Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

اختلالات پلاکتی (DISORDERS OF PLATELETS (■THROMBOCYTOPENIA (Heparin…

- - - - Glanzmann’s thrombasthenia (absence of platelet Gp IIb/IIIa R)
      - Bernard-Soulier syndrome (absence of platelet Gp Ib-IX-V R).
      - Treatment:
        severe platelet dysfunction frequently requires platelet transfusion (Care taken to limit risk of alloimmunization)
        Platelet disorders a. w/ milder bleeding symptoms frequently respond to desmopressin (deaminodarginine vasopressin [DDAVP]): incr plasma VWF and factor VIII;
        antifibrinolytic therapy (ε-aminocaproic acid or tranexamic acid) used alone or in conjunction w/ DDAVP or platelet therapy
    - - تجویز آسپیرین (غیر قابل برگشت) (شایع ترین علت)، ایندومتسین ، بروفن و...، پنی سیلین با دوز بالا
      - uremia: defective adhesion and activation
        platelet defect improved most by dialysis but may also be improved by incr hematocrit, giving DDAVP, or use of conjugated estrogens
      - also occurs w/ cardiopulmonary bypass due to effect of artificial circuit on platelets, and bleeding symptoms respond to platelet transfusion
      - Platelet dysfunction seen w/ underlying hematologic disorders can result from nonspecific interference by circulating paraprs or intrinsic platelet defects in myeloproliferative and myelodysplastic syndromes
  - - - شرح حال
        
        idiopathic TTP: f>m; TTP more common in pxs w/ HIV and pregnant women
        مریض TTP بر خلاف ITP مریضی بد حال است که به اورژانس آورده می شود
        معاینه: تب +، زرد +، تنگی نفس + و کاهش سطح هوشیاری + (درگیر شدن عروق کوچک مغز)، ادرار کم و پر رنگ، فشار کمی بالا، ارگانومگالی - و لنفادنوپاتی -
        تست های خونی:
        گلبول سفید 120،000 با ارجحیت PMN (یک لکوسیتوز reactive)
        هموگلوبین 7 (چون گلبول ها لیز شدند)
        MCV normal
        پلاکت 35،000
        بیلیروبین 7 (که 6 گرم indirect است، هاپتوگلوبین هم کاهش)
        آنالیز ادرار: هموگلوبینوری
        سی تی بدون کنتراست نرمال
        کراتینین 2-3 (نارسایی کلیه مشهود نیست و کراتینین زیاد بالا نمی رود)
        PT, PTT NL
        fragmented RBC
        لام محیطی: شیستوسیتوز و پلی کرومازیا (همان رتیک)، اگر بیماری وخیم و لیز زیاد باشد--> nRBC
        
        تشخیص های افتراقی:
        تب بالا--> DIC: اختلال PT، PTT
        بالا بودن بیلی روبین غیر مستقیم، MCV نرمال، PT، PTT نرمال--> همولیز: LDH بالا و رتیکولوسیت 15%
        برخی سرطانها: تابلو شبیه DIC or TTP، که به پلاسما فرز جواب نمی دهد. در ایران شایعترین سرطان منجر به این تابلو بالینی: سرطان معده، بعد از آن lung و breast
        فشار خون malignant: تقلید تابلو بیماری (کراتینین بالا، حتی ضایعات مغزی، fragmented RBC): کنترل فشار همه عوارض را بر می گرداند
        
        pentad
        
        microangiopathic hemolytic anemia
        
        thrombocytopenia
        
        renal failure
        
        neurologic findings
        
        fever (bc of infl cytokines)
      - پاتوژنز
        
        ابتدا ترومبوز، ثانویه به آن ترومبوسیتوپنی (معمولا خونریزی شدید ندارد)
        آنزیم ADAMS13: شکستن ultra-large vWF multimers (که باعث pathogenic plt adhesion + aggregation می شوند)--> در عروق ریز باعث ترومبوز--> microangiopathic hemolytic anemia
        this defect alone is not sufficient (congenital absence of ADAMTS13 develop TTP only episodically)
        
        forms
        
        secondary (TTP u aquired)
        
        medication related
        
        direct endoth toxicity (cyclosporine, mitomycin C, tacrolimus, quinine)
        
        Ab formation (ticlopidine, possibly clopidogrel)
        
        (HIV) برخی عفونت ها به ویژه ویروسی, preeclapmsia (post partum)
        
        primary (deficiency of, or Abs to, a metalloprotease that cleaves vWF)
        
        idiopathic
        
        inherited (Upshaw-Schulman syndrome) (E decr)
      - درمان و پیش آگهی
        
        پلاسما فرز: آنتی بادی که در خون هست می گیریم و آنزیمی که لازم دارند می دهیم؛ هر روز پلاکت و رتیک و LDH چک (مرگ و میر 80-100% را به بهبودی 80-100% تبدیل کرد)
        
        اگر پلاسما فرز جواب نداد--> پلاکت تزریق
        
        شک به TTP مساوی است با شروع درمان!
        
