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OBSTETRÍCEA (Infecções na gestação STORCHASZ (Toxoplasmose (Diagnóstico…

- - - - Dosagem de IgG e IgM pelos testes de ELISA ou ELFA
        IgM (+) = Infecção Aguda
        IgM (-) / IgG (+) = Imune
        IgM (-) / IgG (-) = Não imune (suscetível)
        IgM específicos surgem na fase exantemática
    - - VACINA
        -Mulher no menacme (estado menstrual) e não imune
        -Evitar gestação por 30 dias
        -Risco de dano fetal se vacinar grávida: 2,5%
        Gamaglobulina = sem valor terapêutico
    - - Assintomáticos (25-33%)
        Astenia, cefaléia, febrícola, artralgia
        Adenopatia retroauricular suboccipital e cervical posterior
        (precede o exantema até 7 dias)
        Exantema macular fino
    - - Infecção por secreção respiratória, fezes e urina de infectados
        Altamente contagiosa
        Contato com suspeito em fase exantemática
    - - Síndrome da Rubéola Congênita - SRC
        MAIOR risco de dano fetal = início da gestação
        Microftalmia, surdez, malformação cardíaca, retardo mental, catarata, glaucoma, hepatite, anemia
    - - PCR da Biópsia de vilo corial (não definitivo) (10-11 sem)
        PCR do líquido amniótico da Amniocentese (definitivo) (12 sem)
        Pesquisa de IgM em Cordocentese (16 sem)
        USG = malformações cardíacas, microcefalia, microftalmia, hepatoesplenomegalia e retardo de crescimento
        RN dosagem de IgM < 6 meses ou de IgG > 6 meses
  - - - Imunofluorescência Indireta (IFI), ELISA e ELISA
        com captura de IgG (Teste de Avidez para IgG)
      - INFECÇÃO INICIAL: IgM (+) / IgG (-)
        Repetir sorologia em 2-3 semanas
        Resultado idêntico = afasta Toxoplasmose
        Aumento de IgM ou IgG (+) = Infecção Aguda
      - INFECÇÃO AGUDA: IgM (+) IgG (+) --> Avidez IgG < 0,3 (< 30%)
        Infecção < 4 meses
      - TRANSIÇÃO: IgM (+) / IgG (+) --> Avidez IgG > 0,6 (> 60%)
        Infecção > 4 meses
      - INFECÇÃO PREGRESSA (Imune): IgM (-) / IgG (+)
        se elevação dos títulos = REATIVAÇÃO
      - SUSCETÍVEL (não imune): IgM (-) / IgG (-) / HA (-)
    - - INFECÇÃO INICIAL IgM (+) / IgG (-)
        Espiramicina: 1g VO de 8/8 h até o parto
      - INFECÇÃO com IgM (+) IgG (+)
        Espiramicina: 1g VO de 8/8 h no 1ºT e último mês (> 37 semanas)
        1) Se Avidez IgG > 0,6 = GESTANTE IMUNE = SUSPENDER TTO
        2) Se Avidez IgG < 0,3 = INFECÇÂO AGUDA = INICIAR ESQUEMA TRÍPLICE
        -Sulfadiazina 1,5 g VO de 12/12 h +
        -Pirimetamina 50 mg VO/dia +
        -Ácido Folínico 15 mg VO 3x/sem
        (21 dias intercalado com 7 dias de Espiramicina 3g/dia VO até final da gravidez)
    - - Primo-infecção assintomática (90%)
        Linfadenopatia (suboccipital e supraclavicular)
        Astenia, mialgia, cefaléia, coriorretinite
        Hemograma com linfócitos atípicos
    - - Toxoplasma gondii
        Hospedeiro primário = gato
        Transmissão fezes do gato ---> carne mal cozida
    - - Somente a infecção PRIMÁRIA na gestação
        Toxoplasmose congênita:
        1) MAIOR risco de lesão = 10ª-16ª sem
        (feto imunologicamente imaturo)
        2) MAIOR risco de infecção = 3ºT
        (barreira placentária é mais deficiente)
      - Alterações neurológicas
        (coriorretinite, micro/hidrocefalia, calcificações cerebrais, retardo do DNPM, convulsão)
    - - Amniocentese (12-14 sem)
        Cordocentese (16 sem)
        1) Pesquisa do Toxoplasma por PCR
        2) Avaliando IgM, IgA e IgE específicos
        3) USG morfológico - hidrocefalia, outras alterações
    - - Evitar gravidez por 6 meses em caso de contaminação recente
        Higiene e cuidado com carnes mal cozidas
  - - - Sorologia pelo ELISA ou ELFA
        Suscetível (não imune) = IgM (-) / IgG (-)
        Infecção Aguda = IgM (+) / IgG (+) / Teste de Avidez IgG < 30%
        Infecção Pregressa = IgM (+/-) / IgG (+) / Teste de Avidez IgG > 60%
        :warning: entre 30 e 60% = indeterminado
    - - Suportivo
    - - Infecção primaria ou reativação em estado de imunossupressão
        Danos fetais e neonatais somente na infecção PRIMÁRIA
        Infecção congênita assintomática (95%)
