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estudio de la coagulación (En la coagulación intervienen: (Factores de la…
estudio de la coagulación
La coagulación es una transformación del estado físico de la sangre que tiene como final el paso de una proteína soluble el fibrinógeno, a una insoluble, la fibrina, que constituye el esqueleto fundamental del coágulo.
en ella se realizan reacciones enzimaticas en las que se da interacción de procoagulantes o proteínas de la coagulación, fosfolípidos, iones calcio.
en circulación tenemos proteínas en forma inerte que al presentarse alguna lesion se activan los procoagulantes, la proteólisis y otros factores para la formación del coágulo de fibrina.
cimógenos: son proteínas que circulan en estado inerte por lo que es necesario que otra proteína los active.
El cofactor es una proteína (factor) cuya función es permitir que una factor de la coagulación actué sobre otro
En la coagulación intervienen:
Factores de la coagulación que intervienen son proteínas a excepción del calcio y los fosfolípidos de las plaquetas.
Los factores de coagulación son glucoproteínas que circulan en forma inactiva en el plasma y tras un proceso de activación se convierten en enzimas.
Las características de los factores activados es su capacidad para romper enlaces en los que el aminoácido presente es serina, por lo que se denominan serinproteasas.
Factor I. Fibrinógeno. Es una glucoproteína de 340,000 daltons de peso molecular formado por tres pares de cadena polipeptídicas, de síntesis hepática y cuya principal propiedad es ser coagulable por la trombina, vida media 90 horas, concentración plasmática es de 200 a 400 mg/dL
Factor II. Protrombina. glucoproteína de 72,000 daltons, se sintetiza en el hígado, es K dependiente, el precursor plasmático de la trombina. nivel plasmático:10 a 15 mg/dL, vida media es de 60 horas se consume casi en su totalidad en el proceso de la coagulación al ser atacada enzimáticamente por el complejo protrombinasa.
Factor III. Tromboplastina titular: Factor hístico. factor tisular de naturaleza lipoproteína se encuentra en la célula endotelial unido a la membrana, es liberado al plasma en presencia de una lesión vascular. Se encuentra en endotelio, pulmón, riñón, hígado y en los grandes vasos.
Factor IV. Calcio. Los iones calcio se necesitan en todas las etapas de la coagulación a excepción de la fase de contacto y activación del factor XIII por la trombina. La concentración de calcio es de 5 – 20 mg/dL.
Factor V. Acelerina, proacelerina, factor lábil. Este factor es una molécula de 330,000 daltons de peso molecular, de síntesis hepática que se consume durante la coagulación, no está en el suero. vida media de 12 a 36 horas siendo necesarios un 0.5-1.0mg/dl de nivel normal para una buena hemostasia. Su papel es como cofactor formando un complejo con el Xa, FP3, la tromboplastina tisular y los iones calcio denominado Protrombinasa
Factor VI. No asignado
Factor VII. Proconvertina, factor estable o convertina. Es una glucoproteína de cadena simple con un peso molecular de 48,000 daltons, es una seinproteasa, producida en el hígado y vitamina K dependiente. Es un factor estable cuya concentración es de 0.1 mg/dL siendo su vida media de cuatro a seis horas.
Factor VIII Antihemofílico (FAH), globina antihemofílica (GAH), factor antihemofílico A. Es una glucoproteína termolábil producida por las células endoteliales de 70,000-240,000 daltons de peso molecular. Han sido definidas tres fracciones de la molécula del factor VIII. De acción procoagulante, denominada F.VIII:C.
• La fracción VIII:C, es un cofactor disociable en unidades, sensible a la trombina y con una vida media de 12 horas. Se consume durante la coagulación y su concentración plasmática es de 1 a 2 mg/mL.
• De reacción inmunitaria de alto peso molecular denominada F.VIII-Ag.
• Fracción responsable de la adhesividad y agregación plaquetarias, cuyo defecto está presente en la enfermedad de von Willebrand y se denomina F.VIII-vW.
Factor IX. Componente de la tromboplastina en el plasma (CTP), factor antihemofílico B, factor Christmas. Es una seinproteasa de peso molecular 57,000 daltons, estable al calor de 20 horas de vida y cuya concentración plasmática de 0.4 mg/dL. El factor IX se sintetiza en el hígado y es vitamina K dependiente. Es uno de los factores de la fase de contacto, tiene actividad enzimática al ser activado por el XIa y forma con el factor VIII, calcio y el fp3 el complejo activador del factor X.
