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REUMATO (OPIÓIDES (Efeitos (SNC (Analgesia (dose dependente) Euforia…

- - - - Codeína (fraco)
        Morfina (forte)
    - - Oxicodona
    - - Meperidina
        Loperamida
  - - - Analgesia (dose dependente)
        Euforia (prazer)
        Sedação
        Reduz refluxo da tosse e FR (depressão respiratória)
        Miose (contração pupilar)
        Náusea e vômito
    - - Constipação
        Redução motilidade gástrica e peristaltismo intestinal
        Aumento refluxo esofágico e liberação da bile
    - - Depressão da função renal
        Retenção urinária
    - - Prurido, sudorese e hiperemia
    - - Efeito imunossupressor (reduz a atividade citotóxica das NK)
- - - - Tratamento
        EMERGÊNCIA :warning:
        
        INTERNAÇÃO
        Nome: Fulano
        Data - hora 25/08/2017 - 9h00
        PRESCRIÇÃO MÉDICA
        
        DIETA LIVRE
        
        SF 0,9% 500ml ev 7gts/min
        0,9% = 0,9 g NaCl / 100 ml
        x 5 (pois é 500ml) = 4,5g de Nacl
        7 gts/min = 500 ml em 24h
        4,5 g Nacl em 24h
        Paciente higido ok. Hipertenso, se aumentar pode gerar edema de pulmão
        
        OXACILINA 2g ev 4/4h
        Não gonacococica - S. aurus (risco)
        
        CEFTRIOAXONA 2g ev 24/24h
        Para as não gonococicas
        
        CETOPROFENO 100g mg ev 12/12h
        Anti-inflimatório
        
        DIPIRONA 1g ev 6/6h
        Analgesia se for necessário
        
        Como tudo é EV, a bolsa de soro fisiológico torna a administração mais prática, sem necessidade de cateter
        Internação ocorre por 7-14 dias
        Antibioticoterapia por 3-4 semanas
      - Diagnóstico
        Monoartrite articular com edema
        
        1ª) Punção articular para análise do líquido sinovial
        Liquido Turvo - inflamação
        Liquido Límpido - sem inflamação
        Laboratório -pesquisa de:
        -Cristais
        -Cultura de germes comuns
        (resultado negativo não descarta totalmente a artrite séptica)
        -Citologia total e diferencial
        -Bacterioscopias (BAAR)
        2º) Raio x
        3º) Exame de sangue, PCR, VHS, hemograma, e etc
        
        Não inflamatória <2.000 cel e <25% PMN
        
        Inflamatório 2.000-50.000 cel e >50% PMN
        
        Séptico >100.000 cel e >95% PMN
      - Tipos - Agentes etiológicos
        
        Gonocócica
        •Adultos, sexualmente ativos
        •Fase poliarticular migratória,
        tenossinovites e lesões cutâneas
        •Pesquisar gonococos: cérvix, reto, faringe
        •ATB tto = Ceftriaxona
        
        Não-Gonocócica
        •S aureus (70%)
        •Streptococcus sp. (15%)
        •BGN (15%)
        •ATB tto = Oxacilina + ceftriaxona
      - Fisiopatologia
        
        Geralmente disseminação infecciosa hematogênica
        Capilares sinoviais não possuem membrana basal
        90% monoarticular = JOELHO
        Febre alta início agudo
      - Definição
        
        Inflamação articular por INVASÃO DIRETA DAS ARTICULAÇOES por AGENTE MICROBIANO
  - - - Tratamento
        
        Tratamento da crise aguda
        
        Na crise aguda
        1) AINES
        2) Colchicina 0,5 mg 2x/d
        3) Corticoides (prednisona 40 mg/d)
        
        Terapia PROFILÁTICA da inflamação
        Colchicina 0,5 mg/dia
        Eficaz na redução do número e intensidade das crises enquanto uricemia não está controlada
        
        Fatores desencadeantes
        Flutuação nos níveis de ácido úrico (para mais ou para menos)
        Grandes variações na dieta
        Interrupções na terapia úrico redutora
        Trauma, frio
        
        Tratamento da gota crônica
        (redução da uricemia)
        
        ALLOPURINOL 100 mg/d
        Inibidor da xantina oxidase (Purinas -----X----> Ac. Úrico)
        Reações urticarias, alergias
        Alto potencial de toxicidade
        BENZBROMARONA
        Pode causa calculos renais (10%)
        Usar até atingir Ac. úrico < 7
      - Quadro clínico
        
        Sinais e Sintomas
        
        Monoartrite aguda na 1ª MTF (75%)
        Inflamação aguda (quimiocinas, IL-1, IL-6, neutrófilos)
        Repetição dos casos de gota
        Aguda -----> crônica
        Nefrolitiase (20%)
        
        Diagnóstico
        
        Artrocentese (fecha diagnóstico)
        Cristais de urato presentes
        
        Diagnóstico diferencial
        
        Cultura (afastar possibilidade de artrite séptica ---> GRAVE)
        Febre e leucocitose podem estar presentes tanto na gota quanto na artrite séptica
        
        Artrite Séptica
        Artrite Reumatóide
        Osteoartrite
        
        Exames complementares
        
        HIPERURIcemia > 7 mg/dL
        :check: Investigação Ac. Úrico no sangue
        (pode estar normal na crise de gota aguda)
        :check: Investigação Ac. Úrico na urina > 1.100 mg/d
        
        Raio X
        Achados radiológicos de Gota Tofosa Crônica
      - Fisiopatologia
        
        Purinas --------> Ac. Úrico
        Endógenas (Ac. Nucleico)
        Exógenas (Dieta)
        Eliminação pela urina
        Ac. Úrico
        pk = 5,7 (ácido fraco) - Urina
        Solubilidade = 6,8 mg/dl - plasma
        
        Hiperuricemia crônica
        .> limiar de saturação 6,8 mg/dL
        
        HIPOexcretores 90%
        Etilismo
        Diuréticos
        Obesidade
        Insuficiencia Renal Crônica
        
        HIPERrprodução 10%
        Etilismo
        Dieta rica em purina
        Drogas
        
        Depósitos de cristais de urato nos tecidos = Tofos
        Precipitação aguda no líquido sinovial = artrite gotosa
      - Definição
        
        Doença inflamatória aguda devido a deposição de cristais no líquido sinovial
  - - - Definição
        
        Doença inflamatória crônica com atividade inflamatória excessiva Alvo principal: a membrana sinovial das articulações
        SINOVITE CRÔNICA com erosões cartilaginosas e ósseas
        Manifestações em outros órgãos
        Maior prevalência mulheres aos 40 anos
      - Diagnóstico
        
