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Fractures: (Fractures du condyle
se caractérisent par: 1. leur fréquence…
Fractures:
Fractures du condyle
se caractérisent par: 1. leur fréquence (35 %), 2. leur survenue habituelle chez l'enfant, 3. leur incidence fonctionnelle mettant en jeu l'ouverture buccale. 4. surviennent habituellement par chute sur la régions symphysaire (chute de vélo).
examen clinique
• soit il reste solidaire de la tête condylienne (attaches respectées) • soit, lésion des attaches avec désinsertion ou rupture de la lame rétro discale inf, alors que la lame sup se tend sans se rompre
fr condylienne unilatérale: la palpation retrouve une douleur très vive au niv de l’articulation mais parfois peut simuler une simple contusion ou même passer inaperçue s’il n’existe pas de déplacement la pression sur le menton ou le déplacement du menton vers la lésion, provoquent de vives douleurs au niv du foyer de fracture
douleurs localisées en avant de l’oreille, survenant à l’ouverture et à la fermeture de la bouche gênant la mastication
• douleurs dans la région de l'A.T.M simulant une otalgie. Cette douleur est réveillée à la palpation • la mobilisation active et passive de la mandibule est douloureuse • une éventuelle otorragie peut être constatée
En cas de déplacement
Plus le trait de fracture sera haut situé plus le fragment sup sous l’action du ptérygoidien médial en dedans et du ligament latéral en dehors (plus puissant) aura tendance à basculer en avant et en dedans transformant la fracture en fracture luxation
Une pression antéropostérieure réveille une douleur pré auriculaire en cas de fracture condylienne.
Palpation de la région condylienne: dépression prétragienne ou une impression de vacuité de la glène
la tête condylienne quitte la fosse glénoïde si luxation condylienne
- fr condylienne unilatérale avec déplacement
• la symptomatologie locale est commandée par le raccourcissement du ramus qui résulte du déplacement • l’inspection révèle une tuméfaction de la région condylienne qui peut même gêner l’examen;
- il existe un contact molaire prématuré du côté fracturé 2. avec béance controlatérale (coté sain)
- Déviation du milieu inter incisif inferieur par rapport au sup vers le foyer de fracture
- fr sous condylienne haute unilatérale déplacée
• l’ouverture de la bouche provoque de vives douleurs au niv de la région fracturée
• au cours des mvt d’ouverture, on constate une déviation de la mandibule : • l’occlusion s’effectue en deux temps
- Les fr basses sont le plus souvent sans déplacement
les signes fonctionnels sont moins marqués avec des latéro déviations discrets et absence des troubles de l’articulé
- fracture capitale
• cliniquement il est impossible d’établir une relation entre le tableau clinique et le type anatomique de la fr capitale • lorsque le traumatisme est important, la lésion condylienne passe en second plan en raison de la contusion cérébrale
- les fr partielles: correspondent aux fr du pôle médial du condyle: le pilier de renforcement du bord post du Ramus se comporte comme un coin et fait éclater la tête condylienne détachant le pôle médial éjecté en dedans du reste de la tête,
- 2 les fr décapitation
• elle a un trait horizontal de face et de profil, à l’union du col et du condyle • le déplacement est fréquent en dedans, en avant et en bas • même s’il est remis en place chirurgicalement il est toujours résorbé
- 3 les fr éclatements:à traits multiples le déplacement est souvent anarchique contre indiquant la chirurgie
- fracture condylienne bilatérale
• il existe un recul global de la mandibule avec béance sub-totale • la propulsion mandibulaire est difficile ou impossible
Examen Radiologique :
• la radiographie panoramique • incidence face basse • incidence spécifique de profil (PARMA) ( sans intérêt en cas de cliché panoramique de bonne qualité) • éventuel scanner
Ce bilan radiologique permet de visualiser la lésion condylienne : suivant le siège du trait par rapport à l’insertion de la lame rétro discale inf
• fracture intra-articulaire 1. capitale 2. sous-condylienne haute(cervicale) • fracture extra-articulaire sous-condylienne basse(basi cervicale)
traitement
• Restauration d’une fonction articulaire correcte • Restauration d’un articulé dentaire correct
Traitement conservateur
• stabilisation des maxillaires • Blocage avec élastique ou fil d’acier 4 à 6 semaines • Rehausser l’occlusion temporairement du coté traumatisé à l’aide d’un bloc de résine au niveau molaire (coté prématurité) afin de soulager de ce coté
traitement fonctionnel