        Achados precoces = hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, púrpura, icterícia, anemia hemolítica, hepatite, calcificação cerebral, convulsão, microcefalia Achados tardios = perda auditiva e visual ou retardo mental (10%)
    - - Assintomática
        Febre, faringite, astenia, mialgia, linfadenopatia
    - - Infecção congênita mais comum
        Transmissão por secreção respiratória, urina, transfusão de sangue, contato sexual e leite materno
        Transmissão materno-fetal transplacentária, via ascendente, durante o parto e aleitamento
  - - - PCR da amniocentese (12-14 sem)
        Dosagem de IgM e IgG da cordocentese (16 sem)
        Achados na USG (RCIU, microcefalia, hidrancefalia, coriorretinite, catarata)
    - - PRIMOINFECÇÃO: 10 dias
         Aciclovir: 400 mg VO de 8/8 h
         Valaciclovir: 1 g VO de 12/12 h
      - RECIDIVAS: 5-10 dias
         Aciclovir: 400 mg VO de 8/8 h
         Valaciclovir: 1 g VO de 12/12 h
    - - Clínico +
        -Colposcopia (lesões típicas em “cachos de uva”)
        -Citologia (teste de Tzanck ou Papanicolapou)
        -Imunofluorescência Direta e Elisa (IgG)
        -PCR
        -Testes Rápidos
    - - Primo-Infecção Primária
        (múltiplas lesões, adenopatia inguinal, febre, mialgia, astenia)
        Primo-Infecção NÃO Primária
        (sintomas mais brandos)
        Recidivas frequentes
        (vesículas que evoluem para pústula, úlcera e crosta)
        Vírus permanece nos nervos/gânglios periféricos sensoriais
    - - Maior risco de infecção = infecção primária no final da gestação
        (geralmente mãe é assintomática)
        Consequências para o feto:
        65% ---> ÓBITO
        (dos sobreviventes 40% apresentam sequelas neurológicas)
    - - Herpes simples vírus (HSV) 1 e 2
        Infecção mucocutânea (incurável e recorrente)
        Predomínio de lesões genitais no tipo 2
    - - CESÁRIA quando:
        1) Houver lesões herpéticas ativas no parto OU
        2) Surto herpético no último mês OU
        3) Infecção primária nas últimas 6 sem.
      - Aciclovir 400 mg VO de 8/8 h OU
        Valaciclovir 500 mg VO de 12/12 h
        (36ª sem de gestação até o parto)
  - - - Swab vaginal e peri-anal com cultura meio específico (Todd-Hewitt)
        Deve ser realizada entre 35-37 sem. em todas as gestantes
        (rastreamneto universal)
    - - Se houver Bolsa Rota > 18h OU febre > 37 no peri-parto
        Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV dose de ataque +
        2,5 milhões EV 4/4 h até o parto OU
        Ampicilina 2 g EV dose de ataque e 1 g EV de 4/4 h OU
        Cefazolina 2 g EV dose de ataque e 1 g EV de 8/8 h OU
        Clindamicina 900 mg EV de 8/8 h.
        :warning: Cesárea eletiva com bolsa íntegra = sem necessidade de ATB
    - - Abortamento, prematuridade, corioamnionite, endometrite puerperal (20%), infecção urinária, sépsis, SARA, fasceíte necrotizante e óbito fetal
        Síndrome da Angústia Respiratória do RN (40%) = início precoce (50% fatais)
        Meningite no RN = início tardio (20% fatais)
    - - Streptococcus agalactiae
        Contaminação fetal de gestantes colonizadas através da passagem pelo canal do parto ou ascenção do microrganismo para cavidade amniótica
        75% dos nascidos de mães infectadas estarão infectados em 48 horas após o parto
  - - - Laboratorial
        PCR na amostra de sangue
      - Diagnóstico diferencial
        DENGUE
        CHIKUNGUNYA
    - - Suportivo
    - - Doença febril aguda e autolimitada
        Febre < 38,5 ou sem febre (1-2 dias) :check:
        Exantema (1º-2º dias) :check:
        Dor muscular leve :check:
        Edema leve a moderado nas articulações :check:
        Prurido
        Conjuntivite
    - - Microencefalia
        Hipertonia global grave com hiper-reflexia, irritabilidade, hiperexcitabilidade, choro excessivo, distúrbio de deglutição, alterações auditivas e visuais
        Deformidades ósseas, artrogripose (contraturas congênitas) e pés tortos congênitos
        Anormalidades oculares, atrofia macular, nistagmo horizontal, alteração na retina e no nervo óptico
    - - ZIKV = arbovirus
        Transmissão pelo Aedes aegypti
  - - - Identificação do Treponema
        (direto)
        