        Sinais e Sintomas
        
        Articulares
        
        SUSPEITA DE AR
        1) Mais que uma articulação edemaciada OU
        2) SQUEEZE positivo OU
        3) Rigidez matinal > que 30 minutos
        
        Poliarticular, simétrica
        Predominando em pequenas articulações dos pés e das mãos
        (IFP, MCF, punho, cotovelo, joelho, tornozelo, MTF)
        Rigidez matinal maior do que 30 min
        Dor e edema à palpação e ao movimento
        NÃO APRESENTA rubor e calor
        Crepitação / limitação movimento / instabilidade / desvios / subluxações
        Sinais de inflamação sinovial (SINOVITE)
        
        Critérios Diagnósticos para Classificação–ACR/EULAR 2010
        1) Domínio padrão articular (5 pontos)
        • > 10 pequenas: 5 pontos
        • 4 a 10 pequenas: 3 pontos
        • 1 a 3 pequenas: 2 pontos
        • 2 a 10 médias ou grandes: 1 ponto
        • 1 média ou grande: zero
        2) Domínio sorologia (FR ou CCP) (3 pontos)
        • > 3x: 3 pontos
        • > 1x: 2 pontos
        • Negativo: zero
        3) Domínio duração da sinovite (1 ponto)
        • > 6 semanas: 1 ponto
        • < 6 semanas: zero
        4) Domínio reagentes de fase aguda (1 ponto)
        • VHS ou PCR elevados: 1 ponto
        • Normais: zero
        MAIS DO QUE 6 PONTOS = AR
        
        Não articulares
        
        Fadiga
        Alterações hematológicas - anemia, trombocitose
        Nódulos reumatóides
        Alterações Pulmonares, Cardíacas, Oculares
        Vasculite Reumatóide
        
        Exames complementares
        
        –Fator Reumatóide (70-80% sensibilidade, baixa especificidade)
        –RX de mãos e pés
        –Anti-citrulina (maior especificidade)
        –Provas de atividade inflamatória (VHS e PCR)
        –Descartar diferenciais:
        TGO/TGP, HBV/HCV, HIV
        –Ecocardiograma (na presença Febre)
      - Tratamento
        
        3.DMARD´s (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
        
        Fármacos:
        –Metotrexate = inibidor síntese purinas (primeira escolha)
        –Leflunomida (inibidor síntese pirimidinas)
        –Sulfasalazina (sulfa + salicilato)
        –Hidroxicloroquina (antimalárico)
        –Ouro, penicilamina
        –Imunossupressores (azatioprina, ciclosporina)
        
        Metotrexate
        Acessível
        50% tem boa resposta
        Pode retirar o corticoide após alguns meses
        Uso contínuo SEMANAL não diario
        
        4.DMARD´s Biológicos
        
        Anticorpo monoclonal anti-TNF (Infliximabe) 3000,00/mês
        Inibidor de via de sinalização intracelular (Tofacitinibe)
        Anti-CD20 (linf B) (Rituximab)
        
        1.AINH´s (Antiinflamatórios não-hormonais)
        
        Seletivos COX2
        •Celecoxibe
        
        NÃO seletivos - COX2 e COX1
        •Nimisulida
        •Diclofenaco
        :warning:COX 1 atua no sitio gástrico
        Uso crônico implica na necessidade do uso de bloq de bombas H1 (omeprezol)
        
        RECEITA
        
        RECEITA
        Uso oral
        1) Prednisona 5mg _uso contínuo
        Tomar 1 cp pela manhã
        2) Diclofenaco (concentração)_ uso contínuo
        Tomar 2 cp de 12/12h
        3) Omeprazol (concentração) _ uso contínuo
        Tomar 1 cp em jejum
        :warning: Interrupção de corticoides deve ser gradual. Nunca aburptamente
        Uso do corticoide é pela manhã para acompanhar o pico de cortisol natural das adrenais. As adrenais "dormem" e qdo acordam geram pico de cortisol que faz a pessoa despertar.
        
        2.Corticosteróides
    - - Espondilite Anquilosante
        Espôndilo = vertebra
        Anquilose = fusão
        
        Diagnóstico
        
        Espondiloartrite
        axial
        
        LI + sacroiliíte + 1 dos achados típicos
        OU
        LI + HLA-B27 + 2 dos achados típicos
        
        Espondiloartrite periférica
        
        Artrite ou entesite ou dactilite + 1 dos achados típicos
        
        Quadro Clínico
        
        Achados típicos
        -Entesites (reumatismo das partes moles) - calcâneo
        -História familiar para HLA-B27 (90%)
        -Psoríase
        -Doença de Crohn ou colite ulcerativa
        -Uretrite, cervicite ou diarreia aguda 1 mês antes
        -Sacroiliíte
        
        Lombalgia inflamatória (LI) (1ºsintoma)
        -Idade < 40a
        -Duração > 3m
        -Início insidioso
        -Rigidez matinal
        -Melhora com exercícios
        Presença de 4 dos 5 critérios = LI
        
        Achados atípicos e LAB
        -Oftalmológicas - uveíte anterior aguda (30-40%)
        -Evidencias de inflamação (VHS, PCR)
        
        Características
        
        Articulações Sacroilíacas (quase sempre acometidas)
        Predomínio em homens (3:1) entre 20 e 40a
        Ossificação das ênteses = COLUNA DE BAMBU
        :warning: Desencadeado por contato com bactérias intestinais
      - Definição
        
        Doenças inflamatórias caracterizadas por:
        
        Entesites
        (inflamação crônica nos pontos de junção entre ligamentos, tendões, capsulas articulares e o tecido ósseo = reumatismo das partes moles)
        
        Artrites do esqueleto axial
        
        Oligoartrite periférica
        
        Manifestações extra-articulares
        
        Associadas ao gene HLA-B27
        
        4 Tipos de Espodiloartrites:
        1) Espondiite Anquilosante
        2) Artrite Reativa
        3) Artrite Psoríatica
        4) Artrite Enteropática
      - Tratamento
        
        Físico
        
        Força e mobilidade (postura em extensão)
        
        Farmacológico
        
        AINEs (primeira linha)
        DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
        -Sulfasalazina
        -Metotrexate
        Anti TNF-alfa
        -Infliximabe
        -Etanercepte
        -Adalimumabe
      - Artrite Reativa
        
        Características
        
        Oligoartrite aguda assimétrica de MMII
        Homens (9:1), jovens (20a)
        
        Quadro Clínico
        
        Tríade clássica- Reiter
        -Conjuntivite
        -Artrite
        -Uretrite
        
        Fisiopatologia
        
        Complicação tardia não supurativa de infecção aguda intestinal ou urogenital por Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella, Campylobacter
        Evolução para Artrite Reativa + manifestações extra articulares em pré-dispostos (com gene HLA-B27) em 1 a 4 semanas
        Não resolução do quadro ---> inflamação crônica ---> scroiliíte
        
