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ORN (Complications de la Rθ de la tête et cou : immédiates et tardives,…
ORN
-
Complications osseuses: ORN ou ostéite post radique:
Déf de STORE: présence de signes radiologiques de nécrose osseuse au sein d’un champ d’irradiation, une récidive tumorale ayant été écartée. survient apres 3 à 6 mois voire meme plusieurs années
surtt à la mandibule, (se traduit au maxi par CBN ou CBS)
Facteurs de risque:
- Site et stade tumoral: par ordre décroissant :
langue, plancher, mur alvéolaire, amygdale, voile du palais, palais dur, larynx, lèvres et glandes salivaires
- Doses élevées de radiations ionisantes:
- En deçà de 40 à 65 Gy, le risque est faible.
- Au-delà de 70 Gy, le risque augmente proportionnellement à la dose délivrée.
- Volume:
le risque augmente significativement avec le volume recevant une dose supérieure à 65 Gy.
- Fractionnement, étalement:
- L’utilisation de dose par séance supérieure à 2 Gy) augmente significativement le risque d’ORN
- l’ hyperfractionnement (plus d’une séance quotidienne) un intervalle d’au moins 6 heures doit être respecté entre les séances afin de permettre les réparations cellulaires des tissus sains
Clinique:
• Brèche muqueuse mettant à nu un os avasculaire Parfois alvéoles déshabitées
• L’os nécrotique exposé est dur, rugueux et de couleur blanc-jaunâtre ou blanc-grisâtre, hyposensible, si séquestre mobile : douleurs.
• enduits adhérents, à la surface de l’os, qui entretiennent la septicité
• Gencive et tissus mous périphériques inflammatoires.
• En cas de surinfection, une suppuration et une fistule muqueuse et/ou cutanée peuvent être observées
• mobilités et pertes dentaires spontanées
• La douleur plus ou moins intense pouvant devenir intolérable. • Une ulcération muqueuse.
• Un trismus serré associé ou non à une dysphagie.
• l’ostéite peut être extensive et peut s’étendre jusqu’à provoquer des fractures spontanées et des fistules cutanées,
- Séquestration:
• n’est pas comparable à celle des ostéites banales
• n’est pas habituelle et elle est rarement aussi massive et nette que dans l’ostéite commune.
• Lorsque l’O.R.N est installée, l’ostéolyse présente des contours imprécis avec parfois un sillon radio clair qui préfigure le sillon d’élimination.
Rx:
- Conventionnelle
ne permet généralement pas le dépistage des formes précoces on peut juste observer
• panoramique (ostéolyse et éventuelle formation d’un séquestre ou d’une fracture).
• Des films rétroalvéolaires ou des mordus occlusaux (pour objectiver la participation d’une dent au processus nécrotique).
- Signes
• épaississement de la lamina dura,
• ostéolyse,
• sclérose diffuse,
• os dense d’aspect «sucre mouillé»
• déposition osseuse sous-périostée
• absence ou mauvaise cicatrisation d’un site d’avulsion.
• séquestres osseux
• Fractures pathologique
- TDM
• examen de référence pré et post op
• montre les limites d’atteinte corticale et spongieuse, les fractures, les fistules et orostomes, les atteintes des tissus mous.
• Pour les stades précoces (séquestres linguaux), le dentascan peut constituer une alternative intéressante afin de juger des limites d’exérèse interruptrice ou non.
Classification de Store:
• stade 0 : ulcération muqueuse seule ;
• stade I : lyse osseuse radiologique sans atteinte muqueuse
• stade II : lyse osseuse radiologique associée à une dénudation de la muqueuse buccale ;
• stade III : exposition intra buccale d’os cliniquement nécrotique et lytique radiologiquement, accompagnée d’une fistule cutanée et d’une infection.
Etiologie:
l’action des radiations ionisantes sur l’os favorisée par des facteurs internes et externes
- Facteur 1: lésions radiogènes au niveau des vaisseaux
- (Hypoxie), une diminution de la tension en oxygène
- (Hypocellularité), une diminution du nombre des cellules
- (Hypo vascularisation), diminution de la vascularisation (fibrose vasculaire via l’endartérite,l’ hyalinisation et la thrombose. après une dose unique de 25 Gy, On note une diminution de la lumière des capillaires par augmentation de l’épaisseur de leurs parois. Ce phénomène, dans certains cas, peut aller jusqu’à la thrombose)
- Facteur 2: la destruction des ostéocytes et l’absence d’ostéoblastes
par l’effet des rayons ionisants empêchant toute néoformation osseuse
- Facteurs externes:
• le rayonnement (modalités :site ,volume, fractionnement,étalement..)