        Exame de Campo Escuro
        Exsudato e tecido de lesões ativas
        (cancro duro, condiloma plano, sifílides e sífilis congênita precoce)
      - Teste NÃO Treponêmico
        (indireto)
        
        VDRL e RPR
        Positivo somente 30-50 dias após a inoculação
        Usado em todos os casos, exceto Sífilis Primária
        Diluição < 1:16 (evitar falso negativo) = Iniciar TTO
        Se diluição > 1:16 confirmar com FTA-Abs
      - Teste Treponêmico
        (indireto)
        
        FTA-Abs, MHA-TP, TP-PA
        Quimioluminescência e Elisa
    - - Sífilis RECENTE (Primária / Secundária / Latente)
        Penicilina G Benzatina: 2.400.000 UI IM dose única
      - Sífilis TARDIA (Latente / Terciária)
        Penicilina G Benzatina: 2.400.000 UI IM/sem por 3 semanas
        (Total: 7,2 milhões UI)
      - NEUROSSÍFILIS
        Penicilina G Cristalina: 3-4 milhões de UI EV de 4/4 h
        (18-24 milhões UI/dia) por 10-14 dias
      - Alérgicos = dessensibilização
        Em hospital, em cerca de 4 horas
      - Tratar o parceiro exposto mesmo soronegativo (30-50 dias para positivar) Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM ou Azitromicina 1g VO dose única
      - Repetir o VDRL com 28-32 sem e no parto
        (pode permanecer positivo)
    - - RECENTE
        (menos de 1 ano)
        
        PRIMÁRIA
        Cancro duro
        Úlcera indolor, endurecida, única
        Persiste por 6-7 sem
        
        SECUNDÁRIA
        Roséolas (pápulas ou lesões planas eritematosas)
        Sifílides (lesões pápulo-erosivas, pustulosas e hipertróficas)
        4-8 sem após o cancro
        
        LATENTE
        Ausência de sinais e sintomas
        Sorologia positiva
      - TARDIA
        (mais de 1 ano)
        
        LATENTE
        Ausência de sinais e sintomas
        Sorologia positiva
        (mais de 1 ano ou tempo indeterminado)
        
        TERCIÁRIA
        Gomas cutâneas, aneurisma aórtico, artropatia de Charcot
        NEUROSÍFILIS = meningite, AVC, distúrbio mental
        (3-12 anos após a infecção)
      - GESTACIONAL
        
        Transmissão vertical
        100% dos casos não tratados nas fases PRIMÁRIAS e SECUNDÁRIAS
        10% dos casos na fase TARDIA (mais de 1 ano de evolução)
        Qualquer fase da gravidez
      - CONGÊNITA
        
        PRECOCE ou TARDIA
        Aborto
        Natimorto
        Criança com Síifilis Congênita
        
        Doença sistêmica
        
        Hepatoesplenomegalia
        
        Hiperbilirrubinemia
        
        Hemólise
        
        Linfadenopatia generalizada
    - - Treponema pallidum
        Bactéria espiroqueta Gram (-)
        DST
  - - - Cesárea
        
        Carga Viral desconhecida OU
        
        Realizada com < 34 semanas de gestação OU
        
        Carga viral > 1.000 cópias/ml após 34 semanas
        
        Cesárea eletiva com 38 semanas (preferível)
        Em trabalho de parto: dilatação < 3 cm e bolsa íntegra
      - Parto Normal
        
        Carga Viral < 1.000 cópias/ml avaliada com > 34 semanas OU
        - Em trabalho de parto com dilatação > 3 cm ou BOLSA ROTA
      - Maior Risco de Transmissão Intra-parto
        
        Parto prolongado
        Bolsa Rota por > 4 h
        Parto vaginal
        Fórceps
- - - - Acesso planejamento familiar e métodos anticoncepcionais
        Qualidade do pré natal
    - - Aferição PA
        Exames complementares
    - - Legalização do aborto
        Disponibilização de UTIs e banco de sangue
    - - Evitar cesárias sem indicação
- - - - Confirmar a gravidez
        Avaliação do risco gestacional
        História obstétrica atual
        280 dias = 40 semanas
        
        Idade gestacional (DUM)
        
        Data provável parto = Regra de Nagele
        (+7d+9m antes de março)
        (+7d-3m depois de março)
        (25d+7d = 32d = 2d + 1m)
      - Queixas comuns
        
        Náuseas e vômitos (5-12 sem)
        Pirose (toda gestação)
        Alterações apetite (distúrbios nutricionais)
        Constipação (toda gestação)
        Dor abdominal e lombar
        Corrimentos genitais (fisiológico exceto se prurido/odor fétido)
        Vertigem (1ª metade gravidez –hipoglicemia/hipotensão)
        Cãibras e parestesias (mmii e mãos no final da gravidez, noturnas)
      - Intercorrências primeira metade gravidez
        
        Sangramento genital
        :warning: Urgência
        Abortamento
        Gravidez ectópica
        Neoplasia trofoblástica
        Diagnóstico: exame obstétrico e USG
    - - Geral
        
        Peso
        Todas as consultas
        Identificar sobrepeso ou deficiência nutricional
        Ganho peso normal: 20%
        :warning: Ganho peso súbito: investigar pré-eclâmpsia
        IMC
        