        Diagnóstico diferencial
        
        Artrite Gonocócica
        Artrite Não-Gonocócica
        Endocardite Infecciosa
        Febre Reumática
        HIV
      - Artrite Psoriásica
        (portadores de psoríase)
        
        Artrites + Manifestações cutâneas
        50% HLA-B27
        10% das psoríases manifestam artrites
        Poliarticular (Reumatóide-símile)
        Artrite nas IFD’s, axial, mutilante
        1:1 M/F
      - Artrite Enteropática
        (portadores de Crohn)
        
        Artrites + Manifestações intestinais
        50% HLA-B27
        20% das Doenças Inflamatórias Intestinais manifestam artrites
        Artrite axial ou oligoarticular
        Manifestações cutâneas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
        1:1 M/F
    - - Definição
        
        Grupo de doenças multissistêmicas com característica inflamação destrutiva da parede dos vasos sanguíneos
        2 consequências:
        -Oclusões ou tromboses
        -Aneurismas ou rupturas
      - Quadro Clínico
        
        -Evolução insidiosa (semanas a meses):
        -Cefaléia, mialgia, artralgia, fadiga, febre, sudorese, perda de peso
        -Natureza inflamatória (VHS e PCR elevados)
        -Seguida do surgimento de inflamação multissistêmica:
        -Pele, pulmões/vias aéreas e rins, nervos periféricos, trato gastrointestinal
        -Achados acessórios (artrites, serosites)
      - Classificação
        
        Médio vasos
        
        Poliarterite Nodosa (PAN)
        
        Quadro Clássico das Vasculites porém o mais raro
        Homens de 30-50 anos
        Com inflamação não-granulomatosa (necrose fibrinóide)
        VHS aumentado
        Não afeta pequenos vasos (pulmão ou glomérulos)
        Lesões cutâneas = nódulos subcutâneos, úlceras vasculíticas, gangrena digital
        Neuropatia periférica por vasculite (80%) = acometimento de nervo radial, mediano, ulnar, fibular, tibial. Punho caído
        Acometimento de vasos mesentéricos = angina intestinal
        
        Pequenos vasos
        
        ANCA
        
        Granulomatosede Wegener (GW)
        Pequenos vasos, com inflamação granulomatosa (pulmão e rim)
        Inicio com rinites, otites e sinusites (IVAS) recorrentes com difícil cura
        Lesão pulmonar = acometimento trato respiratório superior e inferior
        Lesão renal = glomerulonefrite rápida e progressiva
        Raio X com infiltrados, nódulos ou cavitações
        VHS aumentado
        ANCAc (anticorpo anti-proteinase-3) (50%)
        
        Poliangeíte Microscópica (PAM)
        Pequenos vasos, com necrose fibrinóide (pulmão e rim)
        Lesão cutânea = vasculite leucocitoclássica necrosante
        Lesão pulmonar = hemorragia alveolar
        Lesão renal = glomerulonefrite rápida e progressiva
        VHS aumentado
        ANCAp (anticorpo anti-mieloperoxidase)
        
        Síndrome de Churg-Strauss (CSS)
        Pequenos vasos, com inflamação granulomatosa (pulmão e rim)
        ASMA, RENITE ALÉRGICA e EOSINOFILIA
        Lesão cutânea = púrpura, urticaria, eritema
        Lesão pulmonar = granulomas e lesões inflamatórias ricas em eosinófilos
        VHS aumentado
        Raio X com infiltrados pulmonares migratórios
        ANCAp (anticorpo anti-mieloperoxidase)
        
        COMUM A TODOS
        Homens e mulheres na mesma proporção de 30-50 anos
        Pode ocorrer hemorragias ou isquemias
        
        DEFINIÇÂO ANCA
        Anticorpos contra proteínas específicas presentes nos neutrófilos
        2 padrões de apresentação na imunufluorecência:
        c-ANCA (citoplasmático) = específico e sensível para GW
        p-ANCA (perinuclear) = encontradas na PAM e CSS
        
        Imunocomplexos
        
        Crioglobulinemia
        
        Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS)
        IgA
        
        Grandes vasos
        
        Arterite Temporal
        
        Prevalência em idosos 50-75 anos
        Inflamação granulomatosa da artéria temporal ou outros ramos da carótida externa
        Dor NA cabeça. Cefaléia nova, diferente de dor DE cabeça
        Claudicação mandibular
        Amaurose (cegueira) ---> acometimento da artéria oftálmica
        VHS aumentado (> 50)
        :warning: Diagnostico diferencial cefaleias novas em idosos = Neoplasias, HAS, infecções (sinusites), traumas. Pedir TCAR de crânio!!!
        
        Arterite de Takayasu
        
        Prevalência em mulheres jovens 15-30 anos
        (geralmente se descobre quando acontece um AVC, IAM numa idade muito precoce)
        Inflamação granulomatosa da aorta e seus ramos iniciais, com aneurismas e oclusões
        Acometimento dos grandes vasos:
        -AORTA = sopros
        -CAROTIDA = AVC
        -SUBCLAVIA = claudicação de MMSS (dor na realização de exercícios cotidianos com os MMSS)
        -ARTERIA RENAL = HAS renovascular
      - Tratamento
        
        Início: Pred 1 mg/Kg/dia, redução após 1 mês
        Recorrência: MTX 15 mg; AZA 2mg/Kg; MMF 3g; anti-TNF
    - - Fisiopatologia
        
        Complicação tardia não-supurativa de infecções orofaríngeas por:
        Estreptococo beta-hemolítico do grupo A = Streptococcus pyogenes
        (comum em infecções de pele - escarlatina, impetigo, celulite, fasciíte necrosante)
        Hospedeiro susceptível (antígenos HLA: DR3, DR4, DR7,...)
        REAÇÃO CRUZADA = Hipersensibilidade tipo 2 = Proteína M da parede bacteriana mimetiza a miosina humana, laminina, tubulina ou outras moléculas
        Infecção com faringite ---> período de latência (3 sem) ---> manifestações clínicas típicas da FR
        Formação do NÓDULO DE ASCHOFF
        (granulomas de macrófagos envoltas por fibras (coração, pele, SN, articulações) - achado patognomônico)
        Lesão do colágeno e da substância fundamental do tecido conjuntivo
      - Tratamento
        
        PREVENÇÃO
        
        PARA EVITAR o desenvolvimento da FEBRE REUMÁTICA ou complicações da CARDITE
        Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias
        1) Até 18 anos ou até 5 anos após o último surto SE não houver cardite
        2) Até 25 anos ou até 10 anos após o último surto SE houver cardite sem sequelas valvares
        3) Durante toda a vida SE houver cardite com seqüelas valvares
        