Factor X. Factor Stuart, factor Prower (FSP). Es una glucoproteína de 58,000 daltons de peso molecular, 24 horas de vida media y de una concentración plasmática de 0.75mg/dL. Se sintetiza en el hígado, es vitamina K dependiente y ocupa su puesto clave en la activación de la protrombina. Es una serinproteasa y puede activarse por vía extrínseca por el factor VII en presencia de la tromboplastina tisular, como por vía intrínseca por el complejo formado por Xa, calcio, fp3 y FVIII.
Factor XI. Antecedente plasmático de la tromboplastina (PTA) o (ATP). Es una glucoproteína de 160,000 daltons de peso molecular, es una serinproteasa, de síntesis hepática y con una vida media plasmática de 40 horas, de una concentración plasmática de 0.75mg/dL. El factor XI es uno de los factores de la fase de contacto. Es activado por el XIIa sin la presencia de calcio.
Factor XII. Factor Hageman, factor de contacto. Es una glucoproteína de 80,000 daltons de peso molecular, es serinproteasa, lugar de síntesis es hígado y con una vida media de 48-52 horas, de una concentración plasmática de 0.4 mg/dL Es activado XIIa por contacto con superficies de carga negativa y por vía proteolítica con enzimas como calicreína, tripsina y plasmina.
Factor XIII. Factor estabilizador de la fibrina o fibrinilasa. Es una transglutaminasa, de 320,000 daltons de peso molecular de tres a cinco días de vida media, de una concentración plasmática de 2.5 mg/dL Es activada por la trombina en presencia de iones calcio. El factor XIIIa hace más estable e insoluble la fibrina y por lo tanto más resistente a la acción de la plasmina.
Precalicreína o factor Fletcher. Es una glucoproteína de 80,000 daltons de peso molecular, 48-52 hs de vida media, sintetizada en el hígado, es una serinproteasa y con una concentración de 0.29 mg/dL. Está formado por una sola cadena polipeptídica. No se consume durante el proceso de la coagulación, por lo que está presente en el suero y forma parte del sistema de activación de los factores de contacto.
Cininógeno de Alto Peso Molecular o factor Fitzgerald-Williams- Flaujeac. Es un cofactor, de síntesis hepática de 120,000 daltons de peso molecular con una concentración plasmática de 0.70 mg/dL y con una vida media de 6.5 días. No se conoce la acción activadora de este factor, no es una serinproteasa, pero se ha comprobado que se requiere de su presencia para una adecuada activación del factor XI en presencia del XII de precalicreína y de caolín.
El calcio está presente en la mayor parte de las etapas de la coagulación.
El fosfolípido 3 plaquetario FP3
Tromboplastina tisular o factor tisular.
Proteína C. Es serinproteasa, dependiente de la vitamina K, con un peso molecular de 62,000 daltons y con una concentración de 4 a 5 g/dL
La proteína C tiene una capacidad de liberar de la pared endotelial el activador del plasminógeno. La deficiencia hereditaria de la proteína C está asociada a trombosis venosa.
Proteína S. Es una glucoproteína, de síntesis hepática, vitamina K dependiente de 70,000 daltons de peso molecular y de 15 a 25 mg/dL de concentración. Su función es como cofactor de la proteína C.
Los factores de contacto que intervienen en las primeras fases de la coagulación:
XII, XI, precalicreína, cininógeno de peso molecular alto.
Factores dependientes de la vitamina K:
II, VII, IX, X, Proteína C y S.
Factores que se consumen durante el proceso de coagulación por lo que están ausentes en el suero:
I, V, VIII y XIII.
vias de La activación enzimática de los factores
Vía intrínseca.
La vía intrínseca activada por el contacto de la sangre con una superficie extraña o que tiene una carga eléctrica negativa, requiere de la participación de seis procoagulantes XII, XI, Precalicreína y Cininógeno de alto peso molecular, el IX y el VIII. El sistema activador de contacto esta constituido por cuatro procoagulantes XII, XI, Precalicreína y Cininógeno de alto peso molecular (CMPA).
tienen características en común
Las reacciones entre estos procoagulantes no requieren la presencia de iones calcio.