        .<20: desnutrida :arrow_right: ganhar 9-13 kg + peso p/ ser eutrófica
        
        20-25: eutrófica :arrow_right: ganhar 9-13 kg
        
        .>25: obesidade :arrow_right: ganhar 7-11 kg
        
        Pressão Arterial
        Todas as consultas
        Detectar a DHEG
        (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez)
        
        Edema
        3ºT
        MMII normal: desaparece com repouso
        :warning: Se persistente ou generalizado: alerta para pré-eclâmpsia
        
        Mucosas
        Sinais de anemia
        
        Aparelho Cardiovascular
        1) Ausculta normal:
        -FC aumenta 10bpm
        -Sopro sistólico mitral
        -3ª Bulha ocasional
        2) Ausculta Anormal:
        -Sopro diastólico - patológico
        
        Cabeça e pescoço
        Aumento fisiológico Tireóide
        Cloasma gravídico (máscara da gravidez)
        
        Mamas
        Aumento de volume
        Plexo venoso - Rede de Haller
        Papilas – Tubérculos de Montgomery
        Mamilos planos ou invertidos – Exercícios Hoffman
        Colostro - 8ª semana
        
        Abdome
        Estrias
        Linea nigra - pigmentação linha alba
      - Obstétrico
        
        Altura de Fundo Uterino
        
        Correlação - Altura do Fundo Uterino (AFU) com Idade Gestacional (IG)
        .< 12 sem: AFU pelo toque vaginal
        12 sem: útero palpável na sínfise púbica
        12-20 sem: útero entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
        20 sem: útero no nível da cicatriz umbilical
        18-32 sem: AFU medição com fita métrica - borda superior púbis ao maior eixo uterino (bexiga vazia)
        AFU = IG (1cm = 1sem)
        
        Medidas acima do esperado:
        -gemelaridade
        -poliidrâmnio
        -macrossomia fetal
        -tumores próprios da gravidez
        
        Medidas abaixo do esperado:
        -erro de data
        -RCIU
        
        Palpação do abdome
        Manobras de Leopold
        
        Gestante decúbito dorsal a partir do 3ºT
        1ª Manobra:
        -determina fundo uterino, polo superior
        -bordas cubitais das mãos
        2ª Manobra:
        -detecta dorso do feto, laterlaidade
        -diagnóstico da posição fetal
        3ª Manobra:
        -identifica apresentação fetal, polo inferior
        -polegar e indicador em pinça
        4ª Manobra:
        -grau de insinuação feta, encaixe pelvicol
        -mãos sobre fossas ilíacas, em direção ao hipogástrio
        -penetrar a pelve com ponta dos dedos e verificar o pólo.
        
        Ausculta Fetal (BCF)
        
        Realizar em todas as consultas
        110-160 bpm
        12 sem: sonar-doppler
        20 sem: estetoscópio de Pinard
        
        Toque vaginal
        
        -avalia condições canal de parto
        -elasticidade mucosa
        -dilatação colo
        -apagamento colo
        -condições perineais
        -dimensão e consistência uterina
        
        Exame especular
        
        -afasta alterações vagina e colo
        -permite coleta para Colpocitologia Oncológica (CO)
        -diagnóstico infecções cervicovaginais
    - - Estudo genético invasivo
        
        -Amniocentese
        -Biopsia do vilo coriônico
        -Cordocentese
        -Amostra de tecido fetal
        
        Indicação Clínica:
        -Idade materna >35a
        -História prévia de feto com malformação
        -Alterações detectadas nos exames não-invasivos
      - Hemograma
        
        -Hemodiluição: anemia fisiológica da gravidez
        -Hb: < 11 g/dl - queda por diluição
        (7-11 g/dl = 900 mg sulfato ferroso)
        -Leucócitos: 10.000-15.000 sem desvios
        -Plaquetas: 75.000-150.000 /mm3 - queda por diluição (fisiológico)
        :check:Solicitar na 1ª consulta e repetir a cada trimestre
      - Grupo Sanguíneo
        Fator Rh
        
        Profilaxia isoimunização materno-fetal
        Determinar Rh mãe e Rh parceiro
        Se mãe Rh- e parceiro Rh+ ou desconhecido:
        :check: Teste de Coombs indireto
        :check: Repetir Coombs mensalmente
        Se positivo: Isoimunização IgG-anti-Rh materno-fetal em 28 semanas
      - Parcial de Urina e Urocultura
        
        Solicitar na 1ª consulta
        -Rastrear bacteriúria assintomática e ITU (Infecção do Trato Urinário)
        (se cultura negativa, não é necessário repetir)
        -Rastrear glicosúria
        -Proteinúria: (+/4) após 20 sem – DHEG?
        -Cetonúria: jejum ou dieta gordurosa – ajuste dietético (1ºT)
      - Glicemia de jejum
        