        Não há tratamento específico para FR
        Corticosteroides não mudam a história natural da doença
        Erradicar o estreptococo = penicilina G benzatina
        .< 20 Kg: 600.000 UI dose única
        .> 20 Kg: 1.200.000 UI dose única
        Alérgicos tomar Eritromicina 30-40 mg/kg/dia por 10 dias
        
        Sintomáticos
        Artrite: AAS (doses altas) 100 mg/Kg/dia
        Cardite: Prednisona 1mg/kg
        Coreia: Haloperidol ou Diazepan
      - Definição
        
        Doença inflamatória sistêmica aguda
        Não é uma doença infecciosa, é imunológica
        Tardia a IVAS - Faringoamigdalite
        Faixa etária prevalente: 5 a 15 anos de idade
      - Quadro Clínico
        
        Sinais e Sintomas
        
        POLIATRITE MIGRATÓRIA
        Grandes articulações, assimétrica, incapacitante
        Duração: 4 semanas, sem sequelas
        
        Faringite + período de latência (3 semanas)
        Febre, inapetência, palidez
        Eritema marginado
        Nódulos subcutâneos
        (corpúsculos gigantes de Aschoff acima tendões flexores)
        Coreia de Sydenham (manifestação tardia - 2 meses)
        
        CARDITE
        Taquicardia
        B3, sopros
        Congestão pulmonar
        Atrito pericárdico
        (Muitos assintomáticos até 4 sem após a artrite)
        
        Exames Complementares
        
        Laboratório
        
        VHS
        PCR
        Anti-Sstreptolisina O
        
        RX do tórax
        
        Cardiomegalia
        Congestão pulmonar
        Derrame pericárdico
        
        ECG
        
        Taquicardia
        Bloqueio I grau
        
        Ecocardiograma
        
        Válvulas
        FEVE
        Derrame pericárdico
        
        Diagnóstico
        Critérios de JONES
        
        Critérios MAIORES
        
        Cardite
        
        Poliartrite migratória
        
        Coreia de Sydenham (contrações involuntárias nas extremidades)
        
        Eritema marginado
        
        Nódulos subcutâneos de Aschoff
        
        Critérios menores
        
        Febre
        
        Artralgia
        
        Reagentes de fase aguda (VHS, PCR)
        
        Intervalo PR (PRi) no ECG
        
        Diagnóstico definitivo
        
        ASO (obrigatório) +
        2 maiores OU
        1 maior + 2 menores
        
        Evidência de Infecção pelo Estreptococo
        
        Anti-Streptolisina O (anticorpo)
        Cultura de orofaringe
        Títulos > 330 unid Todd em crianças
        Títulos > 250 unid. Todd em adultos
        OU progressivo aumento entre 2 Títulos
        
        Complicações
        Cardite Reumática
        
        Endocardite
        (valvulite)
        
        INSUFICIÊNCIA ou ESTENOSE
        Mitral, aórtica, tricúspide, pulmonar
        Crônico
        
        Miocardite
        
        Insuficiência Cardíaca (IC Aguda)
        Maior causa dos ÓBITOS
        
        Pericardite
        
        Atrito pericárdico
        
        Pancardite
        
        ENDO + MIO + PERICARDITE
        
        Endocardite Infecciosa
        
        Cíinica
        
        Subaguda
        
        .< Virulência = Strepto Viridans
        Insidiosa
        Febre origem obscura
        Pré - dispostos
        (imunossuprimidos, diabéticos, cardiopatas)
        
        Aguda
        
        .> virulência = Staphylo Aureus
        Destrutiva
        Mortalidade > 50%
        IC Aguda
        
        Riscos
        
        Rompimentos de placas bacterianas ---> Embolos
        
        Etiologia
        
        Bactérias = Strepto viridans e Staphylo aureus
        Fungos, Requítsias, Clamídia
        Flora bacteriana da boca
        
        Definição
        
        Colonização válvulas cardíacas por agentes infecciosos
        Vegetações bacterianas
        
        Tratamento
        
        ATB guiado por hemocultura e teste de sensibilidade antibiótica (TSA)
        ATB por 4-6 semanas EV (tto hospitalar)
        Cirurgia = IC grave / aguda
    - - Síndrome de Sjogren
        
        Definição
        
        Doença crônica com atividade inflamatória excessiva, associada a intensa ativação de linfócitos B, produção de auto-anticorpos e consumo de C'.
        O alvo mais frequente são as glândulas de secreção exócrina (lacrimais e salivares)
        Processo inflamatório pode converter-se em linfoma
        Evolução insidiosa (média de 6 anos para diagnóstico)
        Quadro Clássico = mulheres 40-50 anos com poliartralgia, manifestação de olhos secos e boca seca e FAN+
        
        Sinais Sintomas
        
        Ocular
        
        Ceratoconjuntivite seca ou xeroftalmia – diminuição da qualidade do filme lacrimal – sensação de corpo estranho “areia”, queimação e fotofobia
        Diminuição da produção de lágrimas - Teste de Schirmer
        
        Extra-glandular
        
        Artrite / artralgia (85%)
        Raynaud (60%)
        Infiltrados pulmonares (35%)
        Acidose tubular renal (33%)
        Vasculite cutânea (leucocitoclástica) (32%)
        Tiroidite de Hashimoto (24%)
        Hepatite auto-imune (4%)
        
        Linfoma
        
        Infiltrados linfocitários
        
        Oral
        
        Diminuição da produção de saliva - xerostomia (boca seca)
        -Dificuldade de deglutir alimentos sólidos sem água
        -Cáries e perda de dentes
        -Candidíase crônica
        
        Fisiopatologia
        
        1) Infiltração LINFOCITÁRIA nas glândulas exócrinas ---> fibrose
        2) Deposição de imunocomplexos ---> vasculite
        
        Critérios de classificação
        e diagnóstico
        (4 dos 6 achados)
        
        I) Sintomas Oculares
        -Olho seco diário > 3 meses
        -Areia nos olhos
        -Colírio > 3x /d
        II) Sintomas Orais
        -Boca seca diária > 3 meses
        -Parotidite recorrente
        -Necessidade de água para engolir
        III) Sinais Oculares
        -Schirmer
        -Rosa Bengala (coloração da conjuntiva danificada)
        IV) Histopatologia
        -Sialoadenite linfocítica focal
        V) Glândula salivar
        -Sialometria
        -Sialografia
        -Cintilografia
        VI) Auto-anticorpos
        -Anti-Ro ou anti-La
        