Este sistema puede activar, además de la coagulación, al sistema del complemento, sistema fibrinolítico y la generación de cininas.
fase de contacto:
se tiene agentes cargados negativamente, así como activadores biológicos como la grasa, membrana basal, colágeno y las endotoxinas.
factor XII hidroliza tres precursores enzimáticos, convierte a la Precalicreína en la calicreína para que actue en Cininógenos de alto y bajo peso molecular
calicreína rompe el cininógeno en pequeños fragmentos polipéptidos y libera bradicinina, para producir dilatación de los vasos, baja la presión sanguínea, aumenta la permeabilidad vascular y produce dolor local. ademas aumenta la actividad del factor VII en la vía extrínseca.
factor XII hidroliza al proactivador del plasminógeno transformando la proteína en activador del plasminógeno el cual se rompe para producir plasmina.
calicreía, la plasmina y el factor XIa junto con el CPMA rompe más XII produciendo factor XII activado, esto inicia la fase de contacto que a su vez con la precalicreína y el CPMA actuanando como cofactores activan al factor XI en XIa;
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Evaluación De La Vía Intrínseca.
se requiere plasma el estudio mas indicado es tiempo de tromboplastina parcial
La formación del coágulo en estos estudios es rápida y esto indica que los eventos iniciales en la coagulación son independientes del calcio;
preparación del paciente: ayuno, que no este tomando antihistamínicos, vitamina C, ácido acetilsalicílico (aspirina) y clorpromazina (Thorazine).
Tiempo de Tromboplastina Parcial y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.
miden la actividad de coagulación de la vía intrínseca. se agrega tromboplastina parcial que son sustancias que tienen la misma actividad que FP3. se mide el tiempo de coagulación después de la adición del calcio.
a considerar sobre TTP yTTPA Carecen de sensibilidad para las deficiencias aisladas de los factores de la coagulación.
No son los estudios de elección para el control del paciente con anticoagulantes orales.
El anticoagulante utilizado puede afectar el tiempo de coagulación.
Las sustancias activadoras para el TTPA no son uniformes, En un paciente deficiente de precalicreína, el TTPA con kaolín o celite será prolongado, con el ácido elágico será normal. tiempo de incubación puede hacer fluctuar los resultados
TTP:
Ponga 4.5 mL de sangre a 0.5 mL de solución anticoagulante y mezcle. Centrifugue 10 minutos a 3,000 rpm, separar plasma refrigérelo no mas de 2 horas
poner en baño de 37 C el plasma y cloruro de Ca. colocar 0.1 mL de reactivo en cuatro tubos de vidrio, calentar a 37 °C por tres minutos colocar 0.1 mL de plasma en uno de los tubos con reactivo y mezcle suavemente. Incube por dos minutos.
Añada 0.1 mL de cloruro de calcio precalentado a 37ªC y eche a andar el cronómetro.
detenga el cronometro cuando se formen tiras de fibrina, repita
Valores de decisión clínica: Manual menor de 40 seg plasma citratado. Menor de 45 con plasma oxalatado.
TTPA
la separación de la muestra es igual que en TTP colocar0.1 mL de reactivo en el número de tubos que desee y póngalos en baño de agua. calentar por un minuto. colocar 0.1 mL de plasma normal en el primer tubo. Mezcle y deje incubar a 37 °C por exactamente dos minutos, agitando
añadir 0.1 mL de cloruro de calcio precalentado a 37ªC y eche andar un cronómetro.
Deje el tubo en baño de agua por 20 segundos, retírelo e incline suavemente. Detenga el cronómetro al formar hebras de fibrina.
TTPA Diferencial
Esta prueba se hace sólo cuando la prueba regular está prolongada y el valor se corrige mezclando una parte de plasma normal con cuatro partes de plasma problema o haciendo una mezcla v/v.
•Tomar muestra de sangre: una parte de anticoagulante de oxalato de calcio 0.1 M y nueve partes de sangre.
•Centrifugue la muestra por cinco minutos a 2000 rpm.
