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SESION 43 INFERTILIDAD Y ABORTO DE REPETICION. (ABORTO DE REPETICIÓN…
SESION 43 INFERTILIDAD Y ABORTO DE REPETICION.
INFERTILIDAD
Se define infertilidad como la ausencia de embarazo
después de 1 año de relaciones sexuales sin protección.
PRIMARIA: No ha habido embarazos previos
SECUNDARIA: Ha habido embarazos previos, aunque
no necesariamente con recién nacido vivo.
GENERALIDADES
FECUNDIDAD: Probabilidad de conseguir un recién
nacido vivo en un ciclo.
afecta al 15-19% de las parejas en edad
reproductiva de Estados Unidos
FECUNDABILIDAD: Probabilidad de conseguir un
embarazo en un ciclo menstrual.
CAUSAS
FEMENINO
MASCULINO
AMBOS DESCONOCIDO
40 – 55%/ 25-40%/ 10% /10%
FEMENINAS
CAUSA /PREVALENCIA
Disfunción ovárica 35 – 40%
Factor peritoneal o tubárico 30 – 35%
De origen desconocido 10 – 15%
Otras causas 10 – 15%
EVALUACION
CONFIRMACIÓN DE LA OVACION
TEMPERATURA CORPORAL BASAL
El aumento de la progesterona puede ocurrir dos días antes o
un día después de la ovulación
Tras la ovulación la progesterona se eleva e incrementa la
temperatura basal aproximadamente 0.22°C por un efecto
termogénico central.
Niveles de progesterona.
concentración mayor de 3.0 ng/mL en una muestra de
sangre obtenida entre los días 19 y 23 es compatible con
ovulación
una concentración mayor de 10 ng/ml indica un
adecuado soporte luteo.
Biopsia endometrial
DEMOSTRACION de la
PERMEABILIDAD TUBARICA
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Se realiza en la fase folicular
temprana, a la semana de la finalización de la regla
Se inyecta contraste radio-opaco a través del cérvix, el cual pasa a
la cavidad uterina hacia las trompas de Falopio y a la cavidad
peritoneal.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Permite valorar los factores peritoneal y tubárico
ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN
SOP
Causa más frecuente de
oligoovulación y anovulación en la
población general
Oligomenorrea/amenorrea
Hiperandrogenismo
Ovarios poliquísticos detectados por ultrasonido
tRATAMIENTO
INDUCCION DE LA OVULACION
Pérdida de peso
Citrato de clomifeno 50 mg/día
Metformina / Roziglitazona
Gonadotropinas
Hiperprolactinemia
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
Síndrome de Kallman
Mujeres deportistas
Mujeres con bajo IMC
Pueden tratarse con GnRH pulsátil
HIPOTIROIDISMO
FACTORES TUBÁTICOS Y PERITONEALES
Asociados a
antecedentes de EPI o de cirugía
pélvica previa
MASCULINAS
SEMINOGRAMA
Estudio factores masculinos
DISMINUCIÓN GLOBAL DEL
RECUENTO ESPERMÁTICO
Normalmente no desciende su calidad
Normozoospermia: Todos los parámetros son normales
Olgozoospermia: Disminución
del recuento de espermatozoides
Leve a moderada: 5 – 20 millones /ml de semen
Severa: 5 millones / ml de semen o menos.
Astenozoospermia: Disminución de la movilidad de los
espermatozoides
Teratozoosperma: Aumento de las alteraciones morfológicas de
los espermatozoides.
Oligoanstenoteratospermia: Todas las variantes alterada
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado
Aspermia (aneyaculación): No eyaculado.
Leucospermia: Aumento de los leucocitos en el eyaculado
Necrozoospermia: Todos los espermatozoides son inviables o
inmóviles
mide el volumen eyaculado y la
concentración, movilidad y morfología de los
espermatozoides.
Recoleccion de la muestra
Se pide un periodo de abstinencia de 2 a 3 días.
La muestra debe obtenerse por masturbación
y recogerse en un recipiente limpio
VALORES NORMALES
Volumen: >2ml
Concentración de espermatozoides: >20 millones / ml
Movilidad espermática: >50% progresivos o 25% rápidamente progresivos
Morfología (criterios estrictos): >15% formas normales
Causa no demostrable: 48.5%
Varicocele: 12.3%
Factores infecciosos: 6.6%
Factores inmunológicos: 3.1%
Factores congénitos: 2.1%
Factores psicosexuales: 1.7%
Tratamiento
citrato de clomifeno
actúa sobre el eje hipotálamohipófisiario
y, en los hombres aumenta los niveles de LH, FSH y
testosterona
FSH pura
incremento significativo
en las tasas de fecundación
GnRH
Prueba de Huhner
Permite analizar directamente la interacción entre el esperma y el moco
cervical
El moco cervical se examina transcurridas 2 – 8
horas después del coito.
FACTOR CERVICAL
También se puede evaluar el pH de la muestra, la celularidad del moco, recuento
leucocitario. La aglutinación y el movimiento del flagelo sin progresión sugiere
a menudo la presencia de anticuerpos antiespermatozoides.