On distingue la mobilisation active de la mobilisation passive pour encourager les mouvements articulaires 1er temps : blocage à titre antalgique pendant 7 à 10 j 2ème temps : rééducation de plusieurs semaines La clé du traitement est la mobilisation rapide de ces fractures par gymnastique mandibulaire
- Traitement fonctionnel et mécanothérapie selon DELAIRE
• Mouvement actifs en propulsion assurée par des élastiques fixés presque horizontalement entre la canine sup(coté sain) et les molaires inf du coté de la fr • mobilisation mandibulaire vers le coté sain • pdt 3 à 4 semaines • une plaque palatine présentant une pente rétro incisive inclinée et mobilisant la mandibule vers le coté sain est ensuite portée durant 2 à 3 mois
- Traitement fonctionnel et mécanothérapie
• D’autres écoles (Deffez) préconisent des exercices passifs à l’aide de cales ou d’ouvre bouche durant 10 à 15 mn,
• suivies d’exercices actifs de pro traction, Diduction ,ouverture ,fermeture rectilignes exécutés 10 à 20 fois durant 8 à 10 secondes La protraction se fait en direction controlatérale au coté fracturé
- Mobilisation active : a) latéro-déviation gauche, séquelle d’une fracture extra-articulaire ; b) exercice de diduction droite pour lutter contre la séquelle
- Mobilisation passive : a) mouvement passif corrigeant une diduction droite, exercée par le kinésithérapeute b) mouvement auto-passif, exercé par le patient luimême.
- Mobilisateur de benoîst
Etirements par la « sauterelle », qui agit de façon permanente grâce à deux anneaux élastiques exerçant une action d’ouverture
- Mobilisateur de Dichamp –Psaume la tige supérieure coulisse dans un guide inférieure qui maintient la mandibule en rétropulsion pendant l’ouverture buccale.
- Chez le petit enfant
• si fr capitale :BBM(5j) si articulé perturbé suivi d’un ttt fonctionnel sinon commencer tout de suite ttt fonctionnel (3mois) si articulé non perturbé un suivi prolongé est nécessaire ( 3 ans) pour s'assurer de l'absence de toute complication tardive à type de troubles de croissance ou d'ankylose secondaire.
- Chez l’adulte
• BBM complet pdt 2 semaines • ttt fonctionnel 3 mois à condition que l’occlusion soit correcte et la fr peu déplacée
TTT chir:
diagramme décisionnel du traitement chirurgical :
• fracture sous-condylienne basse déplacée. • Impossibilité d’une bonne occlusion avec le traitement conservateur ; • Invasion d’un corps étranger ( par exemple , un projectile) ; • Déplacement extra-capsulaire latéral du condyle ; • Fractures bicondyliennes chez les patients édentées ;
Fractures uni- ou bilatérales pour lesquelles la thérapie conservatrice est contre-indiquée pour des raisons médicales ( par exemple , dans le cas de patients ayant des troubles psychiatriques)
Fractures bilatérales associées à des fractures de l’étage moyen facial et de l’étage inférieur ;
Fractures bilatérales associées à des problèmes gnathologiques ;
• Fractures sous-condyliennes basicervicales avec raccourcissement évident de la branche mandibulaire verticale.
Pronostic:
Risques évolutifs vers l'ankylose Il s'agit d'une ossification pathologique de l'ensemble de la région articulaire qui se constitue progressivement après un temps initial de fibrose et qui aboutit à l'impossibilité totale de l'ouverture buccale
- Chez le petit enfant
cette ankylose peut: s'accompagner 1. d'un trouble de croissance de l'hémimandibule (voire de toute la mandibule en cas d'atteinte bilatérale) 2. qui aboutira à l'âge adulte à une atrophie mandibulaire venant compliquer le traitement de l'ankylose. la mécanothérapie donne de bons résultats et permet au condyle de se remodeler • la croissance s’adapte aux changements de structures environnantes • le déplacement osseux est compensé par une modification dans l’activité musculaire modulée par les propriocepteurs des membranes périodontales et des tissus mous entourant l’articulation
- traitement chez l’adolescent
• de la fibrose, de l’ankylose et des mal formations peuvent être observées car le processus de remodelage n’est plus assuré a cause de la perte de la capacité de résorption
- traitement chez l’adulte
• la mécanothérapie peut espérer un faible ajustement dans tous les cas un alignement anatomique exact des fragments osseux n’est pas indispensable pour obtenir un bon résultat fonctionnel, même en cas de dislocation condylienne
- cas des fr condyliennes bilaterales
• le traitement est conservateur s’il n’y a pas de déplacement • en cas de déplacement on doit prévenir les dysfonctions sévères et les béances antérieurs par: 1. BMM plus long que si fr unilaterale 2. mécanothérapie avec propulsion et protraction médiane
Traumatisme
lésions du tissu de soutien (parodonte, os alvéolaire).