        1/3 بیماران در 30 روز اول remission وعود دارند
        12-40% عود دیررس دارند
        سطح آنتی بادی ضد ADAMTS13 خیلی بالا یا خیلی پایین--> احتمال عود بیشتری
    - - شرح حال
        
        معادل TTP در بچه ها
        نارسایی کلیه غالب و اختلال CNS نادر (بر خلاف TTP)
        اکثرا به دنبال یک اسهال عفونی (با عامل E.coli o 157:H7)؛ اگرهمراه اسهال: D+ HUS ، اگر بدون اسهال: D- HUS که پروگنوز بدتری دارد mort~26%
      - درمان و پیش آگهی
        
        درمان خاصی ندارد. پلاسمافرز بی تاثیر
        پروگنوز خوب، معمولا خود به خود بعد از گذراندن سیر طبیعی خوب می شود
        در طی دوره بیماری از درمان های ساپورتیو مثل دیالیز (نارسایی کلیوی) استفاده
      - پاتو
        
        ADAMTS13 u. normal, occasionally decr
  - - - پاتوژنز
        
        توجه: ترومبوز ناشی از هپارین به دوز بستگی ندارد (م اگر مریض با unfractionated heparin دچار ترومبوز شد نمی توان برای او LMWH را جایگزین کرد؛ البته فرمهای قدیمی تجویز--> احتمال بروزHIT ده برابر بیشتر)
        
        Ab against (heparin+platelet factor 4)--> plt destruction, also
        adhesion, aggregation
        in 50% using heparin-->Ab formed; in 50% of these-->HIT; in 50% of these-->HITT
      - تشخیص
        
        تشخیص اصلی HIT: کلینیکال:
        4 Ts:
        شک به HIT بالا--> بلافاصله هپارین قطع
        
        Thrombocytopenia (not very severe)
        بر خلاف سایر داروها پلاکت به ندرت خیلی پایین (به ندرت به زیر 20،000 و معمولا تا 40،000 افت)
        
        Timing (5-14 d)
        14-5 روز اول بعداز تزریق حیاتی (معمولا در هفت روز اول افت پلاکت نداریم مگر از قبل سابقه تزریق هپارین داشته باشد به فاصله کمتراز 100 روز)
        
        Thrombosis (bleeding not that much)
        ریسک ترومبوز بالا (هم در شریان هم در ورید): خطرناک ترین مشکل ممکن؛ خونریزی قویا به ضررHIT
        
        Other causes of thrombocytopenia not evident
        
        ELIZA – anti PF4
        حساس--> منفی--> رد کننده HIT
        عدم ویژگی--> مثبت شدن --> استفاده از تست های functional
        (پلاسمای بیمار + پلاکت سالم + کمی هپارین--> اگر تجمع--> به یقین HIT)
      - درمان
        
        تشخیص فوری، قطع سریع هپارین، آنتی کوآگولان جایگزین (انواع direct thrombin inhibitor DTI م argatroban یا lepirudin یا دارویی م danaproid)
        ولی وارفارین نه! زیرا vit K مهار می کند (لازم برای فاکتور های 10و9و7و2 و pr S و pr C ضد انعقادی؛ چون نیمه عمر S و C کمتر از بقیه است اول آنها پایین می آیند--> انعقاد بیشتر می شود)
      - در HITT: یعنی مریض ترومبوز نیز دارد.
        هنگام شک حتما درخواست داپلر عروق عمقی اندام تحتانی دو طرف
    - - پاتوژنز
        
        تخریب پلاکت در خون محیطی و مهار مگاکاریوسیتها --> مغز استخوان به صورت جبرانی مگاکاریوسیتها تولید--> افزایش مگاکاریوسیتها در نمونه مغز استخوان
        