EVALUACION
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
mUJER
Médica, quirúrgica y ginecológica completa de la mujer.
En concreto: Regularidad menstrual, dolor pélvico y resultados de
embarazos anteriores.
Varon
Alteraciones del desarrollo (falta de descenso testicular),
antecedentes de cirugía genital, infecciones (incluyendo
parotiditis y orquitis), antecedentes de traumatismo genital y
fármacos que utiliza.
Interrogatorio sobre el coito
ABORTO DE REPETICIÓN
3 abortos espontáneos antes de la 20° semana de gestación.
Afectan del 0.5 al 1 % de las mujeres embarazadas
PRIMARIOS: La mujer no ha tenido ningún embarazo que
haya llegado a témino.
SECUNDARIOS: La mujer ha tenido al menor un recién
nacido vivo
FACTORES DE RIESGO
EDAD
En mujeres menores de 20 años el riesgo de aborto es de 12%.
En mujeres mayores de 40 años es de 26%
ETIOLOGÍA
CAUSA GENÉTICA
hasta el 70% de los abortos del primer
trimestre se identifica una anomalía cromosómica
Trisomias
anomalías mas y se detectan en casi el
50% de los abortos.
Las trisomías más habituales son: 13, 16, 18, 21 y la 22
Monosomia
La 2° anomalía más frecuente es la monosomía X que
representa el 25% de las anomalías cromosómicas.
La incidencia de anomalías cromosómicas en los progenitores
con aborto recurrente es de 3%.
FACTORES ANATÓMICOS
PROBLEMAS CONGÉNITOS
Se encuentran diversas
entidades que a menudo afectan el desarrollo de los conductos
de Müller.
Estos abortos se producen generalmente durante el
segundo trimestre.
Las anomalías más frecuentes son: Útero septo, útero
bicorne, bidelfo y unicorne
27% de las
mujeres con antecedentes de abortos de repetición tienen alguna
anomalía anatómica
ADQUIRIDAS
MIOMAS
Especialmente los submucosos, estas lesiones
anatómicas pueden constituir lugares de implantación
desfavorables
SINEQUIAS UTERINAS
Se producen principalmente tras
manipulaciones quirúrgicas del útero, aunque también pueden
aparecer en casos de deficiencia de estrógenos. Son responsables
del 5% de los abortos recurrentes
EXPOSICIÓN A DIETILESTILBESTROL
producir múltiples anomalías anatómicas
como: Cavidad uterina en T, existencia de segmento uterino inferior
ensanchado, constricciones del fondo uterino, defectos de llenado y
márgenes irregulares
La tasa de recién nacidos vivos en estas mujeres es de
sólo 42%, produciéndose la mayoría de las pérdidas durante el primer
trimestre.
INCOMPETENCIA CERVICAL
Consiste en incapacidad del cuello uterino para retener un
embarazo intrauterino hasta el término del mismo
FACTORES ENDÓCRINOS
INSUFICIENCIA LÚTEA
Una deficiencia de progesterona en el cuerpo lúteo provoca en
el tejido endometrial un decalaje de 3 o más días detrás de la
edad que le correspondería
La pérdida suele producirse entre la 4ª y 7ª semana de gestación.
FACTORES AUTOINMUNES
15% de estas mujeres tienen factores autoinmunes
15% de estas mujeres tienen factores autoinmunes
Los cuales producen trombosis e infartos placentarios dando
lugar a aborto espontáneo. La mayoría durante el 2° trimestre.
SAF
trombosis e infartos placentarios dando
lugar a aborto espontáneo. La mayoría durante el 2° trimestre.
FACTORES INFECCIOSOS
infección
por Ureoplasma urealyticum, toxoplasma gondii,
listeria monocytogenes y micoplasma hominis.
OTRAS ETIOLOGIAS
IDIOPÁTICOS
Hasta un 50 – 60% de las mujeres que sufren
aborto recurrente no se identifica la causa
FACTORES AMBIENTALES
El tabaco, el alcohol, y ciertos agentes antineoplásicos son
causa demostrada de aborto espontáneo
Muchos preparados dermatológicos, especialmente los que
contienen derivados de vitamina A, causan abortos
espontáneos.
DIAGNÓSTICO
historia clínica completa e historia laboral
Examen fisico
cultivos para Chlamydia, gonorrea, mycoplasma y
ureoplasma.
biopsia sincronizada de 2 ciclos consecutivos
defecto de la fase lútea
Un
desfase histológico de 2 días o más se puede considerar
significativo.
Para descartar anomalías anatómicas puede
realizarse pruebas de imagen, incluyendo
histerosalpingografía, ecografía pélvica y TAC
TRATAMIENTO
Si la causa es genética el consejo genético es una parte
muy importante del tratamiento
Quirurgico
Los defectos de la fase lútea pueden tratarse con
progesterona – supositorios vaginales 25 mg cada 12 horas
comenzando al tercer día de la ovulación y durante 10 días
Las alteraciones como diabetes o patología tiroidea se corrigen
de acuerdo al manejo que dicte el especialista.
Montenegro Villanueva Francisco Alejandro NUA 156391