mobilité d'une ou de plusieurs dents
l'évolution est rapidement favorable en cas de simple contusion
luxation totale
pourra dans les cas favorables (premières heures après le traumatisme) faire l'objet d'une réimplantation
En dehors de la simple contusion, toutes les autres lésions justifient
• une réduction des dents traumatisées suivie d'une contention par arcs métalliques collés ou ligaturés.
• Cette contention devra être poursuivie pendant environ deux mois.
• surveillance prolongée reste indispensable car le pronostic reste aléatoire avec un risque de rhyzalyse secondaire aboutissant en quelques mois ou années à la perte des dents (incidence médico-légale).
Fracture de l'étage moyen
toujours guidées par son architecture anatomique mais restent sous la dépendance de:
• la puissance du traumatisme
• de sa direction et de son point d’application fractures très complexes et diversifiées
Peuvent être bilatérales, càd intéressant chaque moitié de la face.ou unilatérales et/ou associées entres elles et souvent avec les fr de la mandibule
souvent complexes en cas de traumatisme important et peuvent se diviser schématiquement en quatre groupes selon le siège du traumatisme initial
Classification actualisée: voir ours page: 60 :no_entry:
- fractures latéro-faciales
lorsque le traumatisme siège sur la région de la pommette
plus fréquentes représentées par: la fr orbito-zygomatique ou orbitomalaire. (malaire associée au plancher orbitaire et arcade zygomatique déplacées ou non)
- Clinique: - douleur spontanée et exacerbée à la palpation des traits de fracture • - aplatissement de la pommette (vite masqué par l'oedème) avec élargissement paradoxal de l'étage moyen • - epistaxis fréquente - oedème et ecchymose très rapides, associés à une hémorragie sousconjonctivale - diminution de l'ouverture buccale • - pas de trouble de l'articulé dentaire • - recherche systématique d'une modification de l'acuité visuelle et d'une diplopie verticale • - anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire) • - la palpation retrouve une "marche d'escalier" au niveau du rebord orbitaire inférieur - ecchymose périorbitaire ; déficit de l’élévation du globe oculaire droit.
Formes cliniques
- fracture isolée de l'arcade zygomatique provoquant une limitation d'ouverture buccale par interférence avec le coroné mandibulaire
- fracture isolée du plancher de l'orbite ou blow-out fracture.(fréq) (Dans ce cas le tableau clinique est limité à la région orbitaire avec un traumatisme direct sur le globe oculaire ayant entraîné rapidement une ecchymose palpébrale et un oedème.) on note une opacité en goutte de tonalité hydrique appendue à la paroi supérieure du sinus maxillaire (têtes de flèche) et l'intégrité du rebord orbitaire inférieur page 92 :no_entry:
- La découverte d'un emphysème sous-cutané palpébral :
• signe l'ouverture du sinus maxillaire, de même que l'epistaxis. • Les signes ophtalmologiques doivent être soigneusement recherchés : enophtalmie, diplopie verticale.
• les incidences coronales de scanner sont indispensables pour mettre en évidence : • la fracture du plancher orbitaire et l'éventuelle incarcération du contenu orbitaire dans ce foyer de fracture.
Un test de LANCASTER
• permettra de préciser l'importance de la diplopie. • La gêne à l'élévation du globe oculaire sera confirmée par un test de duction forcée réalisé en per-opératoire.
