Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Respirasjon (Observasjoner (Respirasjon (Respirasjonslyder (Grov surkling:…
Respirasjon
Observasjoner
Puls, rytme, BT, resp. frekvens, dyspne, resp. mønster, resp. bevegelser, resp, lyder, hjelpemuskler, ekspektorat, hud (tørr/klam, cyanose), pulsokysmetri, bevissthet.
Sirkulasjon
Puls: takykardi tegn på hypoksi eller hypoksemi.
Respirasjon
Respirasjonsfrekvens
Over 20/min, under 9/min kan bety alvorlig tilstand. (skal være 12-15/min)
Dyspne
Pasientens egenvurdering (bruk skala Borg CR10 skala fra 1-12
Respirasjonsmønster
Forsert ekspirasjon, Cheyne-Stokes
Respirasjonsbevegelser
Hyperventilering (panikk-angst/stort oksygenbehov) Hypoventilering. Asymnetrisk bevegelse av toraks, mage.
Overfladisk respirasjon, utslitt? behov for repiratorbehandling
Respirasjonslyder
Grov surkling: løst ekspektorat i øvre luftveier.
pipende: forsnevring av luftveiene (kols astma)
Hvesende: luftveisobstruksjon
Hjelpemuskler
Akutte respirasjonsproblemer. Resp er nå en aktiv prosess.
Ekspektorat
Kronisk lungesykdom seigt og tykt, vanskelig å hoste opp. værst om morgen.
Mengde, farge, lukt, konsistens. Endringer rapporteres og dokumenteres
kan tyde på sykdommer
Hudfarge
Cyanose (blå): lepper, neglesenger, øreflipper
Blodgass- og syre-base-undersøkelser, sp02
Bevissthet
Nedsatt bevissthet vurder hypoksi.
CO2-narkose gir nedsatt bevissthet.
Psykososiale behov
Angst og depresjon: rask puls, hyperventilering, anspenthet. Bruk vurderingsskjema,
Livskvalitet og lifsutfoldelse: kartlegge støttenettverk, påvirkning på familie og liv.
Ernæring
Vurdere underernæring og overernæring.
Aktivitet og hvile
Tilpasse resp. vurdere tretthet
Tiltak
Respirasjon
Sekretmobilisering
Bruke sug i munnhule og svelg.
Nedsatt matlyst pga dårlig smak fra sekret. mulighet til å skylle munn.
PEP, PEEP
hoste
forebygge infeksjon. gi pas noe å spytte det oppi. dekke for pas som hoster (spl. bruk munnbind)
leiendring
Dype inspirasjoner: trening. Væske kan tynne ut sekret.
Positivt luftveistrykk
Leppepusteteknikk - senker resp. frekvens.
Senke respirasjonsfrek, ungå overfladisk pust. Trykket holder alveoler åpne. Mobiliserer sekret. PEP-utstyr. Luftmotstand tilpasse hvor mye pas orker, diagnose, etc.
PEEP: positiv trykk ved inspirasjon og ekspirasjon. Lukket system
CPAP: kontinuerlig PEEP. Holder alveoler utspilt hele tiden
pas må puste rolig, unngå bruke mer krefter en nødvendig, unngå tømme seg for all luft.
Hygiene
Munnhygiene: velvære. ubehag ved tørre slimhinner (O2-behandling), grobunn for sopp. Gi tyggis og drops for å øke spyttsekresjon. Munnstell.
Infeksjonsfare: kronisk lungesykdom ekstra obs på infeksjon, unngå andre syke mennesker.
Planlegge, ikke slite ut pas. Ta pauser.
Ernæring
Sundt kosthold. Obs over og underernæring. Små og hyppige måltider. Landsforening for hjerte- og lungesyke (oppskrifter og tips)
Væsketilførsel for å holde sekret tyntflytende. (2-4L/døgn) Varm væske løsner opp
Legemidler
Inhalasjon
Inhalasjonsbehandling: riktig legemiddel, riktig aparat, riktig utførelse, pas opplæring, pas evne.
Obs infeksjon
Observere resp, puls, allmenntilstand før og etter medikament. vurdere effekt.
Oksygen
Observere etter påbegynt: Hyperkapni, hudfarge, etc.
Kontinuerlig behandling: korte perioder uten kan medføre alvorlig hypoksi
Intermitterende behandling: for pas med ikke uttalt hypoksi. Ikke anbefalt for KOLS
Fukting: kan fuktes kaldt og varmt (irritere ansiktshud)
Brillekateter: 1-6L
Maske: mer enn 5/6L
Forebyggende intervensjoner: tørre slimhinner, trykksår, infeksjon.
Forsiktighetsregler: oksygenforgiftning, absorpsjonsatelektase, hyperkapni, brannfare
Psykososiale behov
Håndtere angst, undervisning og veiledning. Formidle ro og tillit: fysisk nærhet. Hensyn til pas. pustebesvær
Aktivitet, hvile, søvn
Planlegge aktivitet og hvile, bruke pas krefter best mulig, Aktivitet for å få opp sekret, Fysisk trening
God søvn
Sengeleie
høyt ryggleie (30-60 grader), variere sideleie, fowlers leie,