• les agressions traumatiques (Une extraction dentaire très délabrante / délai de cicatrisation n’est pas respecté avant l’irradiation / prothèse adjointe traumatisante ou prothèse mal adaptée / Une piqûre d’anesthésie. ) => Porte d'entrée=> infection = > ischémie et nécrose
Formes cliniques:
- ORN précoce: 1: ulcération à contours irréguliers, à bords arrondis, à fond sphacélique grisâtre
et qui dénude un segment osseux blanc jaunâtre et très sensible au contact.
- ORN tardive: apparait le plus souvent au cours de la première et la deuxième année suivant le traitement mais on peut assister à des nécroses 5, 10 ou 20 ans après l’irradiation
- Des bords osseux nets
- et une muqueuse en retrait.
- Des lésions nécrotiques
- Une extension du processus nécrotique vers les dents voisines à celle qui a été extraite
- et une mobilisation de ces dents qui deviennent douloureuses et sensibles à toute pression
- Complications:
• infection des parties molles voisines, • trismus habituel de plus en plus serré, • les fractures peu bruyantes et peu douloureuses, • les hémorragies provoquées par l’inflammation péri lésionnelle • et l’irritation de la muqueuse, • les fistules conséquences de la fonte du tissu cellulaire • et la chute de l’état général
- Evolution: toujours imprévisible mais le plus souvent l’ostéolyse reste limitée et après de nombreux mois d’évolution, la muqueuse buccale cicatrise avec l’élimination d’un séquestre osseux plus ou moins important. peut parfois s’étendre jusqu’à provoquer une séquestration considérable et / ou une fracture mandibulaire, avec apparition d’un orostome (fistules, • orostomes, • expositions cutanées, section labiale • et fracture pathologique avec exposition muqueuse ou cutanée, langue noire pileuse )
Prise en charge:
- L’examen clinique
doit être minutieux (dents, paro, muq, ATM, soins, hygiène)
- L’examen radiographique (pano, rétro, CB,) => classer patients en groupes:
- Grp 1 : les édentés totaux.• tout kyste et dent incluse dont le sac péri coronaire est en contact avec le milieu buccal, doivent être opérés.• doivent porter le moins possible leurs prothèses (repas et sortie),• consulter à la moindre ulcération qui peut être le point de départ d’une ostéite• entretenir soigneusement leurs prothèses.
- Grp 2: très mauvais état bucco-dentaire
• ce sont des patients ayant une mauvaise hygiène. • Ils nécessitent des extractions complètes avant irradiation, • les prothèses se feront 6 à 12 mois après la radiothérapie.
- Grp 3: état buccodentaire moyen.
• Les extractions seront limitées aux dents présentant : • Des caries importantes. • Un mauvais état parodontal. • Des malpositions seulement dans les champs d’irradiation qui pourraient favoriser l’apparition des caries par un mauvais auto nettoyage. • Des désinclusions (risque carieux et infectieux). • Des images granulo-kystiques
- Grp 4: bon état bucco-dentaire • ce sont les patients qui ne nécessitent aucune extraction. • Toujours motivation l’hygiène
- fiche de liaison avec le radiothérapeute:
• Connaitre la nature tumorale • Siège • Modalités de la radiothérapie • Pronostic car notre Attitude conservatrice sera modulée en fonction du champ parfois souhaits du patient
- Soins:
- Les soins parodontaux : Enseignement, motivation à l’hygiène buccodentaire, détartrages et curetages superficiels sont mis en œuvre avant la radiothérapie.
- Exo: doivent être effectuées en milieu chirurgical, le plutôt possible, afin de réaliser un délai suffisant de cicatrisation entre l’extraction et le début de la radiothérapie. • Un délai minimal de 15 à 21 jours (jamais moins de 15 jours quand les dents sont dans les champs d’irradiation) Des radiographies seront pratiquées avant et après les extractions pour en vérifier le caractère complet de l’exo.
Une Bi antibioprophylaxie (Association penicilline et métronidazol) sera prescrite avant l’acte chirurgical (2 j au moins) et poursuivi une dizaine de jours après l’intervention.
- Régularisation crêtes: permet d’obtenir des contours lisses, arrondis et larges sans arêtes sécantes souvent cause de dénudation osseuse chez les porteurs de prothèses, permet une cicatrisation satisfaisante rapide et un remodelage osseux qui réduit le risque de l’ostéite
- Nous nous abstenons de toute extraction lorsque
le mauvais pronostic et le mauvais état général nous incitent à ne pas empirer la fin de ces malades • ou lorsque l’urgence du traitement tumoral ne nous accorde pas un délai de cicatrisation suffisant….