- Radio: Blandeau : met en évidence : • - les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle orbitaire inférieure et l'arcade zygomatique • - un hémosinus est habituellement constaté
• - des coupes de scanner en vue coronale seront éventuellement nécessaires pour préciser l'atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire
TTT
chirurgicalement
- Plaques vissées pour ostéosynthèse
- réduction de l'os zygomatique
• sera habituellement obtenu au crochet de Ginestet (voie cutanée) ou par voie temporale ou endobuccale de Gillies. • et immobilisé par ostéosynthèse par plaques ou au fil métallique en cas d'instabilité après réduction simple
- Fx orbit compliquées: ttt par abord chirurgical du plancher de l'orbite et comblement de la brèche osseuse par auto-greffe ou interposition prothètique. (plaque titane)
Complics secondaires:
• - limitation persistante d'ouverture buccale par conflit corono-zygomatique • - hypoesthésie ou névralgie dans le territoire du nerf sous-orbitaire • - complication infectieuse sinusienne rar
=> • - défaut de réduction avec manque de projection de la pommette • - séquelle ophtalmologique avec enophtalmie et/ou diplopie résiduelle pouvant imposer une révision orbitaire avec greffe osseuse
- fractures centro-faciales en cas de traumatisme de la région nasale
"C.N.E.M.F.O." : fracture du Complexe Naso Ethmoïdo Maxillo Fronto Orbitaire. n'occasionnent pas de trouble occlusal
soit un tableau clinique simple et bénin . de fracture de la région nasale, soit un tableau clinique grave et complexe intéressant l'ensemble de la région nasoethmoïdo-frontale.
Fracture du nez
• Le diagnostic clinique est simple (douleurs, mobilité, œdème).
• Un hématome de cloison sera systématiquement recherché.
=> traitement primaire de réduction orthopédique est souvent décevant et laisse persister une déformation de l'auvent nasal et/ou du septum justifiant une rhinoseptoplastie secondaire
FRACTURE DU CNEMFO:
un recul de la région nasale qui paraît impactée dans la face.
• L'epistaxis est habituelle.
• Une plaie de la région est souvent associée
Au niveau orbitaire: il existe un télécanthus (augmentation de la distance inter-canthale normalement inférieure à 35 mm).
Brèche ostéo-méningée par fracture de la lame criblée de l'ethmoïde
• Le diagnostic de brèche n'est pas toujours très évident cliniquement car celle-ci peut être transitoire, rapidement occultée par l'œdème et les hématomes,
• mais exposant le patient aux complications secondaires redoutables à type de méningite
bilan radiologique
• comportera systématiquement un scanner en incidence axial et coronal. • La constation d'une pneumencéphalie est habituelle. • La mise en évidence radiologique de la brèche est le plus souvent possible
TTT
cmplx
nécessitant habituellement un abord neurochirurgical par voie coronale ayant pour objectif : 1. la fermeture de la brèche ostéo-méningée, 2. la reposition des canthus et des parois orbitaires internes 3. et la bonne projection de l'auvent nasa
- fractures occluso-faciales ou disjonction crânio-faciale en cas d'impact maxillaire médian. s'accompagnent d'un trouble d'articulé
réalisent des traits grossièrement horizontaux ou obliques qui mobilisent tout ou partie de l'étage moyen de la face selon la hauteur du trait de fracture
Toute mobilité anormale permettra dans les cas schématiques de classer le niveau de la fracture occluso-faciale .
la palpation endo-buccale recherche la mobilité de l'infrastructure maxillaire
complications ophtalmologiques
• - seront systématiquement recherchées (diplopie, enophtalmie)
• sensibilité des deux nerfs sous-orbitaires sera recherchée
l'œdème est souvent rapidement important. • Ecchymose vestibulaire et palatine diffusant parfois dans la paupière inférieure.
• la palpation permettra de trouver d'éventuelles marches d'escalier • l'épistaxis est habituelle
Radio:
bilan standard (radiographie panoramique, Blondeau) sera souvent complété par des coupes de scanner. • Il met en évidence les principaux traits de fractures et les associations fréquentes à un traumatisme latéro-facial
- Lefort I : trait sectionne les 2 max avec une fr. de la cloison nasale avec parfois section des ap ptérygoides au tiers inferieur Ecchymose labiale sup Hématome vestibulaire sup Épistaxis Sensation de palais flottant , arcade supérieure mobile. en cas de déplacement: rétromaxillie
stabilité des régions nasale et fronto-zygomatiques.