        Tratamento
        
        Ocular = Lubrificantes, plugue lacrimal (oftalmologista). Ciclosporina tópica
        Oral = Pastilhas, lubrificantes, higiene oral
        Agonistas muscarínicos = Pilocarpina, cevimelina
        AINES
        Imunomodulação = corticosteróides
        
        Laboratório
        
        FAN – 74%
        Anti-Ro – 40%
        Anti-La – 26%
        FR – 38%
        Gama-globulina - aumentada
        VHS - aumentado
        Hipocomplementenemia – 24%
        Anemia, leucopenia e plaquetopenia – 13-20%
      - Esclerose Sistêmica
        
        Sinais e Sintomas
        
        -Fenômeno de Raynaud (vaso espasmo desencadeado pelo frio) nos dedos das mãos = SINTOMA INICIAL 99% casos = Vasculopatia
        (sintoma 100% sensível porém não específica da esclerose sistêmica)
        -Lesões de pele e mucosas = Esclerodactilia, fáceis da esclerodermia, necrose de polpa digital, telangectasia, calcinose
        -Manifestações em órgãos internos = Esôfago, pulmões, vasos, rins, etc
        
        Marcadores precoces de Raynaud (Palidez, Cianose, Rubor):
        1) FAN+
        2) Capilaroscopia
        3) Espessamento cutâneo
        
        Classificação
        
        Escleroderma
        Localizado
        
        Morféia ou
        Linear
        
        Morféia (lesões isoladas ou múltiplas)
        Linear (lesões em bandas longitudinais)
        Restrita a pele, não afeta outros órgãos
        Espessamento da pele por colágeno
        Sem fenômeno do Raynaud
        Não causa vasculite
        
        Esclerose
        Sistêmica
        
        Limitada
        
        Evolução lenta (muitos anos de evolução)
        -Manifestações externas, sem acometimento de órgãos
        -Fibrose distal a cotovelos e joelhos – pode afetar a face
        -Espessamento cutâneo lento
        -Retração labial, pele fina, lisa, brilhante, hipo/hiperpigmentação e alopecia
        -Afinamento dos lábios e do nariz, microstomia, pregueamento perioral, pele fina e lisa, atrofia muscular
        -Calcinose (calcificação dos tecidos cicatriciais da pele)
        -Dismotilidade do esôfago (disfagia, pirose, tosse seca, Barrett, achados de DRGE) (90%)
        CREST (Calcinose, Raynaud, Esofagopatia, Sclerodactilia, Telangectasia)
        :warning: Raynaud + Refluxo = suspeitar de Esclerose Sistêmica = solicitar FAN
        
        Difusa
        
        Evolução rápida (< 2 anos) em mulheres mais jovens
        -Manifestações externas com acometimentos dos órgãos
        -Fibrose difusa, também a cotovelos e joelhos – afetando tronco
        -Espessamento cutâneo com rápida evolução
        -Afeta órgãos internos (gravidade)
        1) Pneumonia intersticial gerando fibrose pulmonar
        2) Hipertensão arterial pulmonar (devido fenômeno de Raynaud) (10%)
        3) Crise renal esclerodérmica. Caracteriza-se por início súbito de hipertensão maligna, com insuficiência renal por doença vascular renal, ativação do sistema renina-angiotensina a anemia microangiopática
        
        Patogênese
        
        Auto-imunidade (LINF T auto-reativos) e inflamação
        Disfunção do endotélio de pequenas artérias
        Ativação de fibroblastos
        Acúmulo patológico de colágeno (Fibrose)
        Vasculopatia obliterante não-inflamatória (isquemia)
        Auto-anticorpos: FAN, anti-centrômero, anti-topoisomerase (SCL-70)
        
        Diagnóstico
        1 maior OU
        2 menores
        
        Critério maior
        
        Espessamento cutâneo proximal às MCFs
        
        Critérios menores
        
        •Esclerodactilia
        •Alterações isquêmicas dedos
        (cicatrizes puntiformes, diminuição polpa digital, úlceras)
        •Fibrose pulmonar bibasal
        
        Definição
        
        Doença crônica caracterizada por autoimunidade, inflamação, causando vasculopatia obliterante (pouco ou não-inflamatória) e por fibrose inadequada dos órgãos afetados
        Órgãos-alvo = pele, pulmões e TGI (fibrose); vasos de extremidades, rins e artérias pulmonares (vasculopatia), musculoesquelético (inflamação)
        Quadro Clássico = mulheres de 30-50 anos com fenômeno de Raynaud, endurecimento fibrótico da pele (esclerodermia) ou das falanges distais (esclerodactilia) com refluxo gastroesofágico
        
        Tratamento
        
        Raynoud
        
        Bloq. Cálcio
        ISRS
        IECA
        Sildenafil
        Bosentan
        
        Pele
        
        MTX
        D-Penicilamina
        
        Pneumonia
        
        Ciclofosfamida
        
        HAP
        
        Bosentan (ERA)
        Epoprostenol,
        treprostinil,
        iloprost (prostaciclina)
        Sildenafil (PDE)
        
        Crise Renal
        
        IECA
        
        Laboratório
        
        Auto-anticorpos
        GERAL = FAN+ (95% dos casos)
        LIMITADA = Anti-centrômero (40%)
        (longa história de Raynaud (5 –10 anos); aparecimento gradual de DRGE; esclerodactilia)
        DIFUSA = Anti-topoisomerase Scl-70 (40%)
        (início recente de Raynaud com rápida evolução de espessamento cutâneo difuso (< 2 anos), com edema e prurido na fase aguda)
        Inflamação (artrite e peritendinite com atrito tendíneo)
      - Miopatias Inflamatórias
        
        Definição
        
        Doença crônica inflamatória, auto-imune, afetando tecidos musculares, caracterizanda por fraqueza muscular, aumento dos níveis séricos de enzimas musculares e alterações eletromiográficas
        Quadro clássico = mulheres 30-50 anos com evolução progressiva de fraqueza muscular (levantar de uma posição sentada)
        
        Diagnóstico
        
        Critérios
        
        1) Perda de força proximal, indolor, com evolução de semanas a meses
        2) Aumento de enzimas musculares
        3) Eletromiografia
        4) Rash cutâneo ---> Dermatomiosite
        (sem rash, fazer biopsia = D.diferencial polimiosite)
        
        Exclusão
        
        Tóxico = estatinas, alcool, corticóides
        Infecções = toxo, triquinose, piomiosite, Chagas, esquistossomose
        Metabólica = tiróide, hiperpara, Cushing
        Neuro = miastenia, neuropatias
        Distrofias musculares = miopatias metabólicas
        