- Endo: Les dents présentant des lésions apicales radiculaires ou une pulpe mortifiée seront traitées en une seule séance de préférence. PAS DE Pulpotomie partielle 1. LA PULPECTOMIE doit être pratiquée sous digue, avec une antibioprophylaxie pour les dents situées dans les territoires à irradier. 2. Les traitements endodontiques insuffisants et récents (moins de 5 ans) seront repris
- Soins OC: L’emploi des composites doit être limité aux dents antérieures • Les obturations définitives seront réalisées avec soin, parfaitement ajustées et polies avec un dégagement des embrasures et des points de contact bien précis
- Lettre de liaison au radiothérapeuthe
Signalant la fin de la mise en état de la cavité buccale et l’élimination totale des foyers infectieux latents d’origine dentaire ou parodontale
Prévention:
- Durant l'irradiation:
- Rôle du médecin dentiste pendant l’irradiation
– Il doit motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire. – Il doit surveiller tout l’état buccal et dépister les éventuelles ulcérations et infections muqueuses – Tout acte chirurgical doit être déconseillé durant la radiothérapie.
- Rôle du patient :
• Le patient doit entretenir une hygiène buccale satisfaisante
- bains de bouche
à l’aide d’une solution de sel de cuisine et de bicarbonate de soude dans l’eau tiède sont conseillés, puisque ce sont des solutions décongestionnantes et adoucissantes tout en permettant d’éliminer les débris alimentaires ainsi que l’activité bactérienne locale
- Après l'irradiation :
- Hyg destinée à suppléer le rôle mécanique de la salive,
– une vérification régulière de la denture et du parodonte par une consultation répétée 3 ou 4 fois par an
- Surveillance odontologique et soins dentaires : • on ne fait jamais de coiffage, on passera directement à la pulpectomie
• et le traitement endodontique sera sous antibioprophylaxie et sous digue.
- En cas d’échec de prophylaxie fluorée et évolution carieuse diffuse,• il faut surtout ne pas attendre l’infection et l’ORN avant de procéder aux extractions dentaires.• Si ces dents sont hors du champ il n’y a aucun risque d’ostéite post-radique.
Avant une extraction En territoire irradié • Prescrire une Bi antibiothérapie ( association de peni _flagyl ) systématique avant et après l’extraction jusqu’à ……. cicatrisation clinique
- Toujours protéger l’os alvéolaire • Utiliser le PRF (platelet-rich fibrin) et les pansements de collagène et suture
- procéder de manière aussi a traumatique que possible,
utiliser un anesthésique local sans vasoconstricteur et la plaie doit être soigneusement curetée et suturée
- Les prothèses conjointes:• Elles ne sont réalisées que si l’hygiène est bonne et si le pronostic est suffisamment favorable.Éviter les agressions muqueuses: éviction au laser
• Les prothèses scellées doivent être parfaitement polies surtout au niveau des faces interproximales et les sillons occlusaux afin d’éviter la corrosion.
- PPA et PT: Attention aux :joints périphériques forcés Les joints doivent être bien polies afin d’éviter les épines irritatives, Chaque patient possédant une prothèse doit: Bien l’entretenir afin d’éviter l’augmentation des germes anaérobies et les candidas buccaux. Consulter à la moindre ulcération. Porter ses prothèses qu’au moment des repas et des sorties.
TTT:
- de soins locaux, 2. d’antibiothérapie générale: bi-antibiothérapie plus de la calcitonine et un antifongique ; 3. éventuellement de corticothérapie et parfois associée à une oxygénothérapie hyperbare. Les germes généralement retrouvés: Staphylocoques, Streptocoques, Anaérobies, Candidas, et Actinomyces Israelie.