•coloque 1 mL del plasma, agregue 100 mg de sulfato de bario
•reposar por dos minutos
•Centrifugue 10 minutos a 2000 rpm.
•Separe el sobrenadante.
•Practicar un Tiempo de Protrombina
Suero envejecido, SNE (contiene factores: IX, X, XI y XII).
realice las siguientes mezclas:
0.1mLdePN+0.4mLde Ppb
2 0.4 mL de PN + 0.1 mL de plasma
absorto
0.4 mL de PN + 0.1 mL de suero normal envejecido
0.4 mL de Ppb + 0.1 mL de plasma absorto
0.4 mL de Ppb + 0.1 mL de suero normal envejecido 6. 0.2mLdePN+0.2mLdePpb
Añada 0.1 mL de cada mezcla a 0.1 mL de reactivo de
tromboplastina parcial activada e incube por dos minutos con
agitación ocasional.
Ponga 0.1 mL de cloruro precalentado a 37oC y eche andar
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Vía extrínseca.
Los tejidos contienen el factor hístico. Cuando la sangre es expuesta a extractos tisulares, el factor X es generado por medio de la interacción de una proteína plasmática, factor VII y una lipoproteína tisular, el factor tisular
La tromboplastina tisular (TBPL) existe en todos los tejidos del organismo, pero los que tienen más concentración de ella son el cerebro, pulmón, placenta, hígado, riñón y en la pared de los grandes vasos.
El factor III se une al factor VII dando un complejo enzimático activo que en presencia de iones calcio activa al factor X.
cada factor al ser activado adquiere el carácter de enzima y activa a la siguiente
Una vez que el coágulo es retraído, puede separarse ,
TTP:
Se puede encontrar anormal en las siguientes situaciones:
Deficiencia congénita de los factores I, II, V, VII y X. cuando existe afibrinogenemia no se forma coágulo, mientras que cuando existe hipofibrinogenemia Deficiencia múltiples Cuando se utiliza heparina endovenosa La presencia de anticoagulantes circulantes Presencia de coagulación intravascular diseminada o de los
productos de degradación del fibrinógeno.
Procedimiento.
ponga 4.5 mL de sangre en 0.5 mL de anticoagulante y mezcle.
Centrifuge la sangre a 3,000 rpm por 10 minutos,separe el plasma y póngale en refrigeración.
Pipetear 0.1 mL de tromboplastina tisular en un tubo de prueba y póngalo a 37 °C por n minuto. Después ponga 0.1 mL de plasma y deje incubar por exactamente un minuto esta mezcla
Añada 0.1 mL de cloruro de calcio precalentado a 37oC y eche a andar un cronómetro. Rápidamente agite el tubo y consérvelo en el baño hasta la formación de la malla de fibrina que forma coágulo, Detenga el cronómetro. repita prueba
Valores de decisión clínica: de 10 a 14 segundos, dependiendo del reactivo de tromboplastina usado.
Tiempo de Protrombina Diferencial.
Esta prueba se hace de la misma manera que el TP excepto que aquí se prueba 0.1 mL de cada una de las siguientes mezclas:
0.1mLdePN+0.4mLdePPb
0.4 mL de PN + 0.1 mL de plasma adsorto 3. 0.4 mL de PN + 0.1 mL de suero envejecido 4. 0.4 mL de PPb + 0.1 mL de plasma adsorto 5. 0.4mLdePPb+0.1mLdesuero
se utiliza el plasma adsorto (con sulfato de bario o hidróxido de aluminio) posee los factores I, II, V, VIII y XIII) y el suero normal envejecido posee los factores VII, IX, X, XI, XII), haciendo las diferentes mezclas, se puede identificar
En el caso, del tiempo protrombina, se expresa en relación con el tiempo de coagulación de una persona sana El valor obtenido es el “porcentaje del valor de referencia”, siendo el valor normal de 70 a 100%. Valores inferiores a 70%, indica que el tiempo de coagulación sanguínea es más prolongado de los normal. Cuanto más prolongado es el tiempo de coagulación del paciente, más bajo es el valor Quick.
Indice de sensibilidad internacional (ISI). Permite
conocer las distintas sensibilidades de las tromboplastinas y se utiliza para calcular el INR (índice o razón de normalización internacional). La OMS recomienda que el ISI sea inferior a 1.7.