        حالت ها
        
        ثانویه به
        اوتوایمیون م لوپوس یا RA (درمان بیماری زمینه ای اهمیت دارد)
        خود داروهای RA
        عفونت ها مهپاتیت و HIV (آنتی بادی علیه پلاکت ایجاد)
        در مالتیپل میلوما هم پلاکت ها کم می شوند (با این تفاوت که در سرم الکتروفورز باند M دیده می شود)
        CLL لنفادنوپاتی ها م
        لنفوپرولیفراتیو ها م انواع لنفوم های هوچکین وغیر هوچکین، بورکیت و...
        بیماری های کلاژن واسکولار
        
        اولیه
        
        اگر ITP همراه با immune hemolytic anemia--> سندرم evans که در RA دیده می شود
        
        رابطه اثبات نشده بین H.pilori و ITP
      - شرح حال تیپیک
        
        کودکان ITP type 2
        
        بزرگسالان: خانمی با هایپرمنوراژی مراجعه
        شرح حال: گاهی خونریزی بینی و لثه دارد، تب و کاهش وزن و شرح حال مصرف دارو ندارد، سابقه بیماری خاصی در خانواده هم ندارد، ممکنه در هفته های اخیر به سرماخوردگی مبتلا شده باشد
        معاینه: لنفادنوپانی گردن و زیر بغل و... ندارد، طحال و کبد طبیعی، علایم خطر سیروز ندارد (spider angioma،..)، زردی ندارد، در ظاهر بدحال نیست (ولی اگر پلاکت خیلی پایین-->هر لحظه ممکنه خونریزی مغزی) (در این بیماری هم باید مراقب wet purpura بود)
        تست های خونی: PT، PTT نرمال، پلاکت 20،000 (پلاکت متوسط یا شدید پایین است. ممکنه حتی صفر باشد) و bleeding time مختل (bleeding time در صورت بالاتر بودن پلاکت از 50،000 مختل نمی شود)، آنمیک نیست و گلبول سفید طبیعی
      - تشخیص
        
        نمونه مغز استخوان نباید از هر بیمار ITP گرفت مگر: بالای 60 (چون احتمال myelodisplastic syndrome بالا می رود و تظاهر آن می تواند به صورت ترومبوسیتوپنی باشد) یا بیماری که علاوه بر ترومبوسیتوپنی علائم دیگری م آنمی شدید (غیر از فقر آهن (ناشی از خونریزی های طولانی) و لوکوپنی و کاهش وزن یا ارگا نومگالی و... دارد یا به درمان خط اول پاسخ ندهد
        
        --> مشاهده severe thrombocytopenia بدون هیچ علایم دیگری جز عوارض ترومبوسیتوپنی--> شک به ITP
        باید اول علل ثانویه را رد کنیم تا به تشخیص ITP اولیه برسیم (ازمایش های لوپوس و تست های هپاتیت C, B و HIV و سونوگرافی شکم و لگن برای رد لنفادنوپاتی و الکتروفورز پروتئین های سرم برای رد لنفوم ومالتیپل میلوما و..)
      - پیش آگهی و درمان
        
        بچه ها: حاد و خود محدود شونده
        بزرگسالان: مزمن و مکررا عود کننده؛ اگر تشدید شد باید تداخل درمانی کرد
        
        معمولا اگر پلاکت بالای 30،000--> هیچ اقدام درمانی لازم نیست به شرطی که در حال پایین آمدن نباشد؛ اگر زیر 10 هزار باشد (البته امروزه 5 هزار) باید بستری شود
        
        خطوط درمان
        
        دوم: اسپلنکتومی
        
        اگر باز هم پلاکت بیمار بالا نرفت یا بعد از مدتی بهبودی دوباره پایین رفت
        
        باید قبل از برداشتن طحال علیه این سه میکروارگانیسم (نوموکوک و بعد از آن H.influenza و مننگوکوک) واکسیناسیون انجام شود
        
        اول
        
        کورتون
        
        اگر خونریزی تهدید کننده ی حیات (م در مغز یا خونریزی ممتد GI که باعث استفراغ خونی و افت فشار و...)--> کورتون با دوز بالا به علاوه IVIg و بعد پلاکت تزریق
        
        rituximab: anti CD20 on B cells
    - - بیشتر در اطفال، خیلی نادر، هر نوع الگوی وراثتی ممکنه داشته باشد
      - AR disorders: congenital amegakaryocytic thrombocytopenia, thrombocytopenia with absent radii, and Bernard Soulier syndrome (primarily a functional platelet disorder due to absence of GPIb-IX-V, the vWF adhesion R)