- Lefort II: trait sectionne les os propres du nez, la paroi interne de l’orbite puis le plancher orbitaire, la suture maxillo malaire et sectionne les ap ptérygoides au tiers moyen, Nez fracturé Hématome orbitaire en lunette Télécanthus Diplopie fréquente Lésion du canal lacrymal , mobilité de l’arcade supérieure et de la région nasale, • régions fronto zygomatiques immobiles
- Le Déplacement de la fr lefort II
Emporte le massif bimaxillaire sans les malaires En arrière et en bas sous l’action du ptérygoidien médial => béance ant par contact molaire prématuré
Bloc incisif : bascule en haut et en arrière
Bloc molaire: se déplace en bas et en arrièr
- Lefort III :trait sectionne le nez au niv suture fronto nasale , traverse la paroi interne de l’orbite puis le plancher vers la paroi ext et l’ap fronto malaire . les ap ptérygoides sont sectionnées à leurs tiers superieur
Nez aplati et élargi Hématome en lunette précoce Télécanthus, Énophtalmie et troubles oculomoteurs
Épistaxis et anosmie(perte de l’odorat) Parfois une Rhinorrhée du liquide céphalorachidien arcade supérieure mobile, • mobilité des régions nasale frontozygomatiques
- Déplacement du lefort III
• Peut être identique au Lefort II mais les malaires suivent l’os maxillaire dans le déplacement • Profil de boxeur ou en bull dog
'arcade maxillaire se déplace généralement en haut et en arrière entraînant • un trouble occlusal à type de béance ant avec contact Molaire prématuré, • ( ou bout à bout antérieur ) Ou rétrusion maxillaire,(un faux prognatisme : occlusion inversée)
En cas de fracture irradiée à la région naso-ethmoïdale
une brèche méningée sera systématiquement recherchée au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde par le scanner.
- Fractures de Le Fort combinées.
a : Coupe TDM axiale. Fractures de parois antérieure et postérieure des deux sinus maxillaires ; fracture de l'arcade zygomatique gauche. (têtes de flèches).
b : Coupe TDM coronale montrant les 3 traits de fractures : Le Fort I + Le Fort II + trépied zygomatique gauche
TTT:
Le traitement médical sera complété par:
un traitement chirurgical dont l'objectif est: 1. la réduction des différents traits de fracture 2. et la restitution de l'occlusion antérieure
Un blocage maxillomandibulaire de quelques jours sera réalisé, en association à l’ostéosynthèse
Fractures sagittales traits verticaux
Fractures sagittales traits verticaux
Peuvent être strictement médianes ou situées entre la centrale et la latérale
point douloureux au niveau de l’épine nasale antérieure.
déchirure ou un hématome palatin médian ou para-médian
diastème inter-dentaire, médian ou au sein du bloc inciso-canin spontanément visible ou parfois masqué par les pertes dentaires
Fracture de la mandibule:
La mandibule est composée:
- d ‘unités
• os long et plat, • incurvé au niveau de la symphyse mentonnière et au niveau des gonions. • trois unités : 1. En avant, un corpus, en forme d’arc horizontal, denté. 2. En arrière, deux « ramus », en forme de lames verticales, non dentées.
- et de sous unités
• L'unité corporéale ou corps de la mandibule. porte l'arcade dentaire et l'os alvéolaire qui en dépend.
• L'unité angulaire ou angle de la mandibule. • L'unité coronoïdienne ou apophyse coronoïde. • L'unité condylienne qui participe à l'articulation temporo-mandibulaire.
- Anatomie: page 138+ :no_entry: Les reliefs saillants de la mandibule: symphyse, angle
constituent des pare-chocs solides
- points faibles chez l’enfant
• germe de la canine définitive, • deuxième molaire, • surtout par le col du condyle, • la mandibule très allongée et sans véritable unité angulaire, transmettant directement le choc du menton vers le condyle
Chez l'adulte: * Entre le corps et la symphyse mentonnière existe un point faible A vasculaire qui expliquerait la moins bonne consolidation des fractures de cette région
- Rôle des muscles masticateurs
• Propuleurs :PL• Rétropulseur:Temporal • Élevateurs: sangle musculaire ptérygo masseterine • Abaisseurs : génio hyoidien,génio glosse ,mylo hyoidien,digastrique.
- ROLE Amortisseur de la masse musculaire massétérine,
prédominance de traits de fracture entre les zones d’insertion musculaire.