Razón de normalización internacional (INR).
Es un método de estandarización con la finalidad de aminorar las diferencias entre los reactivos de tromboplastina mediante un proceso de calibración, El INR reduce las variaciones entre los laboratorios y proporciona resultados clínicamente útiles.
El INR se usa especialmente para los pacientes tratados con anticoagulantes orales.
Valores de decisión clínica: 0.9 a 1.15, en
pacientes tratados con anticoagulantes orales: 2.0 a 3.0
via comun
se inicia con la activación del factor X por cualquiera de las vías intrínseca y extrínseca, el Xa interacciona con el V, FP3, iones calcio activando la protrombina.
(complejo protombinico)
El factor V activa a los factores XIII, VIII y a la proteína C e induce a la agregación de las plaquetas.
se genera la trombina durante la coagulación por la activación de la protrombina en trombina es medida por el factor Xa
La trombina actúa sobre el fibrinógeno y rompe cuatro enlaces arginil succínico produciéndose al principio un par de fibrinopéptidos A y un par de fibrinopéptidos B.
formación de la fibrina
separación de cuatro pequeños péptidos de la molécula de fibrinógeno; . esta separación es mediada por la trombina. A la molécula del fibrinógeno se le han separado los fibrinopéptidos A y B se les denominan monómeros de fibrina.
polimerización de la fibrina.
producción de polímero de fibrina estable e insoluble, requiere la participación del factor XIII y los iones de calcio.
Ensayo de fibrinógeno.
La determinación del tiempo de coagulación
el fibrinógeno se mide utilizando el plasma diluido (1:10) agregando un exceso de trombina (100 U/mL) y se mide el tiempo de la formación del coágulo.
.5 mL de sangre en 0.5 mL de anticoagulante. entrifugue a 3,000 rpm por 10 minutos y separe el plasma, refrigérelo hasta su uso. repare diluciones 1:5, 1:15 y 1:40 del estándar de plasma de concentración conocida de fibrinógeno usando las soluciona salina etermine el tiempo de coagulación de cada dilución por duplicado, incubando 0.2 mL de plasma diluido en un baño
a 37 °C por tres minutos antes de añadir 0.1 mL de solución de trombina que estará a temperatura ambiente.
Promedie el tiempo de coagulación de cada dilución y grafique los puntos sobre el papel log-log de dos ciclos.
Valores de decisión clínica: 200 a 400 mg/dL, con un valor medio de 300 mg/dL.
La cuantificación de la proteína coagulable.
Cuantificación de fibrinógeno con el reactivo de Parfentjev
El reactivo de Parfentjev precipita el fibrinógeno pero deja en solución a todas las demás proteínas. El grado de turbidez está en relación con la concentración del fibrinógeno. Esta no es una prueba precisa
Reactivo de parfentjev.
• Sulfato de amonio (NH4)2SO4. 133.33 g
• Cloruro de sodio (NaCl) 10.00 g
• Merthilate 0.25 g
• Agua destilada 1000 mL
Ajustar pH 7.0 con hidróxido de sodio NaOH 10 M
Procedimiento.
1.Tomar la muestra de sangre con jeringa de plástico mezclando 4.5 mL de sangre en 0.5 mL de anticoagulante.
2.Centrifugue la sangre a 3,000 rpm por 10 minutos y separe el plasma.
3.Marque dos cubetas de espectrofotómetro, una como B (blanco) y la otra como P (problema).
4.Ponga en la cubeta B 1.0 ml de plasma y 9.0 mL de solución de cloruro de sodio.
5.En la cubeta marcada como P, coloque 1.0 mL del plasma y 9.0 mL del reactivo de Parfentjev.
6.Mezcle por inversión lenta, deje reposar exactamente tres minutos y lea la densidad óptica.
7.calcular concentración de fibrinogeno con su ecuacion
√Valores de decisión clínica : varían de 200 a 400 mg/dL.
En este estudio se mide la resistencia del coágulo de fibrina a tales reactivos. Es un examen bastante grueso
y sólo se ve afectado cuando los niveles del factor XIII se encuentran por debajo del 1 a 2 % de concentración de este factor (2% aproximadamente) se requiere para una hemostasia normal.
