior em > 50 anos
        
        POLICETEMIA VERA (PV)
        Neoplasia da Célula Tronco
        série Eritroblástica
        
        Definição
        
        Doença clonal maligna com proliferação principalmente do setor eritrocitario, mas tb do granulocítico e megacariocítico
        ÚNICA NEOPLASIA QUE GERA PANCITOSE
        Aumento da massa eritrocitária e elevação do hematócrito = POLIGLOBULIA
        MAIS COMUM das doenças MIELOPROLIFERATIVAS
        Policetemia Vera = Policetemia Primária
        Policetemia Secundária = desregulação na ERITROPOIETINA
        (atua nos progenitores mielóides)
        
        Patogênese
        
        P. Vera ou
        Primária
        
        Mutação genética JAK2
        Independe da eritropoietina
        
        P. Secundária
        (não é neoplasia)
        
        1) Hipóxia crônica (DPOC, pneumopatias, etc) ---> Estimula rim produzir eritropoietina
        2) Abuso de androgênios
        3) Tumores produtores de eritropoietina
        4) Nefropatias benignas
        
        Quadro Clínico e Lab
        
        Assintomáticos
        Morfologia das hemácias normais
        Ht > 60%, Sat O2 > 92%
        Viscosidade sanguínea aumentada:
        Cefaleia, Tontura, Parestesias, Visão turva,
        Febre baixa, Sudorese, Fraqueza, etc...
        HAS
        Esplenomegalia (75%)
        Congestão pulmonar = dispneia
        Eventos trombóticos
        Vit B12 elevada, hiperuricemia
        
        Diagnóstico
        
        :check: Presença da mutação JAK-2
        :check: Hb > 20 homens, Hb > 18 mulheres
        
        Tratamento
        
        Flebotomia
        (retirada de 100-500 ml/dia de sangue até atingir Ht < 45%)
        
        Drogas mielosupressoras = quimioterapia
        -Hidroxiureia (inibi proliferação de eritrócitos, plaquetas e leucócitos)
        -Anagrelida (inibe proliferação e maturação do megacariócito e a trobopoese)
        -TNF-alfa (2ª linha) (inibidor de fibroblastos e antagonista de Fator de crescimento plaquetário)
        
        Prevenção de eventos trombóticos
        Aspirina 100 mg/dia
        
        Etiologia
        
        Maior incidência em > 50 anos de idade do sexo masculino
        
        TROMBOCITOSE ESSSENCIAL (TE)
        Neoplasia da Célula Tronco série Megacariocítica
        
        Quadro Clínico e Lab
        
        Maioria assintomática
        Suspeitar quando plaq > 500.000
        Cefaléia, tontura, aborto 1ºT
        Vit B12 elevada, hiperuricemia
        Complicações:
        Eventos Trombóticos (AVC, IAM, TVP, TEP)
        Eventos Hemorrágicos (petéquias, equimoses, hemor. digestiva)
        Eritromelalgia (súbito aparecimento de dor, calor, rubor, e disestesia das extremidades dos MMII evoluindo para gangrena --> obstrução microvascular)
        
        Patogênese
        
        Clone derivado da Celula-Tronco se diferencia preferencialmente em megacariócito
        Trombocitose > 1.000.000 / mm3
        Causas = infecções, injúrias, anemias, pós esplenectomia
        Existe a Trombocitose Secundária (não neoplásica, fatores estimuladores da eritropoietina)
        
        Diagnóstico
        
        DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (OMS)
        :check: Trombocitose > 450.00
        :check: Biopsia de medula
        :check: Ausência de eritriocitose e leucocitose
        :check: Exclusão de outras neoplasias e trombocitose secundária
        :check: Presença de mutação JAK-2
        Todos critérios são necessários para firmar diagnóstico
        
        Tratamento
        
        Mielossupressores
        -Hidroxiureia (não específico para plaquetas = anemia e leucopenia)
        -Anagrelida (inibe proliferação e maturação do megacariócito e a trobopoese)
        -Busulfan
        
        Prevenção de eventos trombóticos
        Aspirina 100 mg/dia
        
        Definição
        
        Doença clonal que envolve principalmente a linhagem megacariocítica com elevação de plaquetas e tendência a trombose e hemorragia
        Rara e menos grave das neoplasias
        Maior incidência em idosos > 60 anos
        
