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Metrorragias de la segunda mitad del embarazo (1.- Evaluación inicial de…
Metrorragias de la segunda mitad del embarazo
1.- Evaluación inicial de la paciente
c) Ultrasonografía para confirmar
2) Localización placentaria y del cordón
3) PBF y ev. de LA
1)Vitalidad fetal
4) EPF, anatomía y EG
d) Manejo inicial
2) Metrorragia leve = estudio sin urgencia Metrorragia severa = hospitalización en pre parto
1) Tomar exámenes, grupo Rh y hematocrito
3) Monitorización FCF en gestación de 25 semanas
4) Estudio de coagulación en DPPNI
a) Evaluación estado general y EG
:
1) CSV
2) Auscultación LCF
3) Especuloscopía
4) Precisar EG
.
Ver antecedentes
.
Características de la hemorragia
b) Precisar causas:
METRORRAGIAS DEL POST PARTO
Definición
Perdida sanguínea que exceda los mil ml
bajada >10 ptos. de hematocrito
Transfusión
Bajada del hematocrito > 10 putnos
Clasificación
Uterinas
Atonía o inercia
Link Title
Restos placentarios
Link Title
Placenta anormal
Link Title
Dehiscencia y rotura
Link Title
Inversión uterina
Link Title
No uterina
Lesiones cuello vagina
Coagulopatias
Hematomas
Causas más comunes
DPPNI
¿Qué es?
Separación de la placenta de su inserción uterina
(
https://www.youtube.com/watch?v=LLypY1O-I38
)
Factores de riesgo
Tabaquismo
Rotura prematura de membranas
Antecedentes previos
Traumatismos en el embarazo
Descompresión uterina brusca
Síndrome hipertensivo
Consumo de cocaína
Cuadro clínico
Sangrado oscuro
Cuantía variable
Dolor abdominal
Polisístolía uterina
Hipertonía uterina
FORMAS GRAVES
Muerte fetal
Descompensación hemodinámica materna
Coagulación intravascular diseminada
Evidencia sonográfica
Clasificación operacional
Moderado
Utero relajado o irritable
Hemodinámicamente estable
Compromiso fetal
Severo
Hipertonía uterina
Descompensación hemodinámica
Compromiso fetal
Manejo clínico
Nivel de atención
DPPNI severo
Traslado a un servicio de urgencia luego de resolver la urgencia
DPPNI severo
Interrumpir el embarazo, si es óbito fetal favorecer parto vaginal (alto riesgo)
DPPNI moderado
35 semanas
Inducción del embarazo o cesarea
< 35 semanas
Manejo espectante, vigilancia en nivel terciario
Histerectomía
Infiltración hemática del útero
se realiza cuando
Incapaz de producir retracción o hemodinamia
resultados no esperados con oxitocicos y progestagenos
Madre Rh no sensibilizada
Deben recibir proxilaxis
(
https://www.youtube.com/watch?v=ZLo0jt4nb0o
)
ROTURA UTERINA
¿Qué es?
Solución de continuidad de la pared uterina
Es infrecuente
Clasificación
Completa
Compromiso del peritoneo visceral
Frecuentemente: Extrusión de partes fetales en cavidad peritoneal -> Consecuencia: hipoxia fetal.
Incompleta
Compromiso del miometrio
Factores de riesgo
Cicatrices uterinas
Traumatismo uterino
Trabajo de parto prolongado
Se asocia a:
Cesárea anterior
Maniobras obstétricas
Traumatrismos
Trabajo de parto abandonado con desproporción céfalo pelviana
Diagnóstico y manejo clínico
Signos clásicos
Dolor abdominal brusco
Sufrimiento fetal agudo
Sangrado genital
Shock
Detención del trabajo de parto
Palpación fácil de partes fetales por vía abdominal
Muerte fetal
Signo más frecuente de sospecha
Alteración del registro de la FCF
Diagnóstico anteparto
Cesárea de urgencia
Histerectomía
¿Cuándo realizarla?
Según el grado de compromiso de la integridad uterina
Gran rotura o más de una
Consecuencias posteriores
Salpingoligadora
En pacientes con paridad cumplida en que se decida conservar el útero
Conducta del parto de pacientes con cesárea anterior
No revisar histerorrafia
En ausencia de complicaciones
Revisar histerorrafia
Metrorragia
Dolor abdominal con o sin irritación peritoneal
Hipotensión
Parto fórcep
Laparotomía exploratoria
Histerorrafia separada en 5cm o +
Ante persistencia de:
Irritación peritoneal
Hipotensión
Metrorragia
Retractores uterinos y ATB profilácticos
Dehiscencia < 5cm
Otras causas
Metrorragias idiopáticas
Estudio clínico y sonográfico no demuestra el orgien
Generalmente son autolimitadas y de poca cuantía
Hospitalización y realización de "Estudio inicial de la paciente"
Estudio negativo y sangrado cedde
Alta 48 a 72 hrs
Recordarles:
Riesgo de repetir episodio
Mayor riesgo de RPM
10-15% de las pacientes tiene una infección intrauterina
Amniocentésis
Cuantía del sangrado moderada o severa
Sangrado persistente o repetido
A menos EG, mayor riesgo de infección intrauterina
Rotura de vasa previa
Causa
Inserción velamentosa del cordón
Muy infrecuente
Asociada a:
Placenta previa
Embarazos múltiples
Se sospecha cuando
Ocurre después de RPM o RAM
Si es posible se realiza test de APT
Al confirmar diagnóstico
Se interrumpe el embarazo
Placenta previa
¿Qué es?
Placenta inserta en el segmento inferior del útero
¿Cómo se trata?
La gestante debe acudir a un centro de atención terciaria.
¿Porque?
Puede requerir resolución quirúrgica.
La Gestante y el feto pueden ser enviados a UCI.
El sangrado puede ser de curso impredecible.
Depende del tipo de hemorragia
Hemorragia Severa + Compromiso general
Se resuelve con cesárea, sin importar la Edad gestacional, condición fetal ni tipo de placenta
Hemorragia moderada >36 semanas de gestación
Se resuelve con cesárea.
Hemorragia moderada <36 semanas de gestación
Vigilancia materna y fetal.
Reposo.
Inducción de madurez pulmonar.
Ferroterapia.
Vigilancia de hematocrito >28%
Hemorragia leve o intermitente
Priorizar hospitalización por sobre el manejo ambulatorio
En el manejo ambulatorio, debe haber un cese de sangrado de mínimo 48 hrs, y acceso expedito al centro de salud.
Confirmar madurez pulmonar, si se realiza cesárea.
Cesárea por sobre la 36-37 semana de gestación.
Placenta previa asintomática
Si es oclusiva, se realiza cesárea electiva
Si es marginal o de inserción baja, se puede esperar al trabajo de parto y evaluar la vía de parto.
Se presenta en alrededor del 0,5% de los partos, y rara vez es causa de muerte materna.
Signos y síntomas
Sangrado fresco, magnitud variable, curso reincidente
Diagnóstico
Es por medio de una ecotomografía
Transvaginal
Transabdominal
Si no hay sangrado
La mayoría se resuelve antes de la semana 20-24 semana de gestación.
Si el sangrado es excesivo
Con o sin coagulación intravascular diseminada puede provocar muerte materna.
Clasificación
Inserción baja
Marginal
Oclusiva
.
