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Sesion 38 VALORACION PREOPERATORIA (Líquidos y electrolitos (Correcciones…
Sesion 38 VALORACION PREOPERATORIA
Historia Clínica y Exploración Física
-Indagar sobre enfermedades que puedan ser agravadas
por la anestesia.
Medicamentos actualmente consumidos
Investigar sobre alergias (medicamentos, comida o
ambientales).
Procedimientos quirúrgicos previos y su evolución
Investigar bien la función gastrointestinal y urológica.
Evaluación COMPLETA de todos los aparatos y sistemas
tenga la paciente o no una enfermedad subyacente.
Laboratorios
BHC
QS y PFH de poco valor si la paciente no tiene
enfermedad subyacente.
Tiempos de coagulación excepcionalmente alterados en
pacientes menores de 50 años.
La placa de tórax y el ECG poco útiles en detectar enf.
Cardio pulmonares asintomáticas
Consentimiento Informado
Hablar previamente sobre lo
que consiste el procedimiento,
el progreso esperado y los
RIESGOS.
Líquidos y electrolitos
50-55% de agua corporal en las mujeres menores de 50
años.
Atención especial para las pacientes ancianas debido a los
cambios fisiológicos por la edad:
2 L de sol. Glucosada al 5% / sol. Salina 0.45 % con 20
meq de KCl, seguida de 1 L Sol. Glucosada al 5% con 20
meq podrán bastar.
Especiales
Fiebre: Sol. Glucosada al 5%
Hemorragia: expansores de volumen, Ringer lactato.
Pérdidas GI: Sol. Fisiológica.
Obstrucción intestinal: Ringer Lactato
Correcciones de desequilibrios
Evaluación inicial: parametros clínicos, hemodinámicos y
urinarios.
Laboratorio: Hto, BUN, glucosa, urea, creatinina,
electrolitos urinarios.
Osm: 2 x Na + glucosa/18 + BUN/2.8
Hiponatremia
Expansión del volumen plasmático
Síntomas a partir de <120 mEq/L (náuseas, vómitos, letargia,
convulsiones)
Hiponatremia por exceso de fluidos extracelulares: causas renales o
cardiacas.
Hipernatremia
No muy común, pero peligrosa para la vida. (>160 mEq/L)
Déficit de fluidos extracelulares
Estado hiperosmolar: déficit de volumen celular y en SNC.
Pérdidas extrarrenales de agua (quemados, traqueostomías, fiebre),
iatrogénica, diabetes insípida.
Correción con Sol. Glucosada al 5%, lentamente
Hipokalemia
En pacientes con pérdidas gastrointestinales importantes y pérdidas
urinarias por trastornos renales
Síntomas neuromusculares (debilidad, parálisis flácida), síntomas
cardiovasculares (hipotensión, bradicardia, arritmias) a partir de <3 mEq de
potasio.
Reemplazo con 10 mEq de Potasio / hora.
Hiperkalemia
Relacionada con deterioro renal, pero también puede encontrarse en
pacientes con hemólisis, hemorragias grandes, sangrado de tubo digestivo
y que usen diuréticos ahorradores de potasio.
Niveles >7 mEq: bradicardia, fibrilación ventricular, falla cardiaca
Gluconato de Calcio (10 ml de una sol. Al 10%), Insulina + HCO3, resinas
(Kayexelate), Hemodiálisis.
Manejo Post Operatorio de Fluidos
Estrés quirúrgico: ADH, aldosterona retención de
líquidos y sodio en el PO
Por cada gramo de grasa que se cataboliza se libera 1 ml
de agua libre. (cirugías gastrointestinales)
Íleo: puede almacenarse hasta 3 L por día en el lumen
intestinal, en la pared intestinal o en cavidad peritoneal.
El potasio se ve afectado por su excreción renal excesiva,
raramente se requiere reposición después del primer día
del PO.
Post operatorio inmediato: vigilar peso, gasto urinario,
hematocrito, electrolitos.
Después de unos días los líquidos del tercer espacio
comenzarán a reabsorberse y los niveles de aldosterona y
ADH se normalizarán.
sobrecarga de líquidos
Exceso de líquidos con hipotonicidad: Si hay un exceso de
pérdidas (sangre, GI) y reemplazados con sol. Hipotónica.
Puede haber una ganancia de peso de hasta 300g/día
Trastornos Ácido- Base
Alcalosis
Problema PO más frecuente
Usualmente sin significancia clínica y resuelve
espontáneamente.