        Solicitar na primeira consulta
        
        glic <85 + ausência de fator de risco p/ DM :arrow_right: Rastreamento Negativo
        
        glic 85-110 ou fator de risco p/ DM :arrow_right: Fazer TOTG 75g (24-28 sem)
        (Teste Oral de Tolerância à Glicose)
        
        glic >110 :arrow_right: Rastreamento Positivo (reexame para confirmação)
        a) glic e 2h pós-prandial > 140 :arrow_right: Intolerância a glicose
        b) glic e 2h pós-prandial > 200 :arrow_right: DMG (Diabetes Militus Gestacional)
        
        glic > 125 em 2 medidas :arrow_right: DM
      - Sorologia
        
        Sífilis
        
        VDRL na 1ª consulta
        -Se VDRL negativo, repetir no 2T e 3T
        -Se VDRL positivo > 1:16 - confirmar com FTA-ABS
        -Se VDRL positivo < 1:16 - tratar mesmo sem FTA-ABS
        
        Toxoplasmose
        
        Rotina em áreas de alta prevalência
        -ELISA IgG e IgM e Imnuofluorescência
        -Sorologia negativa no início da gravidez = repetir 2T e 3T
        -Infecção durante gestação acomete o feto em 60% dos casos dependendo da IG
        
        Rubéola
        
        Pacientes não vacinadas ou suspeita de contato
        -ELISA
        -Futuras mães não vacinadas - vacinação pré-concepcional
        -Durante a gravidez - NUNCA vacinar
        -Vacinar após parto as não imunes
        
        HIV
        
        Consentimento verbal informado da gestante
        -ELISA
        -Se positivo, confirmar com imunofluorescência ou Western-Bloot
        
        Hepatite B
        
        Solicitar HbS-Ag a toda gestante no 3T
        -Tendência a substituição pela vacina (inócua na gravidez)
        -Se positivo, vacina e imunoglobulina p/ RN
  - - - Diagnosticar ou confirmar a gravidez
        Diagnosticar doenças maternas
        Aconselhar, educar e apoiar a gestante
        Identificar e minimizar distúrbios na gravidez
        Identificar e tratar intercorrências gestacionais
    - - 1ª consulta
        O mais precoce possível
      - Mínimo > 6
        1ºT - 1
        2ºT - 2
        3ºT - 3
      - Recomendação MS
        .< 32 sem = mensalmente
        32-36 sem = quinzenal
        .> 36 sem = semanal
  - - - Peso
        PA
        Leopold
        AFU (Altura do Fundo Uterino)
        BCF (Batimento Cardíaco Fetal)
        Toque
        Espéculo SN
    - - Ultrassonografia
        
        1ºT (11-13 sem) - Transvaginal
        1) Confirmar IG através CCN - Comprimento Céfalo-Nádegas OU Diâmetro do saco gestacional
        2) Rastrear alterações cromossomiais através da translucência nucal (qdo >25mm)
        3) Verificar vitalidade fetal (BCF)
        
        2ºT (18-20 sem) - Morfológico
        1) Estudar a morfologia dos órgãos fetais e reconhecer possíveis má-formações
        2) Confirmar IG através DBP/fêmur/úmero
        
        3ºT (34-36 sem) - Obstétrico
        1) Apresentação fetal
        2) Confirmar IG através DBP/fêmur/úmero
        3) Malformações tardias (microcefalia, acondroplasia, etc)
    - - INDICAÇÃO
        IgG maternos protegem no período neonatal
        
        Antitetânica e Antidiftérica - Vacina dT
        Evitar tétano neonatal
        a) Grávida não-vacinada:
        = 1ª dose: precoce + 2ª dose: 30-60d + 3ª dose: 180d
        b) Grávida vacinada 5 a 10 anos:
        = Dose reforço: precoce
        c) Grávida vacinada +10 anos:
        = Esquema de não-vacinada
        
        Gripe
        
        Hepatite B
      - Contra-indicação
        TODAS VIRUS VIVO ATENUADO
        
        Febre amarela
        Rubeola
        Sarampo
        Caxumba
        Poliomelite SABIN
        Varicela
        Variola
        Rotavirus
        BCG
      - NÂO HÁ contra-indicação
        :warning: usar de acordo com a necessidade indivuidual
        
        Pneumococo
        Meningococo
        Raiva (anti-rábica)
    - - Dirigida para queixas comuns
        Movimentos fetais a partir de 18 sem
        Queixas urinárias
        Corrimentos infecciosos
    - - IMC
        
        <20: desnutrida
        
        20-25: eutrófica
        
        .>25: obesa
      - Dieta
        Hiperprotêica (1g/kg/dia)
        Hipolipídica
      - Ferro
        Único nutriente que não pode ser suprido apenas pela dieta
        30-60 mg/d de Fe elementar = 300 mg/d de sulfato ferroso
        Do 2ºT ao término da lactação OU até 1-3 mês pós-parto para as não lactantes
- - - - Diagnóstico
        
        ANAMNESE: paciente refere cólicas e sangramento, de modo geral, mais acentuado que nas modalidades anteriores
        
        EXAME FÍSICO:
        Exame Especular: orifício cervical dilatado, com presença de restos ovulares no canal ou na cúpula vaginal
        Toque vaginal: útero menor que o correspondente à IG.
        