- En cas de rupture de l’os ,les muscles joueront un rôle capital dans la stabilité ou au contraire l’instabilité du foyer de fracture
• L’os résiste mieux aux forces de compression qu’aux forces de traction.
• D’un point de vue mécanique, les contraintes se concentrent au niveau des zones d’angle et de changement de courbure
- en cas de choc sur le menton, « il se produit une série de fractures séquentielles et programmées d’arrière en avant, intéressant selon l’intensité croissante de ce traumatisme, 1. d’abord, la région sous condylienne, 2. puis la région angulaire, 3. enfin, les zones para médiane et médiane »
-
Siège:
OS ALVÉOLAIRE
• Par mécanisme direct: peut se fracturer isolement. • Les chocs à composante verticale ascendante impliquent les dents qui peuvent se fracturer
Zone médiane et para médiane
• Sont appelées zone symphysaire et para symphysaire
• Les fr. para médianes résultent d’un choc direct avec ouverture de l’arc mandibulaire • Ou d’un choc indirect latéral par fermeture de l’arc mandibulaire • Les fr. médianes sont des disjonctions propres au nouveau né
- Corps md:
• choc direct latéral portant sur le bord basilaire : fr. du même coté • choc indirect donnant une fracture contro latérale souvent associée à un condyle du même coté que le point d’imp
- JONCTION CORPUS- RAMUS: zone angulaire
• zone de faiblesse en raison de la différence de structure entre : 1. le ramus, mince, doublé de muscles puissants, 2. et le corpus, large et tubulaire • Présence de la dent de sagesse
- fracture par mécanisme indirect : En cas de choc frontal
• l’accentuation de la courbure de l’angle explique la fracture de LA JONCTION surtout lorsque la région condylienne à résisté.
- fracture par mécanisme direct En cas de choc latéral: la zone ploie et se fracture entre un ramus stabilisé par ses muscles et un corps stabilisé par ses dents, la zone ploie et se fracture entre un ramus stabilisé par ses muscles et un corps stabilisé par ses dents
fracture pré-angulaire ou, plus rarement fracture angulaire
La direction du trait de fracture suit généralement la direction de l’alvéole
FRACTURES DU condyle
• traumas indirects: choc sur le menton : plus le coup est porté bas, plus le condyle casse haut
• directs :protection par l’arcade zygomatique
- les fractures capitales :ou condyliennes, 2. les fractures cérvicales :sous condyliennes hautes, 3. et les fractures basi- cervicales ou sous condyliennes basses
fractures du coroné
• sont le fait de traumas directs et latéraux. Exceptionnellement, la fracture est isolée en cas de choc bouche ouverte • Le plus souvent, la fracture du coroné est associée à celle de l’arcade zygomatique ou du malaire.
• Resulte rarement d’ un choc indirect et frontal par cisaillement du coroné contre l’arcade zygomatique ou contre la crête sphéno- temporale. Suivant leur siège par rapport aux insertions du muscle temporal, on distingue : 1. les fractures du coroné intra musculaires 2. ou extra musculaire
Examen clinqiue
Interrogatoire
• circonstance étiologique • Mécanisme • Point d’impact • Direction du choc • Notion de douleur à la phonation et la déglutition
Etude clinique
- Inspection & Palpation:
Douleurs
• impotence fonctionnelle (bouche semi-ouverte, gêne à la déglutition)
• oedème et ecchymose labiale• point douloureux électif• trouble de la sensibilit
- Examen endo:
mobilité perceptible du foyer fracturaire 2. ou perte complète de l'articulé en cas de fracture déplacée 3. L'état dentaire et les lésions muqueuses associés seront soigneusement notés.
en cas de trouble occlusal important, il faudra essayer de faire préciser par le patient l'état occlusal antérieur
Rechercher mobilité par palpation bimanuelle ou morsure sur cale page 196 :no_entry:
- Radio:
pano(plan MD) , face basse (plan Vertiv), cliché occ (plan sagittal)
Formes cliniques...
Fracture médianes ou para médianes
Si le choc a été violent : le trait est oblique para médian: la fracture sera déplacée en décalage et ou en chevauchement avec un trait en biseau
Déplacement arrêté par les forces musculaires
Muscle
Si le trait est vertical, médian le déplacement sera nul :les forces mylo hyoïdiennes s’équilibrent
-
fracture de l'angle
• favorisée par la présence d'une dent de sagesse incluse (la fracture peut se produire lors de l'extraction de celle-ci).