        MIELOFIBROSE CRÔNICA (MC)
        Neoplasia da Célula Tronco
        série Fibroblasto (Osteoclastos)
        
        Definição
        
        Proliferação de fibroblastos da MO com depósito de fibras do tipo
        colágenas e reticulínicas; com aspirado de MO HIPOCELULAR
        Maior incidência em idosos
        
        Patogênese
        
        Clone neoplásico derivado da célula tronco da origem ao megacariócitos e monócitos secretores de citocinas (PDGF) estimuladoras de colágeno (fibrose)
        Clones neoplasicos lançadas na circulação ---> colonização de baço e fígado ---> infiltrado de cel. hematopoiéticas = METAPLASIA MIELÓIDE
        
        Quadro Clínico e Lab
        
        Hepatoesplenomegalia volumosa
        Icterícia discreta, hipertensão portal
        Hemograma (Tríade)
        1) Leucocitose com desvio a esquerda
        2) Hemácias em lágrima
        3) Macroplaquetas, plaquetas gigantes
        -Anemia normocítica e normocrômica
        -Plaquetopenia
        
        Diagnóstico
        
        Biopsia de medula
        FIBROSE na medula óssea
        MO HIPOCELULAR
        
        Tratamento
        
        Quimioterapia: Busulfan, hidroxiureia
        Radioterapia no baço
      - SINDROMES MIELODISPLÁSICAS
  - - - Diagnóstico
        
        :warning: Aspirado de Medula Óssea (obrigatório)
        MIELOGRAMA e BIOPSIA
        
        Criterio FAB > 30% blastos na medula
        
        Critério OMS > 20% blastos na medula
      - Quadro Clínico
        
        Evolução (3 dias a 3 meses)
        Tríade sintomática:
        (1) Astenia - anemia
        (2) Sangramento - plaquetopenia
        (3) Febre-neoplásica – neutropenia (infecção)
        Outros sinais (infiltrados leucêmicos)
        Hepatoesplenomegalia
        Infiltração da órbita (Cloroma)
        Infiltração cutânea
        Dores ósseas
      - Tratamento
        
        Terapia específica
        
        Quimioterapia (2 fases)
        1) Indução da Remissão
        2) Remissão completa ou consolidação
        
        TMO
        
        Terapia de suporte
        
        Transfusão de plaquetas e hemácias
        (avaliar critérios)
        Antibioticoterapia
      - Classificação
        
        M0 (mínima diferenciação)
        
        M1 (blastos indiferenciados)
        
        M2 (blastos diferenciados)
        
        M3 (promielócitos)
        
        M4 (mielomonocítica)
        
        M5 (monocítica)
        
        M6 (eritroleucemia)
        
        M7 (megacarioblástica)
      - Exames Complementares
        
        Anemia normocítica normocrômica (geralmente grave)
        Plaquetopenia < 100.000 (em 75%)
        Leucometria variável – (1000 a 400.000 - média de 15.000) Leucocitose com neutropenia
        Presença de BLASTOS
        :warning: Quando ausentes investigar leucemia aleucêmica
    - - a) Radiações Ionizantes
        b) Alterações Cromossomiais
        c) Agentes Químicos (benzeno, agentes alquilantes, fenilbutazona)
        d) Vírus (EBV – Epstein-Barr, HTLV-1 Human T Lynphotropic Vírus)
    - - Proliferação anormal do BLASTOs
        MIELOBLASTO ---> granulócitos, monócitos, hemáciais, plaquetas
        LINFOBLASTO ---> linfoblastos B (80%), Linfoblastos T (20%)
        PANCITOPENIA
        Blastos lançados na corrente sanguínea ---> Leucocitose
        Infiltração em linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, SNC,...
    - - Proliferação monoclonal de célula maligna progenitora de origem hematopoiética.
        (BLASTOS), impedimento do crescimento e maturação das células normais
        BLOQUEIO DE MATURAÇÃO
    - - Diagnóstico
        