        β-HCG: geralmente - (se a perda for recente +)
        
        USG: restos, ausência de embrião viável.
      - Tratamento
        
        Hemograma (avaliar perda sanguínea)
        Teste ABO e Rh
        Estabilização da paciente: via venosa com soro fisiológico.
        Se < 12 semanas: curetagem uterina.
        Se > 12 semanas: promover expulsão do feto (citotec/misoprostol intravaginal/ocitocina), antes da curetagem uterina
      - Definição
        
        Expulsão parcial de todo o tecido fetal e placentário da cavidade uterina
    - - Diagnóstico
        
        ANAMNESE: Sintomas semelhantes de ameaça de aborto, porém, o orifício cervical interno está dilatado, pode ser visto liquido amniótico na cúpula vaginal ou fluindo pelo canal cervical
        
        β-HCG: + ou -
        
        USG: saco gestacional baixo, ausência de líquido amniótico, orifício cervical aberto
      - Tratamento
        
        Curetagem uterina
      - Definição
        
        Sangramento uterino
        Com dilatação cervical
        Sem a eliminação de tecido fetal ou placentário
    - - Diagnnóstico
        
        ANAMNESE: paciente apresentou sangramento, cólicas e eliminação de tecido, porém, as cólicas estão ausentes e a perda sanguínea é pequena
        
        EXAME FÍSICO:
        Toque vaginal: colo geralmente fechado, tamanho uterino menor que o correspondente à IG
        
        β-HCG: geralmente -
        
        USG: útero vazio ou apenas coágulos
      - Tratamento
        
        Orientações e acompanhamento
        Recomendar não engravidar no período de 6 meses
      - Definição
        
        Expulsão total e espontânea de todo o tecido fetal e placentário da cavidade uterina
    - - Diagnóstico
        
        ANAMNESE: Perda de sangue vaginal em pequena quantidade, vermelho vivo ou escuro, com ou sem cólicas, sem relato de material eliminado, sem contrações ou modificações do colo uterino
        
        EXAME FÍSICO: Afebril
        Exame Especular: revela sangue vindo do orifício cervical sem restos ovulares saindo
        Toque Vaginal: colo fechado, útero gravídico aumentado, compatível com IG, dor uterina ausente ou leve.
        
        β-HCG: na maioria das vezes é +
        
        USG: normal ou com áreas de deslocamento.
      - Tratamento
        
        Sem tto específico e efetivo
        Recomendar repouso, abstinência sexual, uso de analgésico
      - Definição
        
        Sangramento uterino
        Sem alterações plásticas do colo uterino
        Com feto vivo
    - - Diagnóstico
        
        ANAMNESE: sinais e sintomas de gravidez desaparecem, útero deixa de aumentar e ausência dos batimentos cardíacos fetais. Pode-se observar amenorreia ou pequenas manchas sanguíneas vivas ou escuras
        
        β-HCG: geralmente -
        
        USG: embrião com BCF ausentes
      - Tratamento
        
        Se < 12 semanas: curetagem uterina.
        Se > 12 semanas: indução (misoprostol intravaginal) e, após, eliminação por curetagem.
      - Definição
        
        Morte do concepto intra-útero sem a eliminação de qualquer parte fetal ou placentária por pelo menos 8 semanas.
    - - Diagnóstico
        
        ANAMNESE: febre > 38°C (excluída outras causas) e corrimento fétido.
        Sinal de manipulação uterina (falsa via provocada por uso de sondas, lacerações na cérvice).
        Anúria depende de complicações.
        
        EXAME FÍSICO: acometimento apenas endometrial a peritonite generalizada ou choque.
        Toque vaginal: dor à mobilização do colo, irritação peritoneal, secreção purulenta pelo orifício cervical.
        
        β-HCG: geralmente -
        
        USG: restos ovulares, pode revelar líquido livre em cavidade abdominal.
      - Tratamento
        
        Individualizado.
        Acesso venoso e infusão de líquido para manter débito urinário.
        Exames laboratoriais: hemograma, PU, creatinina, TS, coagulograma, hemocultura, urocultura.
        Antibioticoterapia tríplice: infecções podem ser por G+ ou G- aeróbicos e anaeróbios.
        
        Penicilina G cristalina: 6-6milhões U EV 4/4h.
        