Causas: hiperventilación, hiperaldosteronismo post
traumático, succión nasogástrica, transfusiones sanguíneas,
diuréticos.
Acetazolamida (250-500 mg VO o IV) para inducir la diuresis
de bicarbonato.
Acidosis
Puede disminuirse la
contractilidad miocárdica, propensión a la vasodilatación
periférica, y refractariedad del miocardio fibrilante a
desfibrilación.
Acidosis metabólica sin un AG alterado puede ser por
desequilibrio de los iones de Cloro y Bicarbonato.
No reemplazar HCO3 si el pH no es menor de 7.2 o si hay
alteraciones cardiacas por la acidosis.
Profilaxis Antimicroiana
Necesaria por la posible contaminación al romper o
separar el tracto gastrointestinal y reproductor
La infecciones que surgen después de una cirugía
ginecológica son de etiología POLIMICROBIANA.
(parametritis, celulitis, abceso pélvico)
Una dosis es suficiente (pre-anestesia, durante o postanestesia)
3 h después de la
inoculación bacteriana y la administración de ATB puede
resultar inefectiva.
Cuando el procedimiento dura más que una o 2 t ½ del
ATB se recomienda una 2ª dosis.
Cefalosporinas y b-lactamicos.
Fascitis Necrotizante
Trastorno infeccioso poco común rápidamente
progresivo.
Infección polimicrobiana de la dermis y tejidos
subyacentes.
Enzimas bacterianas (hialuronidasa) que se liberan en el
espacio subcutáneo destruyen la fascia y el tejido adiposo
induciendo necrosis licuefactiva.
CID y Trombosis -> isquemia -> Necrosis.
Tratamiento
Identificación temprana
Iniciar medidas de resucitación: corrección de
desequilibrio hidroelectrolítico, corregir alteraciones A-B
y hematológicas.
Debridamiento quirúrgico que posiblemente tenga que
repetirse.
Antibióticos de amplio espectro.
Cámara hiperbárica
Transplantes de piel y rotación de colgajos
Tromboembolimo
50% de las muertes post quirúrgicas son directamente
atribuibles al tromboembolismo pulmonar
Factores de riesgo: cirugía mayor, edad avanzada, raza no
blanca, cáncer, estados hipercoagulables, historia de enf.
Venosa; tiempo prolongado de anestesia
Profilácticos
Dosis bajas de heparina: administración subcutánea, 2
hora antes de la cirugía y 8 a 12 horas PO.
Heparina de bajo peso molecular: tienen menos actividad
contra el f. Xa y anti trombina y menos riesgo de
sangrado. Unidosis.
Métodos mecánicos: vendaje de miembros inferiores,
medias elásticas, compresión neumática.
Diagnóstico
US doppler modo B
Venografía
Venografía por RM
Tratamiento
Trombosis venosa profunda
Heparina no fraccionada: bolo inicial del 80 u. p/kg, seguido
de infusión continua de 18 u/kg/hora. Tiempo de infusión
de hasta 5 días.
Warfarina VO en el primer día de infusión de la heparina.
Medir el INR hasta alcanzar 2.0-3.
Medir el TTPa cada 6 horas
Tromboembolia pulmonar
Terapia anticoagulante igual a
la de TVP.
Soporte respiratorio (oxígeno,
broncodilatadores), UCI.
Embolectomía pulmonar.
Cateterización de la arteria
pulmonar junto agentes
trombolíticos.
Complicaciones Cardiacas
Enfermedad coronaria
El riesgo aumenta cuando los pacientes son sometidos a
cirugía abdominal.
El riesgo de IAM en la población adulta sin enf. Coronaria
es de 0.1 a 0.7%, 2.8 a 7% en los pacientes con enf.
Coronaria.
Riesgo quirúrgico
Alto: Procedimientos vasculares, y cirugía mayor
emergente, procedimientos prolongados asociados a
grandes pérdidas y recambios sanguíneos.
Medio: Otras cirugías intraperitoneales.
Bajo: Endoscopía, cirugía de mama y procedimientos
superficiales
Infarto Agudo Al Miocardio
Casi todos ocurren dentro de los 3 días del PO
Disminución de la oxigenación del miocardio:
Aumento de los requerimientos de oxígeno:
Hacer mediciones de CPK MB y Troponina T
Monitoreo con ECG en las primeras 24 h.
B-boqueadores en el PO y peri operatorio si tiene factores
de riesgo como: edad >65 a, fumador, hipertensa,
colesterol >240 mg/dl, DM.
Nitroglicerina.
Montenegro Villanueva Francisco Alejandro NUA 156391