- Selon l'orientation du trait de fracture avec un choc frontal:, le déplacement peut être important, entraînant alors une lésion du nerf alvéolaire inférieur. la portion post est attirée en avant, en haut et en dedans Le corps est sollicité vers le bas et en arrière
Les déplacements de la fracture de l'angle sont souvent minimes , Car il existe sur chaque face des masses musculaires symétriques et sensiblement égales
En cas de choc violent porté latéralement sur le corps mandibulaire celui-ci passe en dedans de l’extrémité inf du Ramus
Fracture du coroné
• Secondaires à des chocs propulsants la mandibule et faisant projeter le coroné sur le versant post du bord inf du malaire • Le coroné est attiré en arrière et en haut par les fibres les plus ant du temporal
fractures associéesx
dans 35 % des cas, il existe des fractures bifocales droite et gauche • bi-angulaire, • Pré angulaire + condyle opposé • para symphysaire + condyle opposé, • para symphysaire + angle opposé
et dans 8 % des cas trifocales • Para symphysaire + deux condyles
Formes selon l'âge
• petit enfant : la région condylienne++++++
il ne faut pas méconnaître une éventuelle fracture symphysaire associée qui sera bien visualisée par un cliché occlusal.
Formes cliniques particulières
• les fractures par traumatisme balistique entraînent des lésions associées des parties molles et réalisant habituellement une perte de substance interruptrice de la mandibule.
Traitement
le traitement médical comporte: • des soins de bouche systématiques, • une antibiothérapie de principe en cas de brèche muqueuse, • des antalgiques à la demande avec port d'une vessie de glace. • L'alimentation sera liquide.
objectif du traitement orthopédique et chirurgical
la réduction anatomique parfaite du ou des foyers de fracture
Il s’agit d’un blocage bimaxillaire sur deux arcs de Ginestet solidarisés à chaque dent par des ligatures péri dentaires au fil d’acier numéro 3 et 4
En cas de fracture sans déplacement
et si la coopération du patient est bonne, un blocage maxillo-mandibulaire sur arcs est indiqué pendant environ un mois à 45 jours,
Dans le cas d’un grand déplacement
Les deux arcades sont bloquées par des élastiques qui permettront en 24 à 48 H de corriger le déplacement et de réduire la fracture en bon articulé
Après contrôle radiologique de la qualité de réduction , les élastiques sont remplacés par des fils d’acier pendant 4 à 6 semaines • Le BBM peut être fait sur des gouttières en cas d’édentation partielle
traitement chirurgical Dans le cas d’un grand déplacement
La voie d’abord est presque toujours endo buccale Le principe est: 1. Lambeau sous périosté 2. Évacuation des interpositions 3. Réduction anatomique 4. Contention par matériel métallique
Les indication de la chirurgie
- Fonction du siège,du trait et du déplacement 2. Age et état dentaire 3. Possibilités techniques 4. Lésions associées
Fr engrénées, très déplacées,bifocales 2. Répondant mal à un BBM
Fr peu déplacées 2. para symphysaire 3. Fr sous condyiennes
En fait les 2 variétés sont souvent associées
• Ostéosynthèse +blocage pdt 4-6 semaines • ou plaque vissée monocorticale + Blocage par élastique pdt 10 j
Abstention pour patients motivés et ayant
- Fr. à trait unique
- Trait défavorable au déplacement
- Trait à biseau taillé au dépend du fragment ant 1. Fragments bien engrenés
complications
immédiates 1. Respiratoires par glossoptose (double fr. para médianes) associée à un recul du fragment symphysaire 2. Hémorragique 3. Nerveuses par section du nerf alvéolaire inf 4. Dentaires : mortification
tardives
- infections du foyer de fracture (osteites) nécessitant alors l'ablation du matériel et un blocage secondaire. 2. La pseudarthrose (exceptionnelle) l’infection détruit les extrémités osseues.
- Le cal vicieux consolidation avec supra production du tissu osseux
• Retard de consolidation En cas de blocage trop court en mauvais articulé ou présence de tare associée • Les troubles sensitifs par atteinte du nerf alvéolaire peuvent persister de façon durable sans traitement réellement efficace, avec risque d'évolution vers une névralgie secondaire.