        Gentamicina: 1 a 1,5 mg/kg/dose EV ou IM 8/8h
        
        Clindamicina 600mg ou metronidazol 500mg: EV 6/6h
        Curetagem uterina
      - Definição
        
        Abortamento associados com infecção intra-uterina e disseminação sistêmica da infecção pela circulação materna
        Pode ser retido, incompleto ou, mais raramente, completo
        Suspeitar de manipulação uterina prévia, em ambientes despreparados. Tentativa de abortamento.
        Explicar consequências sépticas são muito graves, com possível óbito sem implicações legais – sigilo médico-paciente
    - - Etiologia
        
        FATORES GENÉTICOS
        FATORES ANATÔMICOS - abortos tardios e fetos normais (Incompetência cervical)
        FATORES HORMONAIS (defeito da fase lútea)
        FATORES IMUNOLÓGICOS (síndrome do Ac antifosfolipídio)
        FATORES INFECCIOSOS (ureaplasma urealyticum e Chlamydia)
      - Definição
        
        3 ou mais abortos espontâneos consecutivos
    - - Art. 128 do código penal
        
        Se não há outro meio de salvar a vida (anencefalia)
        Se a gravidez resultar de estupro
        Mediante risco de morte materna
      - Documentos e procedimentos obrigatórios
        
        Autorização da grávida ou representante legal + 2 testemunhas não integrantes do hospital
        
        Informação de que será responsabilizada caso o BOP seja falso
        
        Registro em prontuário médico de forma separada:
        Consultas, equipe, decisão tomada, resultados de exames clínicos ou laboratoriais
        
        Cópia do BOP
      - Métodos
        
        Medicamentos
        Curetagem
        Aspiração
      - Complicações
        
        -Perfuração uterina
        -Lesão de vísceras abdominais
        -Sinéquias
        -Esterilidade
        -Infecções / sepse
        -Retenção de tecido ovular / Hemorragia
        -Morte
- - - - 1) Placenta prévia centro total
        2) Placenta prévia centro parcial
        3) Placenta prévia marginal
        4) Placenta prévia lateral
    - - Indolor
        sem causa aparente
        Insidioso
        coloração rutilante
        sem fatores desencadeantes identificáveis
        pequena intensidade
        cessa espontaneamente
        ↑ com os sucessivos episódios
      - Sinal de Barnes
        Fenda da rotura das membranas <10cm do disco placentário
    - - Placenta inserida no segmento inferior do útero >28 sem de gestação
        Incidência ascendente com a idade
        Maior causa de hemorragia do 3ºT
    - - Clínico
        USG (>28 sem)
      - Proibido o toque vaginal ou amnioscopia :warning:
        (fazer primeiro o exame especular)
    - - Esgotamento endometrial
        
        Endometrite
        Atrófia
        (curetagens vigorosas, infecções, cicatrizes uterinas)
    - - Internação
        Controlar sinais vitais
        Controlar o sangramento
        Controlar a vitalidade fetal
        Pesquisar maturidade fetal
        Interromper gestação
      - Gestações pré-termo + sangramento importante: Realizar cesariana
        Gestações de termo: aguardar 40 semanas
        (Tentar parto vaginal (marginais e laterais))
        Amniotomia precoce minimiza o sangramento placentário :warning:
    - - DPP
        
        Começo tempestuoso, instalação súbita
        Dor acentuada no local de inserção placentária
        Sangramento acentuado único
        Hemorragia comumente associada a hipertensão ou traumatismo
        HIPERTONIA
      - PP
        
        Instalação insidiosa, gravidade progressiva
        Sangramento indolor
        Sangramento leve de repetição
        Hemorragia sem causa aparente
  - - - Multiparidade
        Adenomiose
        Infecção puerperal em gestação pregressa
        Acretismo placentário
        Cicatrizes uterinas
      - Prevenção
        
        Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana
        Evitar rafias isquemiantes
        Evitar interposição de serosa ou mucosa entre as bordas de miométrio
    - - Evento súbito
        Sinal de Bandl - Distensão do segmento inferior, com a visualização de um relevo próximo ao pube
        Sinal de Frommel - Retesamento dos ligamentos redondo
        Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = iminência de rotura uterina Após a ruptura útero fica inerte
        Choque materno e fetal
        Subida da apresentação fetal
        Palpação das partes fetais no abdome materno, fora do útero
        Sinal de Clark -Enfisema no subcutâneo do abdome materno
        Sangramento genital escuro
    - - Durante a gestação (raro) ou durante o parto
        Espontânea (Ações internas)
        Traumática (Ações externas)
    - - Laparotomia de urgência
        (60% óbito fetal)
        Histerorrafia
        Histerectomia subtotal
    - - Rompimento parcial ou total do miométrio
        Grave :warning:
  - - - Descolamento da placenta em gestações > 20 semanas
        Representa 30% das hemorragias do 3ºT
        50% antes do Trabalho de Parto (TP)
        40% no período de dilatação
        10% no período expulsivo
    - - Hipertensão
        Idade avançada
        Multiparidade
        Raça negra
        Trauma
        Gravidez gemelar
        Polidrâmnio
        Tabagismo
        Cocaína
        Placenta circunvalada
        Miomatose uterina
        RPM
        Corioamnionite
        Alcoolismo
    - - Hemorragia decidual :arrow_right: Descolamento :arrow_right: Hematoma retroplacentário :arrow_right: Invasão na placenta
        Irritação da musculatura :arrow_right: Hipertonia (contração) :arrow_right: TP :arrow_right: Desorganização das fibras :arrow_right: Hipotonia pós parto (Útero de Couvelaire)
      - .>50% da área da placenta descolada gera morte fetal
        80% hemorragia externa
        20% hemorragia oculta
        Progressivo e Irreversível
    - - Dor abdominal súbita, em pontada
        Sangramento vaginal escuro
        Hipertonia uterina “útero lenhoso”
        Trabalho de parto – parto em avalanche
        Sofrimento fetal
        Choque hemorrágico
        Discrasia sanguínea
      - Classificação
        