        Tratamento
        
        Corticóides = 1 mg/Kg/dia
        (redução gradual com a normalização das enzimas)
        Imunossupressores = AZA, MTX –CsA, MMF
        Pneumonite = Pulsoterapia de corticóide inicial seguindo com 1 mg/Kg/dia associada a CFF mensal
        
        Polimiosite X Dermatomiosite
        
        Polimiosite
        Não é uma doença reumatológica
        Limitada ao músculo
        Infiltrado linfocitário endomisial
        LT CD8+ (citotóxicos) atacam miócitos que expressam HLA classe I (antígeno desconhecido)
        
        Dermatomiosite
        Colagenose (doença sistêmica difusa)
        Infiltrado linfocitário perimisial / perivascular
        Atrofia perifascicular
        Inicia nos vasos sanguíneos
        Endotélio vascular ---> ativação de complemento (c5-c9) ---> lesão vascular
        LT CD4+ e LB
        
        Consequência no musculo semelhante:
        Isquemia de miócitos
        Necrose, fagocitose e fibrose
        
        Manifestações
        
        MUSCULARES
        Perda de força muscular, simétrica, proximal, indolor
        (coxas >>> ombros)
        Acometimento dos flexores do pescoço
        Acometimento dos músculos da faringe = disfagia, aspiração
        
        DERMATOLÓGICAS
        Pápulas de Gottron = formações escamosas sobre nó dos dedos
        Heliótropo = exantema inflamatório na pálpebra superior
        Mãos de mecânico = fissuras e lesões ásperas nos dedos
        Erupções eritematosas = face, pescoço, tórax (forma de V ou xale)
        
        Pulmonares = doença pulmonar intersticial (10%)
        Alveolite ---> fibrose, dano estrutural, faveolamento (TCAR)
        Articulares
        
        Laboratório
        
        ENZIMAS MUSCULARES
        CPK (mas não troponina)
        TGO, TGP (mas não GGT, FA)
        LDH, aldolase
        
        AUTO ANTICORPOS
        FAN+ (70%)
        Padrão citoplasmático
        Anticorpos anti-sintetase (anti-Jo-1)
      - LES
        
        Sinais Sintomas
        Diagnóstico
        
        Critérios classificação
        Diagnóstico
        
        Critérios LES - SLICC 2012
        
        1) Exantema (rash) malar
        
        2) Lesão discóide
        
        3) Fotosensibilidade
        
        4) Úlceras orais
        
        5) Artrite (não erosiva, duas ou mais articulações)
        
        6) Serosite (pleurite ou pericardite)
        
        7) Nefrite (proteinúria > 0,5g/dia ou cilindrúria)
        
        8) Hematológico (anemia hemolítica ou leucopenia (<4000) ou linfopenia (<1500) ou plaquetopenia (<100.000)
        
        9) Neurológico (Convulsão ou psicose)
        
        10) Imunológico (anti-DNA ou anti-Sm ou anti-fosfolípides)
        
        11) FAN (fator anti nuclear)
        
        12) Alopécia
        
        13) Complemento sérico baixo (C3, C4 e Ch100)
        
        14) Teste de Coombs positivo mesmo na ausênciade anemia
        
        15) Biópsia renal compatível com FAN+
        4 Critérios classificam em LES para fins de investigação
        
        Geral e articular
        
        Fadiga > adenopatia > febre
        Artralgia difusa, poliarticular, simétrica
        (predominando em pequenas articulações dos pés e das mãos, associada a rigidez matinal)
        Artropatia de Jaccoud (10%) característica do LUPUS
        
        Cutâneo
        
        Rash agudo (20% - 60%)
        Exantema maculopapular eritematoso, malar ou difuso, com fotossensbilidade
        Área suborbital
        Sulco nasolabial
        
        Rash crônico (DISCÓIDE)
        Exantema eritematoso hiperpigmentado na periferia, com área central cicatricial, hipocrômica e atrofiada
        
        Rash subagudo
        Exantema papuloescamoso ou anular (policíclico), eritematoso, difuso, com fotossensibilidade, associados ao anti-Ro
        
        Alopécia
        Lúpus bolhoso
        Dermatite interarticular
        Lesões isquêmicas relacionadas a vasculites de pequenos vasos ou a tromboses de médios vasos
        
        Mucosas
        
        Úlceras orais
        
        Cardiovascular e Pulmonar
        
        Serosites: Pleurite, derrame pleural (60%)
        Parênquima: Doença intersticial; hemorragia alveolar
        Serosites: Pericardite (30%)
        Vascular: Hipertensão Pulmonar (10%)
        
        Hematológico
        
        -Anemia
        1) Anemia crônica, ferropriva, secundária a insuficiência renal
        2) Anemia hemolítica auto-imune (Coombs positivo; anticorpos anti-hemácias)
        -Leucopenia --> Linfopenia
        -Plaquetopenia
        
        Neurológico
        
        -SNC
        1.Doença cérebro vascular (Ags pró-trombóticos aumentados)
        2.Meningite asséptica
        3.Desmielinizações
        4.Coréia
        5.Mielite transversa
        6.Convulsões
        7.Psicose
        8.Transtorno do humor (relacionado ao anti-P)
        -SNP
        Mononeurites, polineurites, polirradiculopatias, miastenia
        Vasculite e trombo em vasa nervorum
        
        Renal
        
        Classificação das Glomerulonefrites lúpicas (várias padrões de acometimento)
        I) Mesangial mínima
        II) Mesangial proliferativa (Hematúria, proteinúria)
        III) Proliferativa focal
        IV) Proliferativa difusa (GRAVE = Insuf. renal, HAS, hematúria e proteinúria)
        V) Membranosa (Proteinúria nefrótica)
        VI) Esclerose glomerular
        
        Imunológicos
        Laboratório
        
        AUTO - ANTICORPOS ESPECÍFICOS
        -Anti-DNAds
        Anticorpo mais característico da LES; associado à nefrite; títulos acompanham a atividade (prevalência 70%, especificidade = 95%)
        -Anti-Sm
        Anticorpo mais específico do LES (prevalência = 30%, especificidade = 99%)
        -Anti-P
        LES do SNC; títulos acompanham a atividade (10%)
        -Anti-RNP
        Não específico, também presente em DMTC, associado a Raynaud
        -Anti-Ro e Anti-La
        Não específicos, também presentes em Sjögren
        
        Exame do FAN = Imunofluorecência = Titulações 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, até 1:1280 (1:80 = início da LES)
        (98% de sensibilidade porém pouca especificidade, presente também na esclerose sistêmica, síndrome de Sjogren, artrite reumatóide)
        Padrões de FAN = Homogêneo, Centromérico, Pontilhado, Nucleolar (padrão da LES é NUCLEOLAR)
        