- L’antibiothérapie:• large spectre et à forte dose. • constituée d’Amoxicilline en raison de 2 à 3 g par jour pendant 3 mois • et de Péfloxacine (qui est un quinilone récent), du fait de la résistance, en raison de 2 comprimés à 400 mg par jour pendant 3 mois.• Cette Péfloxacine est généralement bien tolérée et possède des effets secondaires min
- Lutte contre la résorption osseuse et la fibrose
• Il s’agit d’une thérapeutique encore en cours d’évaluation. Son action est dirigée contre la fibrose et la résorption osseuse. Il s’agit d’une association médicamenteuse : • tocophérol (Toco 500 ®) × 2 : action antioxydante sur la fibrose constituée ; • pentoxifylline (Torental®) 400 × 2 : prévient la fibrose radio-induite, augmente la déformabilité des globules rouges, vasodilatateur, fibrinolytique, antiagrégant plaquettaire. Favorise l’oxygénation des tissus ; • bisphosphonate clodronate (Clastoban®) 800 × 2à4 ,5 jours sur 7 : activité antiostéoclastique, permettant de limiter la résorption osseuse. Ce traitement semble actif sur l’ensemble des tissus irradiés. traitement adjuvant à proposer aux stades peu avancés de la pathologie. La seule réserve est constituée par l’utilisation des bisphosphonates
- Principes de l’oxygénothérapie hyperbare
Le principe de l’oxygénothérapie hyperbare consiste en une augmentation des pressions tissulaires d’oxygène par une hyperoxygénation sanguine obtenue grâce à l’exposition du patient à une pression de 2 à 3 atmosphères sous 100 % d’oxygène
- Traitement chirurgical:
- Curetages, séquestrectomies n’ont pour but que de retirer les tissus totalement nécrosés et de laisser traditionnellement un tissu osseux saignant
En fait, le résultat de cette séquestromie est souvent provisoire et décevant pour deux raisons:
• D’une part, les séquestres ne s’individualisent pas avec autant de netteté que dans les autres ostéites. • Et d’autre part, l’os situé tout autour est souvent pathologique et doit être également enlevé, c’est alors l’indication de la résection mandibulaire.
- La résection mandibulaire:Suivant le siège et l’étendue de l’ostéo-radionécrose, la résection mandibulaire peut être limitée au corps ou à l’arc mandibulaire antérieur ou au contraire étendue à l’hémi mandibule (en cas de trismus associé) voire même la totalité de la mandibule.
- La chirurgie réparatrice:
Le patient guérit de son ORN, des problèmes de réparation des parties molles cutanées ou muqueuses et éventuellement osseuses peuvent se poser
Radiothérapie:
Interne (curiethérapie)
Utilise de sources radioactives (iridium césium) placées au sein de la tumeur pour délivrer une irradiation tumoricide.
Réservée aux tumeurs accessibles
Externe:
Rayons sont émis à partir d’une source externe à l’organisme:
• actuellement les accélérateurs linéaires de particules (LINAC)
• avant les appareils au cobalt-60
- Indications
• seule (radiothérapie exclusive) : en cas de cancer très radio-sensible et limité
• en association avec la chirurgie
• en association avec un traitement médicamenteux (chimiothérapie,hormonothérapie ou thérapie ciblée)
- Types
• Radiothérapie néo-adjuvante ou pré-opératoire pour réduire la taille de la tumeur et faciliter l’intervention
• Radiothérapie adjuvante ou post-opératoire: détruisant les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles (-récidive)
• Radio-chimiothérapie concomitante: certains médicaments de chimiothérapie rendent les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons et augmentent ainsi leur efficacité
- Principe:
La radiothérapie utilise des radiations ionisantes sous forme de particules projetées dans les tissus
1. les photons ou rayons X : ces particules pénètrent loin sous la peau et traitent des tumeurs profondes (thorax, abdomen…)
- les électrons : ces particules traitent les tumeurs plus superficielles, situées près de la peau.
3 Les protons et neutrons d'utilisation exceptionnelle
- Les cellules saines restaurent plus facilement les lésions sublétales que les cellules cancéreuses. Donc on fractionne l'irradiation en plusieurs séances afin d'exploiter au mieux cet effet différentiel
- Etalement et Fractionnement
- Etalement: durée totale du traitement en jours
- Fractionnement: nombre de séances par semaine; en général 4 ou 5 séances / semaine
Dose généralement 1,8 à 2 Gy. La dose totale varie selon les cas de 30 à 70 Gy
Exple: Dose totale 70 Gy
• Fractionnement: 5 séances par semaine
• Étalement: 7 semaines de suite
=> 2 Gy par séance
Nvelles techniques
- Radiothérapie conformationnelle 3D (Conformer au mieux les faisceaux d’irradiation à partir d’images 3D du patient sur une cible tumorale)
- Radiothérapie par modulation d’intensité ou RCMI: (variante dynamique de la radiothérapie conventionnelle, moduler continuellement l'intensité du faisceau pour sculpter la dose au + près de la cible en épargnant les organes sains)
Toxicité de la Radiothérapie:
- Aigue:
– Pendant la radiothérapie
– Tissu à renouvellement rapide (peau, muqueuse, moelle hématopoïétique)
–Réversible
- Tardive:
– Après délai de 3 mois
– Atteinte du tissu de soutien
–séquelles