        :warning: Aspirado de Medula Óssea (obrigatório)
        MIELOGRAMA e BIOPSIA
        
        Criterio FAB > 30% blastos na medula
        
        Critério OMS > 20% blastos na medula
        
        Diagnóstico diferencial
        
        Mononucleose infecciosa
        Toxoplasmose
        Febre reumática
        Neuroblastoma
        Anemia Aplástica
        Púrpura
      - Quadro Clínico
        
        Comum na infância (90%)
        (1) Dor óssea (80%)
        (2) Adenomegalia – cervical ou generalizada (75%)
        (3) Hepatoesplenomegalia
        (4) Massas mediastinais
        (5) Acometimento do SNC
        (6) Febre neoplásica
      - Classificação
        
        L1 (pequenos blastos)
        
        L2 (blastos heterogêneos)
        
        L3 (blastos vacuolizados – Burkitt)
      - Tratamento
        
        Terapia específica
        
        Quimioterapia (4 fases)
        1) Indução da Remissão
        2) Profilaxia do SNC
        3) Consolidação
        4) Manutenção
        
        TMO
        
        Terapia de suporte
        
        Transfusão de plaquetas e hemácias
        (avaliar critérios)
        Antibioticoterapia
      - Exames Complementares
        
        Anemia normocítica normocrômica (geralmente grave)
        Plaquetopenia < 100.000 (em 75%)
        Leucometria variável – (1000 a 400.000 - média de 15.000)Leucocitose com neutropenia
        Presença de BLASTOS
        :warning: Quando ausentes investigar leucemia aleucêmica
- - - - Caracteísticas
        
        Proliferação de linfócitos B do centro germinativo formando
        cel. de Reed-Sternberg (cel. neoplásicas) imersas em substrato de células inflamatórias
        Cel. RS = grandes, multinucleadas, citoplasma abundante
        POUCAS CELULAS NEOPLASICAS
        Disseminação ordenada para linfonodos contíguos
      - Classificação
        
        LH Clássico
        4 subtipos
        (baseadas na composição do tecido inflamatório que acompanha as cel. de RS)
        
        Depleção de linfócitos (1%)
        Diagnosticado em estadiamento avançado
        
        Rico em linfócitos (5%)
        Muitos linfócitos maduros
        Apresentação clínica precoce com bom prognóstico
        
        Celularidade mista (25%)
        
        Esclerose nodular (70%)
        (esclerose = endurecimento)
        
        LH nodular com predomínio de linfócitos (5%)
        (variante da cel. RS)
      - Incidência BIMODAL
        
        15-40 anos
        
        .> 50 anos
    - - Características
        
        Proliferação de linfócitos B ou T ou cel. reticulares em diferentes estágios de maturação em linfonodos
        Quase toda massa tumoral é composto por células neoplasicas
        Ampla variedade histológica
        Envolvimento do anel de Waldeyer = aglomerados de tecido linfoide na oroforinge (tonsilas faríngea, palatina e lingual) ou linfonodos do trato gastrointestinal
      - Classificação
        
        1) Alto grau de malignidade
        (Todos de padrão difuso)
        
        LIB = imunoblástico de células gigantes
        
        LBL = linfoblástico
        
        LCNC = inclui Burkitt e Indiferenciado não Burkitt
        
        2) Malignidade intermediária
        
        LCGF = folicular, com predomínio de células grandes
        
        LCPD = difuso, de células pequenas e segmentadas
        
        LMD = difuso, misto de células pequenas e grandes
        
        LCGD = difuso, de células grandes
        
        3) Baixo grau de malignidade
        
        LLP = linfocítico de células pequenas
        
        LCPF = folicular, com predomínio de células pequenas e segmentada
        
        LMF = folicular, misto de células pequenas segmentadas e grandes
      - Incidência
        
        Aumento linear com aumento da idade
  - - - Presente em mais do que duas regiões anatômicas ou
        em duas regiões não-contíguas do mesmo lado do diafragma
    - - Doença em ambos os lados do diafragma, mas limitada aos gânglios linfáticos, baço e anel de Waldeyer
    - - Limitada a uma região anatômica ou
        a duas regiões do mesmo lado do diafragma
    - - Comprometimento ósseo, do parênquima pulmonar, fígado, rim, medula óssea