        Fisiopatologia
        
        1) Fatores ambientais externos (UV, hormônios, medicamentos, infecções) + fatores genéticos
        2) Apresentação de Auto-Ag e ativação do sistema C' e de LT CD4+
        3) LT ativado prolifera, faz memória, produz citocinas ---> formação de imunocomplexos
        4) Depósitos teciduais de Ig, imunocomplexos, C3, C4 ---> inflamação tecidual
        
        Tratamento
        
        Corticóides
        Diminui a produção de anticorpos patogênicos
        Doses
        -2,5 - 10 mg/dia = artrites
        -20 - 30 mg/dia = serosites, exantemas e citopenias leves
        -1 mg/Kg/dia (dose imunossupressora) = lesões graves (citopenias ameaçadoras exemplo plaquetopenia risco de hemorragias, SNC, renal)
        (em 10 dias atinge-se a dose de platô. Se precisar atingir em 1 dia (emergência: plaquetopenia < 30.000) ---> usar 1000mg EV de Hidrocortizona)
        :warning: NUNCA parar abruptamente após 3 semanas em uso contínuo. (bloq da supra-renal)
        
        Imunossupressores
        -Metotrexate (inibidor síntese purinas) = LES articular e cutâneo
        -Hidroxicloroquina (antimalárico) = LES articular e cutâneo
        -Talidomida = cutâneo, lesões orais
        -Dapsona = cutâneo
        -Azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil = citopenias e nefrites
        -Ciclofosfamida = indução do tratamento da nefrite classe IV e no LES do SNC
        
        Imunoterapia e Biológicos
        –Imunoglobulina Humana EV = opção ao pulso de corticóides, rápido controle de atividade do LES (porém temporário) – age “bloqueando” antígenos, anticorpos e imunocomplexos
        –Plasmaférese = retirada do plasma e substituição por plasma de doadores = rápida melhora temporária, por “limpeza” de anticorpos e imunocomplexos circulantes
        –Rituximabe = anti-CD20, diminui a população de linfócitos B (produtores de anticorpos)
        
        AINES
        Artrites, pleurites
        :warning: Função renal (LES pode afetar rim)
        :warning: Antiagregação plaquetária (LES pode causar plaquetopenia)
        
        Acompanhamento
        Função Renal
        Função Cardiovascular = HAS
        Função Hepática
        Hemograma (cuidado com pancitopenias)
        Infecções oportunistas (imunossupressão)
        
        Definição
        
        Doença crônica caracterizada por atividade inflamatória excessiva, provocada pela ação de imunocomplexos devido a produção de numerosos auto-anticorpos pelo sistema imunológico. Os mais comuns são os anticorpos contra antígenos nucleares. Pode afetar TODOS os sistemas orgânicos
  - - - Definição
        
        Afecção articular crônica de natureza degenerativa
        Degeneração da cartilagem articular
        Podem cursar com hipertrofia do osso subcondral, inflamação sinovial, dor e limitação articular
        Prevalência aumenta com a idade
        Não está associada a autoimunidade nem a lesões em outros órgãos
      - Fisiopatologia
        
        Degeneração da cartilagem articular (multifatorial)
        Espessamento (esclerose) do osso subcondral
        Inflamação sinovial (secundária a degeneração ou intrínseca a cartilagem)
        
        Fatores contribuintes:
        sexo (F=joelhos, M=quadril)
        idade (50% >65a)
        genética
        hormonais
        metabólicas (dislipidemia)
        nutricionais (vit C, vit D)
        peso (obesidade)
        impactos repetitivos
        lesões e deformidades
      - Diagnóstico
        
        Clínico
        
        •Dor “mecânica”
        •Rigidez < 30 minutos
        •Crepitação
        •Idade > 50 anos
        •Aumento de volume - Osteófitos palpáveis (duro)
        •SEM inflamação sistêmica! VHS normal!
        
        Exames complementares
        
        Raio X - achados
        -Diminuição do espaço articular
        -Esclerose do osso subcondral
        -Osteófitos
        Raio X - joelhos PA + PE
        em pé (com carga)
        
        Ressonância
        Visualização das cartilagens
        
        Hemograma
        Creatinina
        TGO, TGP, PCR
        VHS < 40
        FR < 1:40
      - Classificação
        
        Primarias
        
        Sem fatores causais evidentes
        
        Secundárias
        
        Causas biomecânicas
        Lesões ligamento cruzado anterior
        Genuvaro
        Operador de britadeira
        Osteonecrose
        
        Causas sistêmicas
        Hemocromatose
        Wilson
        Hiperparatiroidismo
        Ocronose
        
        Localizada
        
        Joelhos
        Quadris
        1ª carpo-metacárpica
        1ª metatarsofalangeana
        IFD’s (nódulos de Heberden)
        IFP’s (nódulos de Bouchard)
        Coluna (doença degenerativa)
        
        Generalizada
        
        Mais que 3 grupos articulares
      - Tratamento
        
        Controle da dor
        
        Possíveis anti-inflamatórios
        1) Paracetamol - 4g tomar 1g 4x/d (limiar toxico hepático)
        2) AINH
        :warning:Uso crônico de anti-inflamatório -> considerar sempre bloq de bomba H estômago
        3) Opióides (codeína, tramadol)
        4) Glucosamina (efetividade? placebo? sem efeitos colaterais!)
        
        Diminuir a progressão
        
        Redução de peso
        Fortalecimento da musculatura
        Acunpuntura
  - - - Definição
        
        Dor difusa crônica no aparelho musculoesquelético
        Síndrome não doença
        Extensão e intensidade desproporcionais às lesões teciduais
        Geralmente mulheres jovens, múltiplos sintomas em sinal de sofrência
      - Critérios classificação ACR
        
        Dor difusa > de 3 meses
        Ambos os lados do corpo, acima e abaixo da cintura
        Esqueleto axial (dor cervical, dorsal, torácica ou lombar)
        Dor no mín 11 de 18 pontos DE TENDER POINTS cervicais, dorsais, etc
        (dígito pressão com o polegar)
        
        1) Indice de dor difusa - Nº de áreas com dor
        2) Gravidade dos sintomas
        
        Sono não reparador
        
        Fadiga
        
        Sintomas cognitivos
        
        Sintomas somáticos
      - Quadro Clínico
        
        Dor difusa - 11%
        Dores regionais - 20%
        Sono não reparador - alta prevalência
        Fadiga
        Depressão e ansiedade - 30%
        Multiplos sintomas
      - Diagnóstico Diferencial
        