        Grau leve: assintomático
        Visualização do hematoma
        
        Grau intermediário: Sinais clássicos
        Feto vivo
        
        Grau grave: Morte fetal
    - - Clinico
        
        Hipertonia
        Sangramento
        Sofrimento fetal
      - Laboratorial
        
        Coagulograma completo
        Dosagem de fibrinogênio
        Produtos de degradação de fibrina
    - - Feto morto ou inviável:
        1) Paciente instável: parto
        2) Paciente estável: conduta expectante
      - Feto vivo e viável: parto
- - - - Estudos controlados em mulheres
        Não há riscos na gravidez
        Poucas drogas
        Multivitaminas (não inclui megadoses)
      - •Acido fólico
        •Liotironina (T3)
        •Levotiroxin (T4)
        •Retinol A (vit A)
        •Piridoxina (vit B6)
        •Vitamina D3
    - - Sem risco fetal em animais em estudos controlados
        Não há estudos controlados em mulheres grávidas
        Podem apresentar algum efeito adverso em animais, não confirmados em gestantes humanas
      - •Ampicilina (penicilina)
        •Amoxacilina (penicilina)
        •Azitromicina (macrolídeo)
        •Aspartame (adoçante)
        •Cefalosporinas
        •Eritromicina (macrolídeo)
        •Fanciclovir
        •Fluoxetine
        •Insulina
        •Metronidazol (ATB-protozoários)
        •Nitrofurantoina
        •Paracetamol
        •Ranitidina (tto de ulceras)
        •Valaciclovir
        •AINEs (evitar no 3ºT)
        •Metoclopramida (plasil)
    - - Teratogênicos e/ou embriogênicos nos fetos de animais
        Não há pesquisas controladas em mulheres
        Benefício deve justificar o risco
        66% dos fármacos
      - •Aciclovir
        •Anfetamina
        •Betametasona
        •Ciclamato
        •Dexametasona
        •Escopolamina
        •Fluconazol
        •Furosemide (diurético)
        •Ciprofloxacin
        •Quinolonas (floxacinas)
        •Zidovudina (AZT)
    - - Evidências de risco para o feto humano
        Benefícios DEVEM justificar o uso
        Situação de risco de vida iminente, doença grave, sem drogas alternativas
      - •Clorotiazídicos (diuréticos)
        •Fenobarbital
        •Etanol
        •Warfarin
        •Ácido valpróico (anticonvulsivo)
        •Antitireoidianos
        •Carbamazepina (antiepilético)
        •Barbitúricos e benzodiazepínicos
        •Fenitoína (anticonvulsivante)
        •Lítio (transtorno bipolar)
        •Tetraciclinas (ATB)
        •Estreptomicina (aminoglicosídeo)
    - - Anormalidades fetais comprovadas em humanos
        risco baseado em experiências humanas
        NUNCA devem ser usadas
      - •Clomifene
        •Dietilestilbestrol
        •Estradiol
        •Estrona
        •Estrógenos conjugados
        •Retinóides etretinato (derivados da vit. A: psoríase, acne)
        •Isotretinoína
        •Misoprostol (Cytotec) (análogo da prostaglandina E1)
        •Metotrexato (antineoplásico, psoríase, antirreumático)
        •Talidomida
    - - Evidência inicial de risco
        Evidência subseqüente de segurança
        •Contraceptivos orais
        •Diazepam
        •Salicilatos (aspirina)
        (evitar doses altas no final da gestação = hemorragias)
    - - Camundongos = 100% fenda palatina
        Espécie humana = doses terapêuticas, nenhum efeito
    - - Preferência por = penicilinas, eritromicinas, cefalosporinas
        Teratogênico = cloranfenicol, estreptomicina, gentamicina
    - - Metronidazol = evitar no 1ºT
        Mebendazol = contra-indicado, se necessário usar piperazina (após o 1ºT)
    - - Excesso de vitamina A no 1ºT = teratogênico
    - - Sem Risco - Vírus Mortos e Inativados
        Antitetânica, antigripal, antirábica, anti-diftérica e hepatite B
      - Com Risco - Vírus Vivos Atenuados
        Febre amarela, Sabin, Sarampo, Rubéola, Caxumba, Varíola
    - - Abstinência em toda gestação
    - - Permitidos:
        -Nistatina creme, violeta de genciana a 1%
        -Miconazol creme a 2% vaginal
        -Clotrimazol
        -Isoconazol: dose única
        Potencial de teratogenicidade:
        -Cetoconazol
    - - Teratogênicos em animais
        Levantamento em seres humanos inconclusivos
        •Dimenidrato (Dramin B6)
        •Metoclopramida (Plasil)
        •Ondansetron (Zofran)