Etiologie:
•hommes jeunes (70 %) • accident de circulation (60 %), • de rixes (18 %) • ou d'accidents de sport (6 %)
- Traumatisme facial:
• soit isolé,
• soit associé et s'intègre alors dans le cadre de la prise en charge du polytraumatisé.
Certificat descriptif/médical initial
Document de référence indispensable lors d’une demande de réparation de préjudice corporel fonctionnel et esthétique éventuel
Urgences Vitales:
- Asphyxie:
(par obstruction des voies aériennes supérieures) doivent être immédiatement dépistées et traitées
La liberté des voies aériennes supérieures est une priorité facilement réalisée par:
- l'ablation des caillots,
- des éventuelles prothèses mobiles
- et par une aspiration simple de la cavité orale.
Si la ventilation n'est pas rapidement assurée, il faudra pratiquer une intubation trachéale voire une trachéotomie dans certains cas exceptionnels
• Une fracture mandibulaire à grand déplacement peut entraîner un trouble respiratoire. • Dans ces cas la réduction en urgence est indispensable.
- Hgie grave
Par fracture de la
région postérieure de l'étage moyen entraînant des plaies de l'artère maxillaire interne ou de ses branches.
le plus souvent :Il s'agit • soit d'une hémorragie extériorisée par la bouche, • ou d'une épistaxis.
nécessite une intubation en urgence et un contrôle de la volémie
• Le tamponnement antérieur et postérieur permet le plus souvent de juguler temporairement l'hémorragie
• Une embolisation secondaire sera plus souvent indiquée.
Si échec : abord direct pour ligature de l'artère maxillaire ou des artères ethmoïdales
Prise en charge:
- Urgence
• un lavage soigneux • les plaies simples pourront être suturées sous anesthésie locale, • les plaies complexes et les lésions de l'enfant devront être suturées sous anesthésie générale. • La suture soigneuse est réalisée plan par plan et doit prendre en compte les éléments nobles: (voies lacrymales, canal de Sténon, nerf facial...) • La prévention anti-tétanique sera systématique
- Examen clinique
endo- et exobuccal soigneux + examens complémentaires simples
- interrogatoire:
• circonstance étiologique, • état antérieur maxillofacial (déviation nasale ancienne, trouble occlusal...)
- Examen clinique;
- plaie de face :green_cross:
Trois éléments sont à déterminer :
- Le type de plaie : linéaire, contuse, avec perte de substance, dermabrasion
- sa topographie :
- palpébrales • lacrymales • du globe oculaire => urgence
- plaies de la région médio jugale qui peuvent entraîner des sections plus ou moins distales du nerf facial et une éventuelle section du canal de Sténon
- plaies crânio-cérébrales : avec issue de matière cérébrale
- La septicité particulière peut se rencontrer en cas de plaie souillée et en cas de morsure de chien qui siège fréquemment au niveau de la face
déformation; œdème; ecchymos
- examen exo buccal :green_cross:
palpation des A.T.M lors des mouvements d'ouverture buccale • examen ophtalmologique: acuité visuelle, champ visuel, oculo-motricité la sensibilité faciale (V1, V2, V3) la motricité faciale (VII), recherche d'une mobilité des maxillaires et de l'étage moyen (arcade zygomatique) ou de l’épine nasale
- examen endo-buccal :green_cross:
• plaie muqueuse • troubles de l'occlusion • état dentaire
- Examen Radiologique :green_cross:
Les clichés de débrouillage+++
pano et incidences visualisant l'étage moyen
- Blondeau: analyse des lignes de Mc Gregor et Campbell permet de détecter les fractures intéressant les poutres horizontales du massif facial
- Incidence plancher de l’orbite: analyse des portions antérieure et postérieure et de la paroi médiale de l'orbite ainsi que du rebord orbitaire inférieur et du plancher de l'orbite
- vaters: Lignes de Dolan et Jacoby: les 3 lignes mènent le regard ,le long de certains structures faciale importantes
=> déterminer Donc:
• le degré d'urgence : plaie à suturer, fracture à grand déplacement, problème hémorragique.• le diagnostic de localisation (fracture simple d'un pare-choc naturel, fracture complexe de la face...)
- examen complémentaire :green_cross:
réalisé secondairement chez un patient déchoqué :
• TDM de l'étage moyen et ou de la base du crâne • examen ophtalmologique complet avec test de LANCASTER • examen O.R.L complet (en cas d'otorragie) • avis neurochirurgical