        Doenças
        
        Endócrinas e metabólicas
        
        Hipotiroidismo, Hipoparatiroidismo
        
        Gastroenterológicas
        
        Doença celíaca
        
        Infecciosas
        
        HCV, HIV
        
        Neoplásicas
        
        Pulmão
        
        Neurológicas - Sono
        
        EM – Apnéia, pernas inquietas
        
        Psiquiátricas
        
        Depressão
        
        Reumatológicas
        
        LES, AR, PMR, PM/DM, Esclero, Espondilo
        
        Exames Complementares
        
        Hemograma
        VHS e PCR
        Glicose
        Creatinina
        Transaminases, sorologias, hepatites
        Análise de urina
        TSH
        Cálcio e fosfatase alcalina, PTH
        CK
        FAN e Fator Reumatóide
      - Tratamento
        
        Via descendente - moduladora do sistema límbico
        1) Antidepressivos 3ª geração (1ª escolha)
        -AMITRPTILINA
        (Combate dor crônica > 25mg, Antidepressivo a partir de 75mg)
        Usar dose de 50mg/d
        Efeitos colaterais (boca seca, sonolência)
        2) Inibidores de recaptação da serotonina
        -FLUOXETINA
        (pouca ação para dor crônica)
        -Duloxetina
        -Milnacipram
        
        Via ascendente - nociceptiva (córtex somato-sensorial) Anticonvulsionantes (benzodiazepinicos)
        -Diazepam
        -Gabapentina
        -Pregabalina
        -Topiramato
        (usado para enxaqueca)
        
        Hipnóticos
        Zolpidem
        
        Relax. musculares
        Ciclobenzaprina - 5 mg 3-4/d de 8/8h
        (pouca ação sobre SNC)
        
        Terapia comportamental
        Exercícios
        
        AINES
        Alívio imediato da dor, não resolutivo
        Medida de suporte
        -Nimesulida 100 mg/d de manhã
      - Causa / Etiologia
        
        Causa multifatorial
        Pode haver evento desencadeante físico ou emocional
        Predisposição genética
- - - - OP pós-menopausa
        OP senil
        OP idiopática
    - - Adquirida
  - - - Escore T < -1,5 DP (Osteopenia) COM fatores de Risco
      - Escore T < -2,0 DP SEM fatores de risco (mulheres)
        Escore T < -2,5 DP SEM fatores de risco (homens)
    - - Mulheres >= 65 anos
        Homens >= 70 anos
        Mulheres pós-menopausa
        Homens > 50 anos COM fator de risco
        Fratura de fragilidade
        Condição associada a OP secundária
- - - - Metabólica
        Artrite por cristais
      - Trauma
      - Infecciosa
        Artrite Séptica
        Gonocócica
        Não-gonocócica
        :warning: EMERGENCIA
      - Degenerativo
        Exacerbação da osteoartrite
    - - Inflamatória
        AIJ
        Espondiloartropatias
        Artrite Reumatóide
      - Degenerativo
        Osteoartrose
        Osteonecrose
      - Infecciosa
        Micobactérias (TB)
        Fungos (Esporotricose)
        Gonococos
        Lyme
      - Outros
        Sinovite Vilonodular Pigmentada
        Sinovite de corpo estranho
  - - - Infecciosa
        Artrite viral (EritrovirusB19)
        Hepatite B
        Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Hepatite C (STORCH)
        EBV (Herpsen Barr Vírus)
        Citomegalovírus
        (solicitar teste HIV)
      - Inflamatória
        Artrite Reumatóide
        LES
        Vasculitese
        Conectivopatias
      - Outros
        Paraneoplasia (idosos)
        Sarcoidose
    - - Infecciosos
        HCV
        Crioglobulinemia
      - Inflamatório
        AR, LES
        Espondiloatropatias (A. psoriásica)
        Conectivopatias (Sjögren)
        Vasculites
      - Degenerativos
        Osteoartrose
      - Metabólicos
        Gota
        Pseudogota
    - - LES
        1)Rash malar
        2)Rash discóide
        3)Fotossensibilidade
        4)Úlceras orais
        5)Artrite 3 ou mais articulações
        6)Serosite
        7)Nefrite
        8)Neurológico
        9)Hematológico
        10)Imunológico
        11)FAN +
  - - - Infecciosa
        Gonocócica
        Não-gonocócica
        (20% > 1 articulação)
        ENDOCARDITE INFECCIOSA
      - Inflamatória
        Artrite Reativa
        Artrite Psoriásica
        Enteroartropatia
        Espondilite Anquilosante
        AR, LES
        Febre Reumática
      - Metabólica
        Gota
        Pseudogota
    - - Inflamatória
        Espondilite Anquilosante
        Artrite Psoriásica
        Artrite Enteropática
        Artrite Reativa
        Doença de Behçet
        AR, LES
      - Infecciosa
        Endocardite bacteriana subaguda
        micobactérias e fungos
      - Degenerativa
        Osteoartrose
      - Metabólica
        Gota
        Pseudogota
      - Outros
        Sarcoidose
        Amiloidose
- - - - Carcinoma metastático
        Mieloma múltiplo
      - :red_flag:
        
        .> 50 anos
        
        Perda de peso
        
        Sem melhora (30 dias)
        
        Sem melhora no repouso
        
        História pregressa câncer
      - Exames Complementares
        
        Imagem
        VHS
        Culturas
    - - Lombalgia matinal que melhora com a atividade
    - - Osteomielite
        Discite
      - :red_flag:
        
        Febre
        
        Sem melhora (30 dias)
        
        Sem melhora no repouso
        
        História de infecção (ITU e pele)
        
        Imunossupressão
        
        Uso de injetáveis
      - Exames Complementares
        
        Imagem
        VHS
        Culturas
    - - Trauma
        Pós-menopausa
        Homens > 70 anos
        Uso de corticoides
  - - - Pielonefrite
        Urolitíase
    - - Pancreatite
        Úlcera péptica
    - - Endometriose
        DIP
        Prostatite
    - - AAA
        Adenopatias
        Tumores
    - - Alteração de sinais vitais
        
        Febre
        
        Anorexia, náuseas, vômitos
        
        Dor abdominal
        
        Disúria, polaciúria, leucorréia
        
        Dor perianal
  - - - Distensão / entorse
        Osteoartrose / degenerativa
      - 20-50 anos
        Dor aguda
        Após atividade em flexão / erguer peso
        Alivia com repouso
        Piora ao movimento
      - AINH (4-6 sem)
        Analgésico
        Repouso relativo (máx 5 dias)
    - - Lombociatalgia
        Estenose de canal
        Cauda equina
      - AINH (4-6 sem)
        Analgésico
        Repouso relativo (máx 5 dias)
      - 20-50 anos
        Dor aguda
        Irradiação abaixo do joelho
        Lasegue positivo